向薇，徐璐瑤，張曼曼，2，魏紅春，梁志剛

目的 探討缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急性期頭顱MRI SWI序列上不對(duì)稱突出靜脈征（asymmetrical prominent veins sign，APVS）的發(fā)生率及其影響因素。

方法 前瞻性連續(xù)收集2021年7月-2022年3月在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院就診的AIS患者。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)完成多模式頭顱MRI檢查，包括DWI、SWI和MRA序列，根據(jù)SWI上是否出現(xiàn)APVS，將患者分為APVS陽(yáng)性組和APVS陰性組，收集患者年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、入院時(shí)NIHSS、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、發(fā)病至MRI檢查時(shí)間、顱內(nèi)血管狹窄情況、梗死部位、TOAST分型及90 d不良預(yù)后（mRS＞1分）等資料，采用單因素分析和多因素logistic回歸分析APVS的影響因素。

結(jié)果 共入組80例患者，其中28例（35%）SWI序列上出現(xiàn)APVS。單因素分析顯示，APVS陽(yáng)性組患者的入院時(shí)NHISS[8（4～11）分 vs. 2（1～6）分，P＜0.001]、顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞比例（57.1% vs.3.8%，P＜0.001）、前循環(huán)梗死比例（92.9% vs. 65.4%，P=0.007）以及90 d不良預(yù)后比例（71.4% vs.30.8%，P＜0.001）均高于APVS陰性組。多因素logistic回歸分析顯示，與APVS獨(dú)立相關(guān)的因素為前循環(huán)梗死（OR 7.665，95%CI 1.089～53.959，P=0.041）、顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞（OR 20.928，95%CI 3.420～128.056，P=0.001）。

結(jié)論 前循環(huán)梗死、顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞的AIS患者SWI序列上更易出現(xiàn)APVS。

近年來(lái)，隨著對(duì)缺血性卒中后引流靜脈改變認(rèn)識(shí)的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)MRI SWI序列上不對(duì)稱突出靜脈征（asymmetrical prominent veins sign，APVS）可用于評(píng)估急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)情況，從而預(yù)測(cè)臨床預(yù)后[1-3]。APVS是指與健側(cè)半球相比，SWI序列上患側(cè)半球出現(xiàn)明顯增多、增粗的不對(duì)稱低信號(hào)靜脈影。目前普遍認(rèn)為APVS的發(fā)生是由于缺血腦組織中氧攝取分?jǐn)?shù)增加，導(dǎo)致血管中脫氧血紅蛋白濃度增加所致[4-5]。然而，并非所有AIS患者在SWI序列上均出現(xiàn)APVS，其影響因素目前尚不明確。本研究的目的是探討AIS患者SWI序列上APVS的發(fā)生率及相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 本研究為前瞻性研究，連續(xù)性收集2021年7月-2022年3月在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院住院的AIS患者。該研究方案已獲得煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病72 h內(nèi)完成多模式頭顱MRI檢查，包括DWI、SWI、MRA序列；③符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)頭顱MRI DWI序列上顯示有新發(fā)梗死灶；④首次卒中或既往卒中未遺留明顯神經(jīng)功能缺損（發(fā)病前mRS≤1分）；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏頭顱MRI完整圖像或圖像質(zhì)量不佳無(wú)法評(píng)價(jià)或臨床數(shù)據(jù)不完整者；②MRI提示雙側(cè)大腦半球梗死或存在腦梗死以外的顱內(nèi)病變，如腦出血、腫瘤或腦炎；③發(fā)病前mRS≥2分；④不能耐受MRI檢查，如幽閉恐懼癥、心臟起搏器或金屬物植入等。

根據(jù)發(fā)病72 h內(nèi)頭顱MRI SWI序列上是否出現(xiàn)APVS分為APVS陽(yáng)性組和APVS陰性組。

1.2 臨床資料收集

1.2.1 基線資料收集 記錄入組患者的年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、入院時(shí)NIHSS和平均動(dòng)脈壓、發(fā)病至進(jìn)行MRI檢查的時(shí)間和梗死部位（前循環(huán)或后循環(huán)），入院后24 h內(nèi)的血液檢驗(yàn)，包括空腹血糖、TC、TG、Hcy。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床和檢查結(jié)果判斷TOAST分型。

本研究中血管危險(xiǎn)因素包括高血壓[7]、糖尿病[8]、冠心病[9]、高脂血癥[10]、心房顫動(dòng)[11]、既往卒中、吸煙（既往連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上）、飲酒（平均每日飲啤酒≥500 mL或白酒≥50 g，總飲酒時(shí)間≥6個(gè)月）。平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.2.2 磁共振成像檢查與圖像分析 采用美國(guó)GE Discovery MR750磁共振掃描儀，入組患者在發(fā)病72 h內(nèi)完成多模式頭顱MRI掃描，包括DWI、SWI及MRA序列。DWI和MRA成像采用常規(guī)掃描參數(shù)。SWI采用軸位3D磁敏感加權(quán)血管成像，序列參數(shù)：重復(fù)時(shí)間為最小值，回波時(shí)間45 ms，視野240 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚2 mm，層數(shù)60，矩陣384×320，掃描時(shí)間5 min 40 s，掃描范圍為全腦。

所有圖像由2名具有5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立盲法評(píng)估，對(duì)各序列圖像上顯示的病灶逐層分析，觀點(diǎn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度：所有患者均通過(guò)心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)對(duì)MRA顯示的病灶側(cè)血管進(jìn)行評(píng)估，TIMI血流分級(jí)為0～1分定義為血管重度狹窄或閉塞[12-13]。

APVS：SWI序列上AIS責(zé)任病灶區(qū)域出現(xiàn)較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域管徑增粗或數(shù)量增多的低信號(hào)靜脈影（圖1）[14]。

圖1 APVS在急性缺血性卒中中出現(xiàn)的典型影像學(xué)特點(diǎn)

預(yù)后隨訪：在患者發(fā)病后90 d時(shí)對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，采用mRS評(píng)估患者的功能預(yù)后，mRS≤1分定義為預(yù)后良好，mRS＞1分定義為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將是否出現(xiàn)APVS作為因變量，單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，計(jì)算納入變量的OR及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入80例患者，其中男性54例（67.5%），女性26例（32.5%）。平均年齡64.5±12.8歲，發(fā)病至進(jìn)行MRI檢查的平均時(shí)間為48.0（39.3～62.0）h。APVS陽(yáng)性組28例（35.0%），APVS陰性組52例（65.0%）。APVS陽(yáng)性組中，前循環(huán)卒中有26例（92.9%），血管重度狹窄或閉塞患者有16例（57.1%）。

2.2 不對(duì)稱突出靜脈征的相關(guān)因素 單因素分析顯示，APVS陽(yáng)性組入院NIHSS、血管重度狹窄或閉塞比例、前循環(huán)梗死比例以及90 d不良預(yù)后比例均高于APVS陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他基線資料如年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、入院后初步血液檢查指標(biāo)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 APVS陽(yáng)性組與APVS陰性組臨床數(shù)據(jù)及影像資料比較

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)前循環(huán)梗死（OR7.665，95%CI1.089～53.959，P=0.041）和顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞（OR20.928，95%CI3.420～128.056，P=0.001）與APVS獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

本研究納入發(fā)病72 h內(nèi)完成SWI檢查的AIS患者，分析了APVS的發(fā)生率和相關(guān)影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)APVS的患者前循環(huán)梗死比例更高，顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞比例更高，入院時(shí)神經(jīng)功能受損程度更重，90 d不良預(yù)后比例更高，但僅有前循環(huán)梗死、顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞與APVS獨(dú)立相關(guān)。

既往研究報(bào)道卒中患者中APVS陽(yáng)性率在34%～100%不等[15]，本研究患者人群中APVS發(fā)生率為35%。不同研究中APVS發(fā)生率有較大差異可能與目前研究的入組標(biāo)準(zhǔn)不一、APVS判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。本研究中APVS陽(yáng)性率總體偏低，可能是由于既往研究多納入的是大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的AIS患者，而本研究納入了所有供血區(qū)的AIS患者，未對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行限制，血管重度狹窄或閉塞者的患者僅占22.5%。

目前比較APVS陽(yáng)性與陰性患者之間相關(guān)因素差異的研究多為回顧性數(shù)據(jù)分析，本文前瞻性地分析了APVS的影響因素，發(fā)現(xiàn)APVS的存在與梗死部位及顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)。相比于后循環(huán)梗死，APVS更傾向于出現(xiàn)在前循環(huán)梗死中，這可能與腦干或丘腦周圍皮質(zhì)血管直徑細(xì)小，SWI上識(shí)別困難有關(guān)。此外，小腦的皮質(zhì)靜脈多為不對(duì)稱分布，未受缺血影響的區(qū)域也可出現(xiàn)直徑較大的突出靜脈，在SWI上難以與APVS絕對(duì)分辨[16]。顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞是本研究中APVS的另一獨(dú)立相關(guān)因素，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重時(shí)，遠(yuǎn)端腦組織血流量減少越顯著，為維持腦組織正常代謝，氧攝取分?jǐn)?shù)代償性升高，使梗死周圍血管內(nèi)脫氧血紅蛋白含量增加更明顯，故SWI上更易出現(xiàn)APVS[17-18]。Jiang等[19]發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈閉塞引起的腔隙性梗死患者均無(wú)APVS，而大血管閉塞的AIS患者均存在APVS。還有研究者同樣發(fā)現(xiàn)APVS與顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄顯著相關(guān)[20]。近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)APVS的患者更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，APVS可作為新的AIS不良預(yù)后的影像標(biāo)志物[2，21-22]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞與APVS的出現(xiàn)獨(dú)立相關(guān)，而且APVS的出現(xiàn)與嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷和不良預(yù)后相關(guān)，這也為臨床治療方案的選擇和患者預(yù)后評(píng)估提供了參考。

本研究還分析了APVS與發(fā)病至MRI檢查間隔時(shí)間的關(guān)系，結(jié)果顯示兩者無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。而Wang等[21]的研究顯示，發(fā)病至MRI檢查的間隔時(shí)間能顯著影響APVS。研究結(jié)果不一致可能與Wang等的研究只納入了單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞或狹窄的患者，而本研究未限制入組患者的血管狀態(tài)和梗死部位，并納入了部分后循環(huán)梗死和腔隙性梗死患者，這部分患者病變累及范圍小，腦血流動(dòng)力學(xué)及缺血缺氧腦組織代謝改變相對(duì)較小，因此SWI上難以出現(xiàn)典型的APVS有關(guān)。

本研究存在的不足：?jiǎn)沃行?、小樣本觀察性研究，僅視覺(jué)評(píng)估APVS存在與否，缺乏定量分析；缺乏梗死體積指標(biāo)，未進(jìn)一步分析梗死體積與APVS的相關(guān)性；僅使用MRA對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，可能存在一定的偏倚。后續(xù)應(yīng)進(jìn)行更大樣本量，多中心的前瞻性、統(tǒng)一診斷、入組和檢查標(biāo)準(zhǔn)的研究來(lái)進(jìn)一步探索APVS的意義和臨床價(jià)值。