杜曉亮，余星，厲春林，陳紅，黃麗紅，蔡純

術(shù)中獲得性壓力性損傷(Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI)是指發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)，與體位有關(guān)的組織損傷[1-2]。神經(jīng)外科手術(shù)患者因手術(shù)體位限制、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全身麻醉、潮濕和低溫，以及術(shù)中氣鉆、電鉆的震動(dòng)操作等因素成為IAPI發(fā)生的高危人群[3-4]，臨床發(fā)生率可達(dá)9.8%～21.0%[5-6]。IAPI一旦發(fā)生，可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的診療費(fèi)用及護(hù)理工作量，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程[7]。護(hù)理專案是指針對(duì)特定的問題或困難，應(yīng)用科學(xué)的方法，有系統(tǒng)地加以分析控制，以達(dá)成特定目標(biāo)的活動(dòng)[8]。護(hù)理專案改善作為提升護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段，越來越得到廣泛重視和運(yùn)用。2020年1～12月我院神經(jīng)外科開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案以降低神經(jīng)外科IAPI的發(fā)生率，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經(jīng)外科共有7個(gè)病區(qū)，開放床位300張，年手術(shù)5 000余臺(tái)次。本研究以擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全麻手術(shù)；②年齡≥18歲；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有壓力性損傷發(fā)生；②術(shù)前存在皮膚外傷或并存各種皮膚疾病，影響術(shù)后觀察。選取2019年10～12月的1 378例作為對(duì)照組，2020年10～12月的1 551例作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防IAPI，即手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視評(píng)估患者，術(shù)中給予預(yù)防IAPI措施，術(shù)后與病區(qū)護(hù)士交接班等。觀察組開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案，具體如下。

1.2.1.1成立護(hù)理專案小組 在分管質(zhì)量與安全的護(hù)理部副主任的指導(dǎo)下，組建由神經(jīng)外科病區(qū)、手術(shù)室、麻醉科組成的IAPI多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案改善小組，建立微信工作群，便于溝通交流。護(hù)理部分管副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)作組各?？崎g工作協(xié)調(diào)與項(xiàng)目進(jìn)度，定期組織召開溝通協(xié)調(diào)會(huì)；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3名及神經(jīng)外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)5名擔(dān)任小組核心成員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施流程和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)；病區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士及手術(shù)室壓力性損傷管理專員各1人，負(fù)責(zé)IAPI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，督導(dǎo)手術(shù)患者評(píng)估及防護(hù)措施落實(shí)，IAPI患者的術(shù)后回訪及換藥指導(dǎo)；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員7名負(fù)責(zé)IAPI患者的追蹤治療以及數(shù)據(jù)收集。護(hù)理專案改善小組定期對(duì)發(fā)生的IAPI進(jìn)行總結(jié)、分析、討論，圍繞患者圍術(shù)期各環(huán)節(jié)不斷修訂和完善整改措施。

1.2.1.2制訂預(yù)防IAPI安全指引 通過小組討論和回顧性分析神經(jīng)外科2017～2019年護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)中上報(bào)的擇期手術(shù)患者IAPI的發(fā)生情況，確立神經(jīng)外科IAPI的高發(fā)人群、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間等高風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)過小組討論制訂神經(jīng)外科IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。同時(shí)，為確保本項(xiàng)目的有效開展，小組成員積極發(fā)揮學(xué)科交叉和互動(dòng)作用，運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析，圍繞患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)制訂《神經(jīng)外科預(yù)防IAPI安全指引》，包括預(yù)防IAPI集束化護(hù)理策略及實(shí)施細(xì)則、常見術(shù)中體位擺放圖譜、預(yù)防IAPI術(shù)前健康教育手冊(cè)、發(fā)生IAPI緊急處理預(yù)案與流程、IAPI護(hù)理措施追蹤表、預(yù)防IAPI質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)等，確保臨床護(hù)理人員在實(shí)踐工作中有章可循。

1.2.1.3開展全員專項(xiàng)培訓(xùn)與考核 鑒于病區(qū)護(hù)理人員相關(guān)理論知識(shí)相對(duì)薄弱，相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不夠，對(duì)圍術(shù)期IAPI重視程度不足，護(hù)理專案小組每月組織專項(xiàng)培訓(xùn)2次(上下半月各1次)，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化的IAPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括IAPI防治的研究進(jìn)展，神經(jīng)外科各類手術(shù)體位的正確安置方法、IAPI評(píng)估流程，預(yù)防IAPI發(fā)生的集束化護(hù)理措施以及IAPI發(fā)生后的正確上報(bào)、應(yīng)急處置及治療等相關(guān)內(nèi)容。采用線上與線下相結(jié)合的方式，通過課堂授課、工作坊、文獻(xiàn)閱讀分享、晨間小講課、小組會(huì)議討論及問卷星考核模式等培訓(xùn)方式，提高護(hù)理人員對(duì)IAPI的認(rèn)知和重視程度；各病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員定期進(jìn)行抽查反饋，了解護(hù)士對(duì)IAPI防治的掌握及執(zhí)行程度等。

1.2.1.4標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的實(shí)施 ①術(shù)前評(píng)估管理。責(zé)任護(hù)士術(shù)前使用神經(jīng)外科IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)因素，確立高危風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于IAPI高風(fēng)險(xiǎn)人群，責(zé)任護(hù)士通過發(fā)放預(yù)防IAPI術(shù)前健康教育手冊(cè)，針對(duì)性向患者說明IAPI的危險(xiǎn)因素，告知術(shù)中將采取的預(yù)防措施等，減輕患者的焦慮抑郁情緒，取得患者理解與配合，指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練；根據(jù)術(shù)中重點(diǎn)受壓部位準(zhǔn)備防壓用具，如軟聚硅酮泡沫敷料等，使用防壓用具專用袋，標(biāo)注清楚數(shù)量，準(zhǔn)確錄入PDA系統(tǒng)，納入常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容并重點(diǎn)交接；皮膚異常時(shí)明確告知手術(shù)室護(hù)士異常部位及面積等，與手術(shù)室做好交接。②術(shù)中預(yù)防護(hù)理。手術(shù)室?？谱o(hù)士與病區(qū)責(zé)任護(hù)士充分溝通，了解患者基本情況和皮膚狀況，評(píng)估確認(rèn)是否為高風(fēng)險(xiǎn)IAPI患者。使用PDA系統(tǒng)在轉(zhuǎn)運(yùn)交接項(xiàng)中詳細(xì)記錄患者皮膚情況，IAPI高風(fēng)險(xiǎn)患者除了基礎(chǔ)預(yù)防外，選擇正確的防壓用具，結(jié)合手術(shù)患者體位，選取病區(qū)帶入的IAPI防護(hù)用物(如減壓貼)粘貼于患者術(shù)中皮膚受壓部位。手術(shù)專科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，雙人確保體位擺放正確和防壓措施落實(shí)到位，做好術(shù)中低體溫的防護(hù)。③術(shù)后交接評(píng)價(jià)。術(shù)后認(rèn)真檢查患者軟組織和全身皮膚情況，根據(jù)患者術(shù)中體位及手術(shù)時(shí)間，重點(diǎn)對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行評(píng)估觀察。對(duì)于發(fā)生IAPI患者，首先由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行預(yù)處理，如皮膚壓紅(1期)，局部涂抹壓瘡葆、賽膚潤(rùn)等藥物，緩解局部皮膚狀況；同時(shí)與病區(qū)重點(diǎn)交接患者術(shù)中皮膚受壓情況，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)后續(xù)處理。病區(qū)護(hù)士規(guī)范拍照留取資料(注明日期、患者姓名、住院號(hào))，在護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)及時(shí)上報(bào)，根據(jù)患者IAPI情況及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施，同時(shí)建立IAPI個(gè)案登記表，全程追蹤記錄IAPI轉(zhuǎn)歸情況；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或電話追蹤，并填寫追蹤結(jié)果；小組成員全程追蹤直至痊愈，轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)在護(hù)理管理系統(tǒng)平臺(tái)反饋。

1.2.1.5質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制 責(zé)任護(hù)士每日在護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤反饋IAPI患者的皮膚轉(zhuǎn)歸情況；傷口專科護(hù)士負(fù)責(zé)疑難皮膚傷口的現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診及個(gè)體化換藥指導(dǎo)；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員全程一對(duì)一進(jìn)行個(gè)案追蹤，并做好個(gè)案登記，全程追蹤記錄傷口轉(zhuǎn)歸情況直至痊愈；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)使用管理小組制訂的IAPI管理質(zhì)量追蹤表定期抽查患者轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)效果，評(píng)估和追蹤防護(hù)措施落實(shí)情況；護(hù)理專案小組定期組織召開小組溝通協(xié)調(diào)會(huì)，分析和總結(jié)當(dāng)月IAPI防治效果，對(duì)發(fā)生IAPI患者進(jìn)行根本原因分析，梳理管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，針對(duì)性進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)合不定期開展專項(xiàng)督查，督促干預(yù)措施的有效落實(shí)，確保IAPI護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①IAPI發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組IAPI情況，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的傷口造口?？谱o(hù)士根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)推薦的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，于術(shù)后4 h內(nèi)共同評(píng)定，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核確認(rèn)。②觀察組預(yù)防IAPI關(guān)鍵指標(biāo)的落實(shí)情況。包括術(shù)前責(zé)任護(hù)士對(duì)IAPI高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)率、術(shù)前責(zé)任護(hù)士對(duì)IAPI高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、IAPI防護(hù)用具準(zhǔn)備落實(shí)率(術(shù)前宣教、敷料等準(zhǔn)備)、術(shù)前規(guī)范交接班落實(shí)率(防壓物品專用袋，交接簽字)、術(shù)后規(guī)范交接班落實(shí)率、IAPI防護(hù)措施規(guī)范執(zhí)行率。責(zé)任護(hù)士術(shù)前使用神經(jīng)外科IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，IAPI高風(fēng)險(xiǎn)人群當(dāng)班落實(shí)預(yù)防措施并完成神經(jīng)外科IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢單填寫，納入重點(diǎn)交接，班班進(jìn)行核查，術(shù)后責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室認(rèn)真交接，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)中皮膚受壓情況，發(fā)生IAPI患者，由當(dāng)班護(hù)士報(bào)告護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)，4 h內(nèi)填寫IAPI報(bào)告表上報(bào)并采取正確的護(hù)理措施，以上指標(biāo)由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及IAPI管理員根據(jù)自制的神經(jīng)外科IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢單收集并統(tǒng)計(jì)，一項(xiàng)不符合即為未落實(shí)，視為不達(dá)標(biāo)。③IAPI治愈率。采用護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)平臺(tái)填報(bào)的追蹤反饋結(jié)果，包括未愈、好轉(zhuǎn)、治愈3個(gè)選項(xiàng)，按照轉(zhuǎn)科或出院時(shí)反饋結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組IAPI發(fā)生情況及治愈率比較 見表2。

表2 兩組IAPI發(fā)生情況及治愈率比較 例(%)

2.2觀察組預(yù)防IAPI關(guān)鍵指標(biāo)落實(shí)率 術(shù)前對(duì)IAPI高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)1 425例(91.88%)，術(shù)前對(duì)IAPI高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確1 346例(94.46%)，防護(hù)用具規(guī)范準(zhǔn)備1 258例(88.28%)，術(shù)前規(guī)范交接班1 258例(88.28%)，術(shù)后規(guī)范交接班875例(61.40%)，IAPI防護(hù)措施規(guī)范執(zhí)行1 440例(92.84%)。

3 討論

3.1多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案改善可降低IAPI發(fā)生率 IAPI是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作質(zhì)量的核心指標(biāo)，有效降低IAPI發(fā)生率和發(fā)生程度是臨床醫(yī)護(hù)人員努力追求的目標(biāo)，其預(yù)防一直是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。IAPI是由多因素造成的組織損傷，單一預(yù)防措施干預(yù)效果有限。傳統(tǒng)的IAPI管理往往被認(rèn)為是手術(shù)室護(hù)理人員的工作，病區(qū)、手術(shù)室之間相互獨(dú)立，病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)其重視不夠，且很少參與進(jìn)來，導(dǎo)致IAPI預(yù)防主要集中在手術(shù)室這一環(huán)節(jié)，且整個(gè)過程缺乏安全有效的監(jiān)管。病區(qū)護(hù)理人員作為圍術(shù)期患者直接護(hù)理者，對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防具有重要意義[10]。IAPI的預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)由病區(qū)、手術(shù)室協(xié)同合作、連續(xù)管理，手術(shù)室護(hù)理人員需要加強(qiáng)與病區(qū)護(hù)理人員的溝通聯(lián)系，通過科室間協(xié)作來預(yù)防IAPI的發(fā)生[11-12]。護(hù)理專案改善的核心在于組織一個(gè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)分析，找出根本原因，抓住問題的關(guān)鍵，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的作用，有針對(duì)性地?cái)M定對(duì)策，解決問題，實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，提升護(hù)理品質(zhì)[13]。本研究將降低IAPI發(fā)生率作為護(hù)理專案改善重點(diǎn)，通過開展多學(xué)科協(xié)作，專注于過程質(zhì)量控制，充分運(yùn)用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)防IAPI的預(yù)防評(píng)估、實(shí)時(shí)上報(bào)、規(guī)范處理、持續(xù)追蹤改善、標(biāo)準(zhǔn)化維持的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。表2顯示，觀察組IAPI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于多學(xué)科協(xié)作的IAPI護(hù)理專案改善能夠降低IAPI發(fā)生率。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案改善是對(duì)傳統(tǒng)IAPI管理方案的進(jìn)一步改進(jìn)[14-15]，本研究通過建立微信群、定期組織小組會(huì)議，整合科室現(xiàn)有IAPI管理經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮各自?？铺攸c(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，既保證自身環(huán)節(jié)干預(yù)的有效性，又保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性，不斷提升IAPI管理質(zhì)量，降低IAPI的發(fā)生，使患者獲益。

3.2多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案改善有助于IAPI護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 本研究通過成立預(yù)防IAPI護(hù)理專案小組，明確工作職責(zé)和目標(biāo)，編寫《預(yù)防IAPI規(guī)范化管理指引》，開展全員規(guī)范化培訓(xùn)，組織護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)觀摩?？剖中g(shù)體位的擺放，了解IAPI的防護(hù)重點(diǎn)與難點(diǎn)，提高了神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)IAPI預(yù)防的重視程度，為護(hù)理質(zhì)量的改善奠定了基礎(chǔ)；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員配合傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)IAPI的認(rèn)知和防范能力；通過定期溝通聯(lián)絡(luò)，每月集中進(jìn)行個(gè)案分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行過程中存在的問題，小組成員共同探討并針對(duì)性改進(jìn)，實(shí)施過程監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)反饋，不斷細(xì)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。從術(shù)前就開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出IAPI高危人群，及時(shí)采取干預(yù)措施，將IAPI預(yù)防管理環(huán)節(jié)從術(shù)中轉(zhuǎn)移至術(shù)前，由重點(diǎn)關(guān)注IAPI發(fā)生率逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂?，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群，關(guān)注過程管理。對(duì)已發(fā)生的IAPI從評(píng)估到處理措施、觀察記錄等方面進(jìn)行根因分析，查找不足環(huán)節(jié)，有目的地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，并通過現(xiàn)場(chǎng)追蹤以確認(rèn)整改效果。本研究結(jié)果顯示，通過多學(xué)科協(xié)作護(hù)理專案改善實(shí)施后，觀察組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)落實(shí)率(除術(shù)后規(guī)范交接班落實(shí)率外)較好，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理專案改善能提升IAPI的管理質(zhì)量，促進(jìn)圍術(shù)期IAPI預(yù)防措施的落實(shí)，提升IAPI管理效能。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者IAPI臨床治愈率方面無(wú)顯著差異，究其原因可能是：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生IAPI的患者，臨床護(hù)士普遍較為重視，能夠積極落實(shí)各項(xiàng)治療措施，同時(shí)IAPI多為1～2期，局部受壓解除后，對(duì)癥處理易于恢復(fù)。

4 小結(jié)

基于多學(xué)科協(xié)作的IAPI護(hù)理專案改善，能夠顯著提升圍術(shù)期IAPI管理效能，保障預(yù)防措施的有效落實(shí)，從而降低IAPI發(fā)生率。但本研究缺少麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、手術(shù)時(shí)間等因素對(duì)IAPI發(fā)生的影響研究，需進(jìn)一步探索和深入研究；同時(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)多協(xié)作部門的監(jiān)督機(jī)制，完善各部門在專案改善中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化。