鄭利媛，黃定鳳，王惠芬，羅珍，楊潔

放射性腸炎(Radiation Enteritis，RE)是腹盆腔原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤的一種常見嚴(yán)重放療并發(fā)癥，尤其多見于前列腺腫瘤[1-2]。RE分為急性放射性腸炎(Acute Radiation Enteritis，ARE)和慢性放射性腸炎(Chronic Radiation Enteritis，CRE)，ARE一般發(fā)生在照射期，CRE發(fā)生在放療后6個(gè)月至2年[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。RE發(fā)生與患者身體一般狀況、治療方案的選擇、放療體位、靶區(qū)勾劃范圍以及每次治療的放射線劑量有關(guān)[4-5]。2018版中國放射性腸炎診治專家共識(shí)[6]指出，針對(duì)RE的高?；颊?，應(yīng)通過放療技術(shù)的改進(jìn)、物理防護(hù)及藥物預(yù)防等方法進(jìn)行綜合預(yù)防，盡可能通過非手術(shù)治療緩解主要癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有證據(jù)顯示，采用硫糖鋁灌腸聯(lián)合非甾體類抗炎藥口服、短鏈脂肪酸灌腸、3.6%的甲醛溶液灌腸可以有效緩解放療引起的下消化道出血[6]，RE預(yù)防措施的證據(jù)尚不充分。本研究擬通過增加防護(hù)措施、優(yōu)化護(hù)理管理流程，降低和減輕前列腺癌患者RE發(fā)生率及嚴(yán)重程度，從而提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院腹部放療科2019年1月至2021年10月收治的前列腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為前列腺癌，無實(shí)質(zhì)臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未并存其他腫瘤；②在放療適應(yīng)證范圍(局限于盆腔/T1～T4 N0～N1M0的前列腺癌)[7]，擬行放射治療；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎谟姓Z言、認(rèn)知障礙或精神疾病史。共納入患者115例，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組(2019年1月至2020年4月)55例和觀察組(2020年5月至2021年10月)60例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1放療方法 放療劑量參照我國前列腺癌診療規(guī)范(2018版)[8]確定：T1～T2為中低危，總劑量為75.6～79.2 Gy，常規(guī)分次照射前列腺(包括或不包括精囊)；T3及以上為高危及極高危，總劑量可達(dá)81.0 Gy。N0為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射體積包括前列腺和精囊腺；N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射體積包括整個(gè)盆腔。醫(yī)生根據(jù)患者血清前列腺特異性抗原(Prostate Specific Antigen，PSA)濃度、腫瘤分期判斷腫瘤預(yù)后確定放療方案。前列腺癌放射治療的臨床靶區(qū)包括前列腺及精囊腺，采用6MVX線照射74～78 Gy，分次量均為2 Gy，5次/周；盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)采用6MVX線照射48～50 Gy，分次量均為1.8～2.0 Gy，5次/周。直腸受到70 Gy照射的體積小于20%。

1.2.2放療護(hù)理管理

對(duì)照組實(shí)施放療科常規(guī)放療護(hù)理管理流程，包括入院首次評(píng)估、放療前知識(shí)宣教、放療?？圃u(píng)估、對(duì)發(fā)生RE癥狀的患者遵醫(yī)囑采取對(duì)應(yīng)的癥狀管理措施、出院前放療效果評(píng)價(jià)、出院指導(dǎo)并隨訪。①放療前防護(hù)知識(shí)與技能指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及治療流程介紹和飲食指導(dǎo)(食用新鮮、低纖維素、低脂、高蛋白高熱量飲食，避免進(jìn)食生、冷、燙、辛辣等刺激腸道的食物)。②評(píng)估。由主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行入院首次評(píng)估與放療?？圃u(píng)估，包括放射野皮膚、肛周皮膚、泌尿道癥狀、腸道癥狀評(píng)估等。對(duì)發(fā)生RE的患者，責(zé)任護(hù)士參考放射診療后反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RE的等級(jí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為1、2級(jí)者遵醫(yī)囑局部用藥或全身治療以緩解急性放射性直腸炎；評(píng)估結(jié)果≥3級(jí)者通過調(diào)整放療劑量或中止放療緩解急性放射性直腸炎。③局部皮膚護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔干燥，穿寬松柔軟的全棉內(nèi)衣褲，避免摩擦及刺激。告知放療體位擺放及配合要點(diǎn)，包括CT定位前40 min排空膀胱，然后飲水500～1 000 mL以充盈膀胱；放療時(shí)盡量保證膀胱和直腸狀態(tài)與定位時(shí)一致。④放療效果評(píng)定。放療療程完成后，由醫(yī)生評(píng)定放療效果，護(hù)士行出院指導(dǎo)并電話隨訪至患者放療結(jié)束后。這種放療管理模式的問題是，患者發(fā)生了RE才采取治療措施，增加了患者治療性痛苦。因此本研究針對(duì)不足對(duì)原管理模式進(jìn)行改進(jìn)，具體如下。

1.2.2.1增設(shè)前列腺癌RE管理小組 管理小組成員共18人，包括放療科醫(yī)生2人、放射物理師1人、放療技師1人，腫瘤?？谱o(hù)士4人，放療科護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)?？谱o(hù)士、傷口造口失禁?？谱o(hù)士、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、心理咨詢師各1人，責(zé)任護(hù)士5人。護(hù)士長(zhǎng)為管理小組組長(zhǎng)，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技3個(gè)分小組，以便應(yīng)對(duì)不同情形時(shí)快速集中。心理咨詢師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士及康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)在患者入院后、放療前、后評(píng)估患者心理、營養(yǎng)及盆底肌功能，制訂并協(xié)助責(zé)任護(hù)士實(shí)施個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃。放射物理師、放療技師與放療科醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行放療前討論，了解患者特殊注意事項(xiàng)。傷口造口失禁專科護(hù)士配合醫(yī)生全程參與患者RE的癥狀評(píng)估及等級(jí)判定。腫瘤?？谱o(hù)士全程負(fù)責(zé)與團(tuán)隊(duì)其他成員協(xié)調(diào)患者治療護(hù)理計(jì)劃制訂和落實(shí)。

1.2.2.2增設(shè)RE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施保護(hù)性預(yù)防措施 管理小組成員通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和依據(jù)放療患者實(shí)況，整理腹盆腔放療后RE的危險(xiǎn)因素，制訂前列腺癌RE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，見樣表1。在放療前檢查腹盆腔、肛周、直腸等情況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果配合醫(yī)生制訂保護(hù)性預(yù)防措施：①對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，除常規(guī)指導(dǎo)患者宜食用和應(yīng)避免的食物外，強(qiáng)調(diào)食物的衛(wèi)生，避免腸道感染；指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)，如適當(dāng)增加谷氨酰胺、益生菌和維生素[9-10]攝入。②對(duì)RE風(fēng)險(xiǎn)患者，與放療技師溝通精準(zhǔn)放療部位和采取物理措施進(jìn)行預(yù)防。予氨磷汀保留灌腸：囑患者于放療前40 min排空大小便，取左側(cè)臥位，墊高臀部10 cm，行氨磷汀保留灌腸[11]，每10分鐘依次更換為右側(cè)臥位、平臥位、俯臥位，40 min后排空藥液進(jìn)行放射治療。③康復(fù)?？谱o(hù)士評(píng)估患者盆底肌功能，并指導(dǎo)患者行盆底肌訓(xùn)練(Pelvic Floor Muscle Exercise，PFME)[12-13]。指導(dǎo)患者平臥，雙腿屈曲分開與肩同寬，向上提肛并收縮臀部肌肉，緊閉尿道及肛門，收縮盆底肌肉2～3 s，逐漸延長(zhǎng)至10 s；放松10 s，休息10 s，完成1次盆底肌訓(xùn)練；連續(xù)做15～30 min為1組。每日3組，持續(xù)至放療結(jié)束后3個(gè)月。

樣表1 前列腺癌RE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

1.2.2.3將發(fā)生RE后評(píng)估調(diào)整為放療期間常規(guī)評(píng)估 患者每次放療后由放療科醫(yī)生與傷口造口失禁?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行RE癥狀評(píng)估及等級(jí)判定，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。以3個(gè)月為急慢性RE分界[6]，放療開始3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的RE為急性，干預(yù)效果良好；病程>3個(gè)月則轉(zhuǎn)為慢性RE，治療棘手[14]。前列腺癌患者放療時(shí)間7～8周，我科RE癥狀評(píng)估持續(xù)至放療結(jié)束后2個(gè)月。因此，本研究重點(diǎn)在RE急性期實(shí)施癥狀管理干預(yù)，隨訪時(shí)間與我科癥狀評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)保持一致。

1.2.2.4增加健康教育內(nèi)容和效果評(píng)估 由管理小組參考相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]制作“盆腹腔放療居家康復(fù)短視頻”，內(nèi)容包括盆底肌訓(xùn)練前準(zhǔn)備、訓(xùn)練動(dòng)作、要領(lǐng)及要求等，時(shí)長(zhǎng)5 min。指導(dǎo)患者通過微信掃碼反復(fù)觀看。同時(shí)由腫瘤?？谱o(hù)士通過科室微信群不定期推送最新健康信息，供患者學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)士每個(gè)月用自制的健康教育查檢表評(píng)估患者對(duì)飲食知識(shí)、肛周皮膚護(hù)理、盆底肌功能鍛煉三方面知識(shí)與技能掌握與執(zhí)行情況，對(duì)掌握較好、執(zhí)行到位的患者給予肯定與表揚(yáng)，囑其繼續(xù)保持；對(duì)欠缺者進(jìn)行一對(duì)一強(qiáng)化指導(dǎo)，直致完全掌握。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1RE發(fā)生率及癥狀分級(jí) 采用常見不良反應(yīng)通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)4.0版[15]對(duì)放射性直腸炎進(jìn)行診斷和評(píng)級(jí)。1級(jí)：不需臨床干預(yù)的直腸不適；2級(jí)：癥狀(直腸不適、血便/黏液便)需要藥物治療，影響工具性日常生活；3級(jí)：癥狀嚴(yán)重，影響日常生活；4級(jí)：危及生命，需緊急干預(yù)；5級(jí)：死亡。從患者放療開始，于每日晨間查房時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)定記錄；放療后2個(gè)月進(jìn)行臨床檢查及療效評(píng)價(jià)。

1.2.3.2生活質(zhì)量評(píng)分 采用腸易激綜合征生活質(zhì)量問卷(Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Sacle，IBS-QOL)[16]，包括焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、進(jìn)食、社會(huì)功能、性行為以及人際關(guān)系8個(gè)維度共34個(gè)條目，得分越高表明患者消化道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量影響越大。于放療前與放療后2個(gè)月(通知患者來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行)由管理小組的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查。

1.2.3.3近期療效 依據(jù)改良實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)[17-18]評(píng)判：所有目標(biāo)病灶消失，無新增病灶表示完全緩解(CR)；目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%表示部分緩解(PR)；病灶增加≥20%，或病灶直徑總和絕對(duì)值增加至少5 mm，出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶表示進(jìn)展(PD)；目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD表示穩(wěn)定(SD)。于放療后2個(gè)月由2名放射科主任醫(yī)生依據(jù)磁共振結(jié)果獨(dú)立評(píng)價(jià)，如意見有分歧時(shí)，由放射科全體醫(yī)生集體閱片后確定結(jié)果。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組RE發(fā)生情況及近期療效比較 見表2。

表2 兩組RE發(fā)生情況及近期療效比較

2.2兩組放療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組放療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

根治性外放射治療是前列腺癌患者根治性治療手段之一，具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于低危前列腺癌患者能達(dá)到與根治性手術(shù)治療相似的療效[8]。放射線對(duì)腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障功能均有損傷：接受放射線照射后，腸道上皮分泌功能明顯下降，腸上皮干細(xì)胞的分裂和促進(jìn)上皮細(xì)胞凋亡的功能受損，腸道上皮的完整性破壞，引起上皮細(xì)胞損傷，保護(hù)性物質(zhì)分泌減少，腸道化學(xué)屏障的完整性破壞；此外，放射線輻射可干擾腸道菌群的繁殖，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[3]，高達(dá)75%接受盆腔放療患者會(huì)發(fā)生急性RE[6]。

我科早期的放療腸道癥狀管理僅通過放療前定時(shí)、定量飲水來保證直腸位置相對(duì)固定，腸道的保護(hù)性預(yù)防措施不足；發(fā)生RE后遵醫(yī)囑采取抗感染、止血等對(duì)癥支持治療措施，患者多以臥床為主，生活質(zhì)量差，因此RE發(fā)生率較高(達(dá)54.55%)。對(duì)此，我科聯(lián)合醫(yī)護(hù)物技各方面資源，組建多學(xué)科協(xié)作管理小組，將各種常規(guī)護(hù)理措施優(yōu)化整合，增加RE的保護(hù)性預(yù)防措施，改進(jìn)護(hù)理管理流程，增加健康教育內(nèi)容和效果評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者從入院、放療前后及出院后治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃制訂和落實(shí)，最大程度地輔助臨床治療[19]，有效降低了患者RE發(fā)生率及其嚴(yán)重程度、提高了患者生活質(zhì)量，效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。重要措施及作用機(jī)制分析如下：①增設(shè)多學(xué)科RE管理小組。小組成員包括臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、放療、康復(fù)、傷口造口失禁、營養(yǎng)、心理7類專業(yè)人員，較好地保障了制訂的患者干預(yù)方案的全面性、有效性及安全性，且有利于應(yīng)對(duì)患者不同情形時(shí)快速集中與決策，使各項(xiàng)措施有效落實(shí)。②增設(shè)RE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施保護(hù)性預(yù)防措施。課題組通過查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床患者實(shí)際情況整理歸納RE危險(xiǎn)因素[20-21]，通過對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)具有RE風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施保護(hù)性預(yù)防措施，如應(yīng)用氨磷汀保留灌腸，氨磷汀作為放射防護(hù)劑，可清除放化療引起的氧自由基，起到保護(hù)腸黏膜細(xì)胞、促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞損傷后修復(fù)[22-23]，從而緩解患者腹痛、腹瀉癥狀及炎癥反應(yīng)，降低RE發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，與相關(guān)研究結(jié)果[24]一致；強(qiáng)化盆底肌訓(xùn)練，盆底肌訓(xùn)練通過患者自主、反復(fù)的盆底肌肉群收縮和舒張，使肛門底部血液回流，改善盆底肌收縮能力，增加肌肉強(qiáng)度，延長(zhǎng)肌肉持續(xù)收縮時(shí)間，提高患者控制排尿能力，較好地改善尿失禁。③放療期間常規(guī)評(píng)估RE風(fēng)險(xiǎn)。以往的評(píng)估分為入院評(píng)估、放療前?？圃u(píng)估及發(fā)生RE后評(píng)估，這樣常導(dǎo)致發(fā)生RE后才來處置，RE所致的腹痛腹瀉使患者十分痛苦。對(duì)此，觀察組在上述評(píng)估的基礎(chǔ)上增加每次放療后均由放療科醫(yī)生與傷口造口失禁?？谱o(hù)士共同評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)RE跡象，及時(shí)處置，有效減輕了RE癥狀。④增加健康教育內(nèi)容和效果評(píng)估。觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上制作了“盆腹腔放療居家康復(fù)短視頻”，內(nèi)容對(duì)接盆底肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過微信掃碼反復(fù)觀看，以強(qiáng)化患者訓(xùn)練技能，確保訓(xùn)練動(dòng)作正確；同時(shí)定期評(píng)估，起到檢查與督促作用。

綜上所述，通過優(yōu)化RE護(hù)理管理流程，可有效降低前列腺癌放療患者RE發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后的護(hù)理管理流程著重患者對(duì)疾病治療的認(rèn)知和生理功能康復(fù)，對(duì)于患者的進(jìn)食逃避、人際關(guān)系、社會(huì)功能、性行為維度，仍需探討更全面的護(hù)理管理措施。