倪欽敏，董麗婷，付艷芬，黃吉彪，張士肖

1大理大學護理學院，云南大理 671200；2滇西應用技術大學健康科技學院，云南大理 671200

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，癌癥是112個國家的第一或第二大死因，23個國家的第三或第四大死因［1］，且近十幾年癌癥的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升［2-6］。在全球絕大多數(shù)國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均居首位。肺癌也是我國最常見的惡性腫瘤之一，在過去的30年中，我國肺癌病死率上升了465%［7］。大多肺癌患者的壽命有限，不得不接受手術、化學放射治療、靶向治療、免疫治療和其他治療，并受到心理、社會支持等因素的影響，均會加重肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生［7-8］。抑郁情緒主要表現(xiàn)為情緒低落、對愛好和活動失去興趣或樂趣、精力下降、難以集中注意力或做決定、食欲和睡眠障礙、精神運動障礙和自殺企圖［9-10］。肺癌患者合并抑郁情緒有較高的發(fā)生率，國內(nèi)外研究表明，其發(fā)生率分別為43.2%［11］、19%［12］。目前關于此方面的研究大多為現(xiàn)狀調(diào)查或橫斷面研究，缺乏大樣本系統(tǒng)性的研究，因此，本文通過Meta分析，系統(tǒng)評價影響肺癌患者抑郁情緒的因素，為肺癌患者合并抑郁情緒的預防及控制提供理論基礎和指導意見。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：①研究對象為經(jīng)臨床病理診斷檢查確診為肺癌的患者；②研究類型為現(xiàn)狀調(diào)查或橫斷面調(diào)查；③研究變量為肺癌患者合并抑郁情緒的影響因素；④影響因素包括性別、婚姻狀況、工作狀況、醫(yī)療付費方式、疼痛程度、病情了解程度、化療周期等。⑤抑郁測量量表包括Zung抑郁自評量表（Zung SDS）、老年抑郁量表（GDS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。排除標準：①會議報告、評論、個案報告、綜述等類型文獻；②研究與肺癌患者合并抑郁情緒相關，但無全文、信息不全或無法進行數(shù)據(jù)提取的研究；③原始數(shù)據(jù)不全或缺失者；④重復發(fā)表文獻。

1.2 檢索策略檢索時間為2001年1月至2021年2月。檢索英文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Web of Science（WOS）、Scopus、CINAHL、Embase；中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊資源數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式確定，中文檢索詞為肺癌、支氣管肺癌、非小細胞肺癌、小細胞肺癌、原發(fā)性肺癌；抑郁、抑郁情緒；影響因素、相關因素、危險因素、保護因素；英文檢索詞為lung cancer*，pulmonary neoplasm*，small cell lung cancer*，non small cell lung cancer*，bronchopulmonary carcinoma*，primary lung cancer*；depression，depressive symptom*；influencing factor*，related factor，risk factor*，protective factor*等。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略以PubMed為例，詳見表1。

表1 肺癌患者合并抑郁情緒相關文獻PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取由2名經(jīng)過專業(yè)培訓的研究組成員獨立進行文獻檢索，通過EndNote X20軟件對初步檢索的文獻進行查重、篩選文獻并提取相關資料。遇有分歧之處則商討解決或交由第三方協(xié)助裁定。

1.4 文獻質(zhì)量評價所有納入文獻的質(zhì)量評價由2名課題組成員獨立進行，當出現(xiàn)意見不一致時，則由雙方討論決定或咨詢第3位課題組成員，達成一致后，確定文獻的最終質(zhì)量。本研究的評價表參照第2版《循證護理學》的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對現(xiàn)況調(diào)查類研究（9個條目）、對分析性橫斷面研究（8個條目）進行文獻質(zhì)量評價［13］。評價者需對每個評價條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，當研究完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級為A；如果部分研究滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性較高，質(zhì)量等級為C。

1.5 統(tǒng)計學方法選用軟件Review Manager5.3進行Meta分析。針對二分類變量，采用文獻中原始數(shù)據(jù)合并計算相對危險度（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），評估抑郁情緒與其相關影響因素之間的關系。對合并后的統(tǒng)計量進行假設檢驗，用Z值和P值表示，若P＜0.05則表示組間差異具有統(tǒng)計學意義。在合并統(tǒng)計量前，首先進行異質(zhì)性檢驗，選用I2作為統(tǒng)計量。當I2＜50%時，代表異質(zhì)性較小，選擇固定效應模型進行Meta分析。當I2≥50%時，代表納入的研究之間存在較大的異質(zhì)性，選擇隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量，并采用不同的效應模式通過Review Manager 5.3合并效應量進行敏感性分析，觀察結(jié)果是否一致從而評估Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定、可信。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果和基本特征通過檢索共獲得文獻5 499篇，閱讀題目和摘要5 051篇，閱讀全文64篇，最終納入文獻13篇［8-9，13-23］，具體篩選流程見圖1。納入研究包括英文5篇，中文8篇，其基本特征見表2。

圖1 肺癌患者合并抑郁情緒相關文獻篩選流程圖及結(jié)果

表2 納入文獻的基本信息

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果最終納入13篇文獻［8-9，13-23］，其中12篇為現(xiàn)況調(diào)查研究，1篇為橫斷面研究，按照評價工具，主要從目標人群、抽樣方法、樣本量、研究對象及研究場所、應答率、健康問題、測評方法、資料分析方法、混雜因素等方面進行偏倚風險評估，其詳細文獻質(zhì)量評價結(jié)果如表3、4所示。

表3 現(xiàn)況調(diào)查類研究文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素①性別：共13項研究［8-9，13-23］對性別進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，男性肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于女性，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=0.41，95%CI（0.26，0.65），P=0.000 2］。②婚姻狀況：共4項研究［9，17，21-22］對婚姻狀況進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，已婚肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于其他患者，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=0.48，95%CI（0.35，0.66），P＜0.01］。③工作狀況：共3項研究［9，22-23］對工作狀況進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，沒有工作的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于有工作的，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=0.69，95%CI（0.51，0.96），P=0.03］。④醫(yī)療付費方式：共5項研究［8，15，17，21，23］對醫(yī)療付費方式進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，自費的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率高于有醫(yī)保的患者，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=1.92，95%CI（1.16，3.19），P=0.01］。見表5。

表4 橫斷面調(diào)查類研究文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 疾病因素①疼痛程度：共5項研究［13-14，16，20，23］對疼痛程度進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，無或輕度疼痛的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于中度及以上疼痛的，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=0.46，95%CI（0.34，0.62），P＜0.01］。②病情了解程度：共8項研究［13-18，20-21］對病情了解程度進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，了解病情的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率高于不了解病情的，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=1.83，95%CI（1.12，2.99），P=0.02］。③化療周期：共2項研究［17-18］對化療周期進行了報道，Meta分析結(jié)果顯示，化療周期＜3次的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于化療周期≥3次的，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=0.44，95%CI（0.21，0.95），P=0.04］。見表5。

表5 肺癌患者合并抑郁情緒影響因素的Meta分析結(jié)果匯總表

2.4 敏感性分析分別用隨機效應模型和固定效應模型對最終納入的7個影響因素進行效應量合并，合并后兩種模型的OR值及95%CI結(jié)果較為接近，說明本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定，詳細結(jié)果如表6所示。

表6 納入研究的敏感性分析

2.5 偏倚分析關于目標人群的確定、抽樣方法的選擇、是否詳細描述研究對象及研究場所、健康問題的確定、選擇標準及可信的方案進行健康問題的測評和資料分析方法，13篇文獻均進行詳細的描述，未存在偏倚風險。在樣本量方面，有8篇文獻［13-19，22］未描述樣本量的估算依據(jù)，存在一定的偏倚風險。在應答率方面，有9篇文獻［13-19，21-22］未詳細描述各個亞組的應答率是否相同，存在一定的覆蓋率偏倚。

3 討論

3.1 女性肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較高女性肺癌患者抑郁情緒的發(fā)生率高于男性，與女性更容易遇到與懷孕和更年期等生殖事件有關的強烈的荷爾蒙波動有關。并且女性有較強的感性思想，在生活中易產(chǎn)生較多的抑郁情緒［24-26］。在臨床工作中，醫(yī)護人員應重點觀察女性肺癌患者的情緒變化，必要時對其進行心理疏導及心理干預。

3.2 已婚肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較低已婚肺癌患者抑郁情緒的發(fā)生率低于其他狀態(tài)，可能與伴侶可以分擔疾病的情感負擔，減輕其生活壓力事件的負面影響，降低其抑郁情緒的發(fā)生有關［24］。單身、離異或喪偶的肺癌患者可能缺少情感支持，自尊心較強，應對壓力的能力不足，導致焦慮和抑郁情緒的易感性增加［27］。醫(yī)護人員應多跟患者溝通，給予其一定的情感支持，或者通過建立病友群或癌癥沙龍，使其得到同伴支持，互相分享其治療疾病經(jīng)驗，減少其抑郁情緒的發(fā)生。

3.3 有工作的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較高與沒有工作的肺癌患者相比，有工作的患者由于疾病本身帶來的身體活動受損，加之需長期請假、甚至辭職去醫(yī)院長期進行相關治療，會加重其思想負擔，增強抑郁情緒的發(fā)生［9］。醫(yī)護人員對于此類患者應積極引導，通過心理干預減輕其思想負擔。

3.4 自費肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較高付費方式作為肺癌患者治療過程中最為敏感的部分，經(jīng)濟壓力可直接決定其治療的信心與決心，與住院費用可通過醫(yī)保報銷的患者相比，自費患者需承受更大的經(jīng)濟壓力，并因為給自己家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔而產(chǎn)生較大的精神壓力，從而增加其抑郁情緒的發(fā)生［15］。對于此類患者，在制定治療方案時應綜合考慮患者自身的經(jīng)濟情況，盡量為其選擇費用較低的治療手段，減輕其經(jīng)濟負擔。

3.5 中度以上疼痛的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較低疼痛為大多數(shù)癌癥患者的常見癥狀之一，相關研究結(jié)果顯示，45%～59%的肺癌幸存者伴有疼痛［28］?；颊唛L期遭受疼痛會使其身體、心理形成應激源，肺癌患者除了疾病本身所帶來的不適外，還需忍受疼痛帶來的痛苦，會使其精神痛苦及抑郁情緒增加［16，29］。雖然止痛藥的藥效較為明顯，但伴有很多不良反應，比如便秘、惡心、頭暈等，非藥物治療可有效減輕癌痛產(chǎn)生的不良反應［30］。一項系統(tǒng)評價顯示，對癌痛患者進行基于正念的干預，會降低疼痛嚴重程度及抑郁情緒，并改善其生活質(zhì)量［30］。

3.6 了解病情的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較高病情了解情況也屬于肺癌患者的應激源之一，大多數(shù)癌癥患者確診時屬于中晚期，可能已經(jīng)錯過治療的最佳時間，當患者知道自身病情時會受到較大打擊，會增加其抑郁情緒的發(fā)生［16］。醫(yī)護人員應與患者家屬一起商討，對患者的病情進行適度隱瞞，降低其抑郁情緒的發(fā)生。

3.7 化療周期≥3次的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風險較高化療作為癌癥患者常見的治療手段，大多患者在化療后會出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、厭食、惡心嘔吐、脫發(fā)等不良反應，導致其身體、社會心理功能和生活質(zhì)量狀況不佳，會加重其抑郁情緒的發(fā)生［25，31-32］。化療周期越長，使患者各項身體機能受到不同程度的損害越大，加之昂貴的醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力，繼而增加患者抑郁情緒的發(fā)生概率［33-34］。對化療患者采取心理干預，可降低其抑郁情緒的發(fā)生，研究指出，對化療肺癌患者進行心理干預，可有效減低其因化療產(chǎn)生的不良反應情況，提高其生活質(zhì)量，降低其抑郁情緒，增強患者對抗疾病的信心和決心［20］。

本研究嚴格按照文獻納入、排除標準進行文獻的篩選與評價，但還存在以下不足之處：①本研究僅納入效應指標為二分類變量或可以轉(zhuǎn)換為二分類變量相關的文獻進行Meta分析，所納入的文獻并不全面；②除了性別影響因素外，其余影響因素相關的文獻納入較少，容易產(chǎn)生結(jié)果偏倚；③納入研究大多為現(xiàn)狀調(diào)查，含有太多不確定混雜因素；④納入研究測量抑郁情緒的量表不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生結(jié)果偏倚。在今后的研究中應納入更多的大樣本試驗，并且擴大癌癥類別，比較和分析不同癌癥類別抑郁情緒的發(fā)生及其影響因素，也可從癌癥患者合并抑郁情緒的干預措施進行文獻回顧，為后期癌癥患者合并抑郁情緒的干預提供理論和現(xiàn)實指導意義。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明倪欽敏：確定檢索詞、檢索文獻及撰寫論文；董麗婷：檢索及篩選文獻、提取數(shù)據(jù)、撰寫論文；付艷芬：確定檢索詞，數(shù)據(jù)庫的確立、檢索及篩選，數(shù)據(jù)處理及論文撰寫等全方位的指導；黃吉彪，張士肖：修改論文