楊霞，李國宏，崔穎，胡宏海，陳緯緯

圍手術(shù)期低體溫在手術(shù)患者中發(fā)生率高，可導致傷口感染風險增加、凝血/纖溶功能障礙、麻醉藥物效能和代謝改變、術(shù)后蘇醒推遲、心血管不良事件增加等[1-2]諸多不良影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是骨科目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)面軟骨壞死等疾病最常用且療效確切的手術(shù)治療方法，能夠有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[3]。但其手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中沖洗、大量輸液等，低體溫發(fā)生風險高[4]。目前，關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫預防措施，缺乏系統(tǒng)性和可再操作性。因此，本研究根據(jù)手術(shù)室工作節(jié)奏快的特點，采取循證與專家審核相結(jié)合的方法構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預防低體溫管理清單，應用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫的預防管理，獲得良好的低體溫預防效果，受到患者與護士的好評。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(2020ZDKYSB222)。選取2020年12月至2021年12月于我院初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標準：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②全身麻醉下初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；④年齡18～80歲，可有效溝通；⑤對本研究知情，同意參加。排除標準：①既往有嚴重器官功能障礙、精神病史；②既往有低體溫病史或近期有發(fā)熱或感染病史。剔除標準：①中途退出研究；②術(shù)后因病情危重轉(zhuǎn)入ICU。按上述標準共納入281例，按時間段分組：將2020年12月至2021年5月的137例分為對照組，以2021年6～12月的144例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組患者實施常規(guī)保溫措施：常規(guī)蓋被保溫，調(diào)節(jié)室溫21～25℃，麻醉誘導后根據(jù)手術(shù)時間及患者情況給予充氣式保溫毯保溫，術(shù)中輸液、輸血、沖洗液加溫等。觀察組患者采取清單式管理，具體措施如下。

1.2.1成立手術(shù)室預防低體溫管理小組 小組成員共6人，其中手術(shù)室護士長1人，擔任小組長，負責本研究的總體設計、組織培訓及項目實施管理等協(xié)調(diào)調(diào)度工作；外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生各1人，指導研究設計、監(jiān)督項目實施進程；手術(shù)室骨科?？平M長1人，參與清單制訂與項目實施細節(jié)的落實與質(zhì)控；手術(shù)室護士2人，負責文獻檢索、清單制訂、數(shù)據(jù)收集與分析。

1.2.2制訂低體溫預防清單 ①低體溫預防清單擬定。由清單管理小組成員以低體溫、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期相關(guān)的中英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，篩選出相關(guān)文獻作為參考資料，并參照《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》[5]《手術(shù)室護理實踐指南(2021年)》[6]《髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期加速康復專家共識》[7]《中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)》[8]等相關(guān)指南與專家共識，結(jié)合本院手術(shù)室儀器設備實際配置情況，歸納梳理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫保護要點，以及參考相關(guān)清單制訂方式[9-10]，初步設計“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)低體溫預防清單”。②低體溫預防清單確定。邀請江蘇省具有高級職稱的相關(guān)專家5人(手術(shù)室主任護師2人、護理管理主任護師1人、骨科主任醫(yī)師1人、麻醉科主任醫(yī)師1人)對清單條目進行審修。初版清單以電子郵件形式發(fā)送專家，5名專家均提出了修改建議，清單管理小組成員對其進行匯總與討論，并遵循專家意見對清單進行調(diào)整與完善，形成包括術(shù)前等待、實施手術(shù)、術(shù)后復蘇3個階段共17個條目的終版“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預防清單”，見樣表1。

樣表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預防清單

1.2.3低體溫預防清單的應用 ①培訓。實施前1周，由護士長和骨科?？平M長針對清單內(nèi)容以及使用注意事項對全手術(shù)室護士進行授課，要求全體護士熟悉、理解并掌握；重點培訓(實操演練)骨科?？平M護士并進行考核，成績達95分以上方為通過。②實施。當患者進入手術(shù)室(等待手術(shù)階段)，巡回護士根據(jù)清單內(nèi)容對患者實施逐項保溫措施，并根據(jù)實際落實情況在清單執(zhí)行欄中勾選“是”“否”“不適用”。勾選“否”或“不適用”的項目在清單右側(cè)“備注”欄中填寫未執(zhí)行原因或采用替代方法。手術(shù)完成后，巡回護士在“執(zhí)行者”一欄簽名。③質(zhì)量控制。每日由骨科?？平M長復核清單措施落實情況以及清單執(zhí)行情況，并在“復核者”一欄簽字，護士長不定期抽查，若發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導改進。清單實施前2個月，由護士長每周召開管理小組成員會議，重點針對未執(zhí)行項目及未執(zhí)行原因進行分析，并提出改進意見進行持續(xù)質(zhì)量改進，后期將低體溫清單管理納入科室每月1次的質(zhì)控會議進行常規(guī)化管理。

1.3評價方法 ①低體溫。統(tǒng)計患者在術(shù)前等待至術(shù)后復蘇階段低體溫(核心體溫<36℃)[5]發(fā)生例數(shù)。②術(shù)后寒戰(zhàn)。統(tǒng)計患者術(shù)后復蘇階段寒戰(zhàn)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)分級[11]：無寒戰(zhàn)為0級，立毛肌收縮或外周血管收縮為1級，感受到有一組肌肉輕微活動為2級，感受到超過一組肌肉有中等強度活動為3級，感受到持續(xù)性全身肌肉強烈活動為4級。本研究統(tǒng)計≥1級患者。③舒適度和滿意度。術(shù)后次日回訪時調(diào)查患者對此次術(shù)中熱舒適度以及滿意度情況?；颊邿崾孢m度以0～10分表示，分值越高、舒適度越佳[12]；患者滿意度使用本院現(xiàn)行的“手術(shù)室護理工作滿意度調(diào)查表”，總分以0～100分表示，分值越高，滿意度越高。④手術(shù)室護士滿意度。自制手術(shù)室護士調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用低體溫預防清單管理的重要性、實用性、可操作性、便利性4項，總分20～100分，分值越高，滿意度越高。于低體溫預防清單管理實施前后對骨科?？平M護士29人(包括護士長)進行滿意度調(diào)查，2次調(diào)查問卷均全部收回，均為有效問卷。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組舒適度及滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組舒適度及滿意度評分比較 分，

2.3低體溫預防清單管理實施前后護士滿意度評分比較 實施前為(84.14±2.76)分，實施后為(95.24±2.29)分，實施前后比較，t=-16.658，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1清單式管理可減少患者低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 本低體溫預防清單基于臨床實踐、科室實況采取循證與專家審修相結(jié)合的方式制訂，較好地保證了低體溫預防清單的實用性、學術(shù)性及科學性，如參照多部國內(nèi)現(xiàn)有指南與專家共識[5-8]以及制訂清單方法[9-10]，為清單的制訂打下了良好的基礎；清單擬定后邀請5位專家進行審核與完善，從醫(yī)療、護理、麻醉領(lǐng)域較好地保障了清單的學術(shù)性與嚴謹度；經(jīng)過幾次論證與修改，最后將低體溫預防分為術(shù)前等待—實施手術(shù)—術(shù)后復蘇3個階段防控模式；各項保溫措施優(yōu)化、協(xié)同，提高了患者機體熱量儲備，縮小了外周與核心的溫度梯度，減少了由于環(huán)境、液體等引起的熱量丟失[13-14]，有效降低了患者術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的風險。觀察組患者從入手術(shù)室至返回病房期間，全程執(zhí)行清單管理，包括保溫措施的落實、保溫時機的把握、溫度設置和持續(xù)時間等，使術(shù)中保溫措施更加詳細、具體，因而獲得了明顯效果：觀察組患者低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，這有利于患者術(shù)后康復。

3.2清單式管理有利于提高患者舒適度和滿意度 患者滿意度是衡量護理服務質(zhì)量的核心指標，是提高護理管理水平的重要工具。熱舒適度是影響患者手術(shù)滿意度的重要影響因素。調(diào)查顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達10%～60%[15]，老年患者發(fā)生率更高[5]，因而對手術(shù)室護理提出了更高要求。本研究將術(shù)中體溫保護實施清單式管理，使患者獲得全程、主動、有效的體溫保護，顯著降低了術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，改善了手術(shù)體驗，因此，有效提高了患者舒適度和滿意度。

3.3清單式管理有益于規(guī)范手術(shù)室護理工作，提高護士滿意度 手術(shù)室常規(guī)體溫管理，多憑經(jīng)驗和常規(guī)流程完成，缺乏針對性、條理性和重點，加之手術(shù)室工作節(jié)奏快、內(nèi)容繁雜而瑣碎，往往存在體溫管理環(huán)節(jié)遺漏現(xiàn)象，導致術(shù)中保溫措施質(zhì)量不高[4]。本研究采用清單式管理，突出了重要時間節(jié)點和執(zhí)行要點，并按先后執(zhí)行順序排列，清晰明了，巡回護士依據(jù)清單逐項執(zhí)行和簽名，不會遺漏，同時方便自我檢查、自我控制[16]，有效保障各項措施在第一時間得到落實。本清單設有骨科?？平M長復核簽名，該措施在保障清單措施落實的同時減輕了巡回護士的工作壓力；護士長不定期抽查，對清單各項措施執(zhí)行情況進行質(zhì)控把關(guān)，定期召開清單管理小組討論會議，提出執(zhí)行過程中的不足并加以改進，不斷完善各項細節(jié)等，這些都較好地保障了清單管理的合理性與可執(zhí)行度。因此，護士工作有依據(jù)，護理有成效，所以滿意度顯著提高(P<0.05)。

4 小結(jié)

本研究采取嚴謹科學的方法構(gòu)建低體溫預防清單，并應用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預防實踐中，有效降低了患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，同時提高了患者舒適度、滿意度，以及手術(shù)室護理人員滿意度。本研究樣本量較小、來源單一，代表性有限，今后可開展大樣本、多中心研究，進一步驗證清單式管理的適用性。同時其他手術(shù)也可借鑒本方法，以優(yōu)化患者的手術(shù)治療體驗。