詹昱新，喻姣花，萬雅莉，陳懌，汪穎越，李梅，彭思敬，黃海燕，李素云

隨著危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，危重癥管理目標(biāo)開始注重患者轉(zhuǎn)出ICU后重癥專業(yè)工作的安全性和連續(xù)性。ICU過渡期護(hù)理是指由ICU護(hù)士和(或)其他醫(yī)務(wù)工作者為ICU轉(zhuǎn)出患者提供的中斷最小化、最佳連續(xù)性的重癥護(hù)理服務(wù)，避免ICU轉(zhuǎn)出后重癥護(hù)理突然中斷，保障患者安全和提升護(hù)理質(zhì)量[1-2]。一旦重癥護(hù)理內(nèi)容的連續(xù)性和有效性遭到破壞，易導(dǎo)致患者ICU過渡期間并發(fā)癥、非計(jì)劃性ICU重返、護(hù)理不良事件甚至院內(nèi)病死率增加，并加重患者及家屬的遷移焦慮[3-7]。國外ICU過渡期護(hù)理有效降低了患者ICU重返率，緩解患者及家屬遷移應(yīng)激及照顧負(fù)擔(dān)，并促進(jìn)ICU與病房間的協(xié)作與溝通，保證無縫隙工作移交[2]。目前，國內(nèi)ICU過渡期護(hù)理臨床實(shí)踐與應(yīng)用研究起步較晚，缺乏過渡期護(hù)理管理的相關(guān)證據(jù)。因此，本研究總結(jié)ICU過渡期護(hù)理最佳證據(jù)，旨在為開展ICU過渡期護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署(AHRQ)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、美國國立指南庫(NGC)、加拿大指南庫(CMA Infobase)、英國指南庫(Guidelines)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、JBI衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、英國國家健康科學(xué)研究所(NIHR)、英國國家醫(yī)療服務(wù)中心(NHS)以及美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)、英國重癥醫(yī)學(xué)會(ICS)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(CCCS)、英國危重癥護(hù)理協(xié)會(BACCN)、澳大利亞和新西蘭重癥醫(yī)學(xué)院(CICM)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)院(FICM)、澳大利亞重癥護(hù)理學(xué)院(ACCCN)、蘇格蘭重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(SICS)、英國國家重癥監(jiān)護(hù)外展團(tuán)隊(duì)論壇(NOrF)、CINAHL、PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫，并手動檢索部分相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞：transitional care，patient discharge，patient handoff，patient handover，patient transfer，hospital rapid response team，outreach services，liaison nurse，health communication，intersectoral collaboration，multidisciplinary team，shared decision making，patient education，ca-regivers，carers，intensive care units，critical care;中文檢索詞：過渡期護(hù)理，延續(xù)護(hù)理，外展服務(wù)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士，患者轉(zhuǎn)出，患者轉(zhuǎn)運(yùn)，患者交接，患者隨訪，健康教育，共享決策，ICU，重癥監(jiān)護(hù)。檢索時限為建庫至2021年9月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為有ICU過渡期護(hù)理需求的成年患者；涉及ICU過渡期轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、隨訪、康復(fù)、教育、多學(xué)科協(xié)作、共享決策等研究；結(jié)局指標(biāo)包括非計(jì)劃性ICU重返率、不良事件發(fā)生率、遷移應(yīng)激水平、患者及照顧者對ICU過渡期護(hù)理的體驗(yàn)和經(jīng)歷等；證據(jù)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳臨床實(shí)踐信息冊、指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識及政策文件等；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、研究方案、報(bào)告書及摘要；重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；無法獲得全文的研究；低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 對納入指南采取臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[8]。專家共識、意見、政策文件及標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識質(zhì)量評價(jià)工具(2016版)[9-10]。臨床決策、證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)追溯證據(jù)條目所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具[11]。由4名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者共同完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如有爭議，由循證護(hù)理專家介入達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

1.3證據(jù)分級及推薦標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014版)，對納入的證據(jù)進(jìn)行分級和推薦[12]。根據(jù)納入研究設(shè)計(jì)類別將證據(jù)等級劃分為Level 1～5級，Level 1級最高，Level 5級最低。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 248篇，通過NoteExpress剔除重復(fù)收錄的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)362篇，閱讀文題與摘要排除246篇，初篩得到文獻(xiàn)116篇，閱讀全文并評鑒質(zhì)量后最終保留24篇[1-7，13-29]，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究6篇[14-16，20-22]指南在范圍和目的、參與人員、清晰性、獨(dú)立性領(lǐng)域評分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均在75%以上，為A級推薦；2篇[17，19]在參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性領(lǐng)域的評分百分比在30%～60%，1篇[18]在嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域評分百分比低于30%，但整體質(zhì)量尚可，為B級推薦。

2.2.2系統(tǒng)評價(jià)和臨床決策 本研究4篇系統(tǒng)評價(jià)[5-6，24-25]的所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，2篇[4，26]條目9評價(jià)結(jié)果為“否”，其他均為“是”，2篇[1-2]條目5、條目8評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他均為“是”，1篇[7]的條目6、條目10評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他均為“是”。本研究納入1篇臨床決策[13]，證據(jù)條目來源于1篇系統(tǒng)評價(jià)[5]。

2.2.3專家共識 本研究2篇專家共識[28-29]所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，1篇[28]條目5評價(jià)結(jié)果為“否”，其他均為“是”。

2.2.4證據(jù)總結(jié) 本研究2篇證據(jù)總結(jié)[3，23]證據(jù)對應(yīng)的研究類型為4篇系統(tǒng)評價(jià)[30-33]。Son等[32]所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，Wagner等[31]的條目4、條目9評價(jià)結(jié)果為“否”，其他均為“是”，Tang等[30]的條目5、條目6評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目9評價(jià)結(jié)果為“否”，其他均為“是”，Abed等[33]的條目9評價(jià)結(jié)果為“否”，其他均為“是”。

2.3證據(jù)匯總及描述 依據(jù)JBI證據(jù)FAME評價(jià)表對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評價(jià)。本研究最終從ICU過渡期護(hù)理相關(guān)研究中提取132條證據(jù)共7個類別34條最佳證據(jù)，見表2。

表2 住院患者ICU過渡期護(hù)理證據(jù)匯總

3 討論

3.1本研究最佳證據(jù)的整合過程嚴(yán)謹(jǐn) 本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外住院患者ICU過渡期護(hù)理的相關(guān)證據(jù)，覆蓋44個數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)及相關(guān)學(xué)會網(wǎng)站，最終納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。課題組以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)總結(jié)方法學(xué)為指導(dǎo)框架，通過結(jié)構(gòu)化問題確定、文獻(xiàn)檢索與篩選、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)匯總與分級等過程形成實(shí)踐建議，證據(jù)總結(jié)全過程嚴(yán)格遵守循證方法學(xué)的原則，為證據(jù)總結(jié)的可靠性提供了保障。

3.2本研究綜合的證據(jù)具有實(shí)用性和指導(dǎo)性

3.2.1ICU過渡期護(hù)理實(shí)施的必要性 ICU過渡期患者安全管理是從患者入ICU后即需啟動的一項(xiàng)系統(tǒng)性工作。本研究提示國外ICU過渡期護(hù)理管理應(yīng)用廣泛，組織架構(gòu)體系完善，以患者過渡期安全護(hù)理需求為導(dǎo)向，組建和實(shí)施包括ICU護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師、疼痛科、營養(yǎng)師、語言治療師及心理治療師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定制度、流程和政策指導(dǎo)為開展過渡期護(hù)理提供保障系統(tǒng)[2，14-15，18，28]。因此，制定以患者為中心的ICU過渡期護(hù)理框架和組織體系，對指導(dǎo)整個ICU過渡期護(hù)理流程的實(shí)施至關(guān)重要。目前我國ICU過渡期護(hù)理臨床實(shí)踐與應(yīng)用研究起步較晚，尚未形成系統(tǒng)的組織管理體系，主要以ICU護(hù)士長或ICU?？谱o(hù)士為實(shí)施者，較少涉及多學(xué)科、多部門的溝通與協(xié)作[34-35]。建議國內(nèi)醫(yī)院基于醫(yī)院文化和臨床實(shí)境，在醫(yī)療條件允許時采取多學(xué)科合作模式，并優(yōu)化過渡期護(hù)理小組成員結(jié)構(gòu)和職責(zé)分工，完善過渡期各項(xiàng)工作流程，以保障患者過渡期安全和護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2ICU過渡期護(hù)理的臨床實(shí)施路徑 ICU過渡期各種不確定性和未知因素決定了醫(yī)護(hù)人員、跨專業(yè)之間溝通和協(xié)作的必要性。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局強(qiáng)調(diào)患者及家屬在醫(yī)療環(huán)境中作為安全關(guān)鍵決定因素的重要作用，并倡導(dǎo)應(yīng)將其納入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一員，為他們提供一個闡述安全問題的機(jī)會，進(jìn)而避免使個體處于危險(xiǎn)之中[36]。本研究提示國外ICU過渡期護(hù)理的實(shí)施路徑包括醫(yī)護(hù)患及照顧者對患者ICU轉(zhuǎn)出決策的共同參與，協(xié)調(diào)ICU和病房之間的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接，開發(fā)和實(shí)施結(jié)構(gòu)化移交工具，開展聯(lián)絡(luò)護(hù)士主導(dǎo)的過渡期隨訪工作，實(shí)施多學(xué)科康復(fù)管理工作，以及保障各類信息傳遞的對等性和一致性[1-7，13-29]。目前國內(nèi)關(guān)于ICU過渡期護(hù)理尚缺乏系統(tǒng)性的臨床研究，建議國內(nèi)可嘗試設(shè)置ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位，通過跨專業(yè)的醫(yī)護(hù)患溝通與協(xié)作模式，實(shí)施和鼓勵多方參與ICU過渡期護(hù)理，以進(jìn)一步明確臨床應(yīng)用效果。

3.2.3基于臨床情境推動ICU過渡期護(hù)理最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化 住院患者從ICU轉(zhuǎn)出過渡到病房是一個復(fù)雜的過程，在此過渡期影響患者臨床結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量的重要因素涉及患者及其家庭、醫(yī)療保健提供者和組織系統(tǒng)等相關(guān)等因素[14-18，24，28]。本研究提示通過制訂并應(yīng)用過渡期護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保患者在準(zhǔn)確合適的時機(jī)接受ICU轉(zhuǎn)出，并促進(jìn)患者于ICU內(nèi)獲得的最佳治療效果和重癥護(hù)理安全性在過渡期間的有效延續(xù)。然而，受我國國情、醫(yī)療體制、醫(yī)院文化及ICU運(yùn)行模式等因素影響，目前尚無法通過單一方案解決ICU過渡期護(hù)理的實(shí)施。因此，仍然需要基于醫(yī)院和ICU及病房的臨床實(shí)境及患者需求，通過制訂和評估多層面循證實(shí)踐，重新設(shè)計(jì)ICU過渡期護(hù)理組織結(jié)構(gòu)和工作流程，采取一系列相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施，以適當(dāng)滿足本地臨床情境和各方需求。

4 小結(jié)

本研究采用循證護(hù)理方法學(xué)總結(jié)了住院患者ICU過渡期護(hù)理的最佳證據(jù)，涵蓋過渡期組織支持系統(tǒng)、團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作、ICU轉(zhuǎn)出評估與決策、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接、隨訪與康復(fù)、護(hù)患溝通與教育信息支持、護(hù)理質(zhì)控7個類別，為醫(yī)院管理者構(gòu)建和實(shí)施ICU過渡期護(hù)理實(shí)踐方案和流程提供了循證依據(jù)。下一步的研究方向?qū)⒔Y(jié)合國內(nèi)臨床情境，以循證轉(zhuǎn)化研究方法學(xué)為指導(dǎo)開展最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化實(shí)踐，促進(jìn)ICU過渡期患者安全和持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。