李沖，涂舒婷，林嘉瀅，劉向云，田石榴

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，卒中的死亡率正在逐年降低。卒中幸存者會存在各種功能障礙，其中約65%的患者會遺留上肢運動障礙[1]。感覺障礙亦是卒中患者常見的功能障礙，卒中后31%～89%的患者會存在不同程度的感覺障礙[2]。感覺障礙不僅會影響患者運動功能的恢復(fù)，而且會對患者的日常生活活動和心理健康造成不良影響[3]。臨床常忽略感覺功能對卒中后運動功能康復(fù)的作用，而“手腦感知與手腦運動”理論則強調(diào)醫(yī)師、康復(fù)師、治療師和護理人員應(yīng)關(guān)注卒中后上肢感覺功能的恢復(fù)[4]。

隨著現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的發(fā)展，卒中后多種中樞干預(yù)和外周干預(yù)的技術(shù)和方法逐漸在臨床上得到應(yīng)用。單純的外周干預(yù)技術(shù)和方法無法有效地幫助卒中患者實現(xiàn)腦功能的重塑，這種局限性在卒中后上肢功能的康復(fù)中慢慢顯現(xiàn)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院賈杰教授[5]于2016年提出了“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論，該理論認為在卒中康復(fù)過程中，應(yīng)有機結(jié)合中樞和外周干預(yù)，通過中樞干預(yù)促進功能腦區(qū)的激活，通過外周干預(yù)強化感覺與運動控制模式，這樣形成的“閉環(huán)”康復(fù)環(huán)路能更好地提高患者的康復(fù)效果。目前該理論已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用和證明，本文對目前國內(nèi)外基于閉環(huán)康復(fù)理論對卒中后上肢感覺障礙康復(fù)的研究進行總結(jié)與歸納，為后續(xù)卒中后上肢感覺障礙康復(fù)的相關(guān)研究提供參考。

1 閉環(huán)理論概述

“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論是指充分運用“中樞干預(yù)”與“外周干預(yù)”兩大治療手段來治療患者，其核心在于中樞與外周干預(yù)相結(jié)合，通過閉環(huán)形成正性反饋。閉環(huán)康復(fù)模式是指通過中樞預(yù)激活來提高神經(jīng)可塑性，再結(jié)合外周刺激強化功能的重塑能力，從而促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)（圖1）。目前常見的中樞干預(yù)方法包括經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、鏡像療法、腦機接口技術(shù)、傳統(tǒng)針刺康復(fù)等；外周干預(yù)的形式更加多樣，常見的有運動療法、物理因子治療、作業(yè)治療等?！爸袠?外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)模式從理論上可以是任何中樞干預(yù)方法聯(lián)合不同的外周干預(yù)方法，由于外周干預(yù)形式多樣，本文從常見的中樞干預(yù)方法出發(fā)進行闡述。

圖1 閉環(huán)理論下的卒中后上肢感覺康復(fù)模式圖

2 常見的閉環(huán)康復(fù)模式

2.1 經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合外周感覺康復(fù)tDCS是一種非侵入性的，利用恒定、低強度的直流電（0.5～2 mA）調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的技術(shù)。早期tDCS常作為單獨的中樞干預(yù)方法來治療卒中后各種功能障礙，隨著閉環(huán)理論的提出，tDCS開始與外周干預(yù)方法聯(lián)合用于卒中的治療[6]。

在軀體感覺康復(fù)方面，Bornheim等[7]將50例卒中急性期患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用陽極tDCS聯(lián)合外周感覺和運動功能的物理治療，對照組采取假刺激，通過Fugl-Meyer感覺子量表、單絲評定進行感覺功能評估，結(jié)果顯示，試驗組比對照組的上肢感覺功能有更好的改善，且治療效應(yīng)可維持半年。王偉等[8]將30例卒中亞急性期患者隨機分為陽極tDCS聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練組和對照組（假刺激），干預(yù)2周后試驗組的Fugl-Meyer感覺子量表評分顯著高于對照組，但該研究沒有進行隨訪來跟蹤后續(xù)效應(yīng)。李小麗[9]將486例卒中亞急性期患者隨機分為tDCS聯(lián)合常規(guī)治療、鏡像神經(jīng)元運動模仿訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)治療和tDCS聯(lián)合鏡像神經(jīng)元運動模仿訓(xùn)練3組，在1個月治療前后采用體感誘發(fā)電位進行感覺功能評定，結(jié)果提示tDCS聯(lián)合鏡像神經(jīng)元運動模仿訓(xùn)練能更有效地改善患者的感覺功能。

在疼痛康復(fù)方面，一篇納入6項研究，共109例卒中患者的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，tDCS聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練對卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）的改善有一定的治療效果[10]。《經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)治療的專家共識》中認為，作用于初級運動皮層（primary motor cortex，M1）區(qū)的陽極tDCS可能通過激活中央前回的神經(jīng)回路來改善疼痛，并給出了治療建議：刺激電極選用5 cm×5 cm～5 cm×7 cm，陽極刺激患側(cè)M1區(qū)或左側(cè)背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），陰極刺激對側(cè)眶上區(qū)域，電刺激強度2 mA，每次20～30 min，每日1次，每周治療5 d，持續(xù)治療2～3周[11]。

現(xiàn)有研究提示基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)模式下的陽極tDCS聯(lián)合感覺訓(xùn)練能有效改善卒中后上肢感覺功能，其他模式如陰極tDCS、雙極tDCS的閉環(huán)感覺康復(fù)訓(xùn)練能否有效改善卒中后感覺功能障礙還未明確，且其最佳治療參數(shù)、治療周期等仍需更多的研究來確定。

2.2 經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合外周感覺康復(fù) TMS是一種非侵入性中樞腦刺激技術(shù)，其作用原理為時變磁場誘發(fā)感應(yīng)電場，進而通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)元電活動。近年來，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)模式的TMS聯(lián)合外周感覺康復(fù)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于卒中后上肢感覺障礙的治療。

在軀體感覺康復(fù)方面，Brodie等[12]將24例卒中慢性期患者分為5 Hz高頻重復(fù)TMS（repetitive TMS，rTMS）聯(lián)合外周主動感覺運動訓(xùn)練組和對照組（假刺激），在5 d治療前后采用兩點辨別覺測試對患者進行感覺功能評估，結(jié)果顯示，rTMS聯(lián)合外周主動感覺訓(xùn)練能顯著改善卒中患者的上肢軀體感覺障礙。為了探究這種治療的可能機制，研究者利用MRI對患者進行了影像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TMS線圈下方皮層的白質(zhì)面積可能是這種治療有效的預(yù)測因子[13]。Pundik等[14]探索了不同頻率rTMS作用于感覺皮層聯(lián)合外周被動感覺刺激對卒中慢性期患者感覺功能的影響，該實驗采用單次隨機交叉設(shè)計，患者分別接受3種rTMS治療：假刺激、5 Hz和1 Hz rTMS，同時聯(lián)合外周被動電刺激和振動刺激治療，采用兩點辨別覺測試、單絲閾值、振動感知閾值和體感誘發(fā)電位對患者進行感覺功能評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 Hz高頻rTMS聯(lián)合外周被動感覺刺激能更好地改善卒中慢性期患者上肢的軀體感覺功能。

在疼痛康復(fù)治療方面，Hasan等[15]發(fā)現(xiàn)持續(xù)1周的10 Hz高頻rTMS聯(lián)合外周常規(guī)訓(xùn)練可使CPSP患者的疼痛癥狀得到顯著改善，且治療效應(yīng)可持續(xù)到第4周，同時患者的溫度覺檢測閾值也得到了改善，其中熱檢測閾值的改善與疼痛評分的降低顯著相關(guān)。一篇納入6項研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，rTMS聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練能改善卒中患者的冷覺疼痛閾值。不過整體而言，目前該領(lǐng)域的研究尚缺乏嚴謹?shù)脑囼炘O(shè)計和標準化治療措施，影響了研究結(jié)果的一致性和外延性[10]。

TMS相比于tDCS，能直接誘發(fā)軀體運動，是安全性較高的中樞腦刺激技術(shù)[16]。目前基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)模式下的TMS聯(lián)合外周康復(fù)訓(xùn)練多關(guān)注卒中后運動、語言和吞咽障礙的康復(fù)治療，對卒中后感覺障礙的康復(fù)研究還很缺乏，未來需要進行大量研究來探索基于閉環(huán)模式下不同TMS方法聯(lián)合外周感覺康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后上肢感覺障礙的有效性、安全性和最佳方案。

2.3 鏡像療法聯(lián)合外周感覺康復(fù) 鏡像療法指利用平面鏡成像原理，將患者健側(cè)肢體活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，激活相關(guān)感覺運動神經(jīng)元，從而促進患者的腦功能重組。鏡像療法于1995年由Ramachandran等[17]首次提出，并應(yīng)用于幻肢痛的治療。Altschuler等[18]于1999年發(fā)表了鏡像療法應(yīng)用于卒中后上肢功能康復(fù)的臨床研究報道，之后，鏡像療法在卒中康復(fù)領(lǐng)域逐漸得到研究和推廣。近年來學(xué)者們開始關(guān)注基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)理論的鏡像療法聯(lián)合外周感覺康復(fù)訓(xùn)練對卒中后上肢感覺障礙的康復(fù)效果。

在觸覺康復(fù)治療方面，Colomer等[19]將31例卒中慢性期患者隨機分為鏡像療法結(jié)合外周感覺運動訓(xùn)練組和單純外周感覺運動訓(xùn)練組，均進行每次45 min，每周3次，共8周的康復(fù)訓(xùn)練，治療前后采用諾丁漢感覺評估量表、Fugl-Meyer量表對患者進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡像療法聯(lián)合外周感覺運動訓(xùn)練相比單純外周感覺運動訓(xùn)練能更好地改善患者的上肢輕觸覺。Arya等[20]將31例卒中慢性期患者隨機分為鏡像療法聯(lián)合外周觸覺感知干預(yù)組和單純外周觸覺感知干預(yù)組，在5周治療前后采用單絲觸覺測試、兩點辨別覺對患者進行感覺功能評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡像療法聯(lián)合外周觸覺感知能顯著改善患者的觸覺反應(yīng)和觸覺閾值。在溫度覺康復(fù)治療方面，Wu等[21]將33例卒中慢性期患者隨機分為鏡像療法聯(lián)合外周雙側(cè)感覺運動訓(xùn)練組和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組，2組均每天治療1.5 h，每周5 d，共4周的治療，治療前后采用改良諾丁漢感覺量表進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡像療法聯(lián)合外周雙側(cè)感覺運動訓(xùn)練組比任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組的溫度覺評分更高，提示這種“中樞-外周-中樞”閉環(huán)訓(xùn)練方式可更有效地改善卒中患者的上肢溫度覺。

在疼痛康復(fù)治療方面，發(fā)表于NEJM的1篇文章介紹了鏡像療法結(jié)合外周感覺運動訓(xùn)練對卒中后慢性復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）的治療效果。該研究將24例伴有CRPS的卒中患者隨機分為鏡像療法組、無鏡像療法組和運動想象組，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者進行評估，結(jié)果顯示鏡像療法結(jié)合外周感覺運動訓(xùn)練能有效改善CRPS患者的疼痛癥狀[22]。有研究者報道了1例鏡像療法聯(lián)合外周感覺運動訓(xùn)練對丘腦卒中后CPSP患者的康復(fù)治療效果，該病例進行了每次45 min，每周5 d，共2周的鏡像療法聯(lián)合外周感覺運動訓(xùn)練，訓(xùn)練后患者靜息狀態(tài)下VAS降低了4.5分，左手最大收縮時VAS降低了3.9分，疼痛改善較明顯[23]。

以上研究表明，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)理論下的中樞鏡像療法聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練已逐漸應(yīng)用于卒中后感覺障礙的康復(fù)治療，且總體上具有較好的治療效果。不過目前多數(shù)研究都是針對卒中慢性期，且缺乏嚴謹?shù)?、高質(zhì)量的臨床證據(jù)，未來需要開展大樣本、多中心、隨機化的臨床研究來進一步驗證鏡像療法聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練對卒中不同時期的療效。另外，目前關(guān)于鏡像療法聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練促進卒中患者感覺功能恢復(fù)的機制研究較少，現(xiàn)有研究認為鏡像療法可以通過鏡像視錯覺的激活對初級感覺皮層進行調(diào)控，通過外周感覺訓(xùn)練加強外周反饋，從而改善患者的感覺功能[24-25]。未來需要借助功能MRI、功能性近紅外技術(shù)和腦電設(shè)備等進一步對鏡像療法聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練的機制進行探索。

2.4 腦機接口聯(lián)合外周感覺康復(fù) 腦機接口是一種前沿且熱門的中樞神經(jīng)干預(yù)新技術(shù)，可以使患者通過大腦神經(jīng)活動來控制外部輔助設(shè)備（功能性電刺激、外骨骼機器人等），從而幫助患者更好地恢復(fù)上肢感覺和運動功能[26-27]?；凇爸袠?外周-中樞”閉環(huán)模式的腦機接口聯(lián)合外周感覺康復(fù)治療對卒中后感覺障礙的研究正在逐漸開展。

2020年發(fā)表于Science上的1項研究提示，中樞腦機接口聯(lián)合外周機械手訓(xùn)練可以幫助卒中患者恢復(fù)上肢觸覺[28]。腦機接口對本體感覺也有潛在的康復(fù)效果，唐千乇等[29]將34例卒中患者隨機分為腦機接口聯(lián)合外周功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）組和單獨外周FES組，采用肘關(guān)節(jié)位置覺誤差對患者在治療前后進行感覺功能評估，結(jié)果表明腦機接口聯(lián)合外周FES較單獨外周FES能更有效地改善卒中患者上肢肘關(guān)節(jié)的位置覺。另外，基于腦機接口的運動康復(fù)可能會提高患者的感覺功能，Shu等[30]探索了基于感覺運動節(jié)奏的腦機接口聯(lián)合外周運動任務(wù)治療對卒中患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比與單純的運動嘗試訓(xùn)練和外周觸覺刺激，聯(lián)合訓(xùn)練方式能更有效地改善患者的上肢感覺功能。

Hebbian突觸可塑性是由突觸前和突觸后神經(jīng)元的聯(lián)合激活引起的突觸連接的加強，目前被用來解釋腦機接口如何促進神經(jīng)可塑性和改善運動功能。有學(xué)者提出，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)理論的中樞腦機接口聯(lián)合外周本體感覺反饋機器人對患者運動功能的改善可能是感覺功能改善的結(jié)果。然而，這些研究并未探究患者本體感覺能力偏側(cè)化對結(jié)果的影響[31-33]。未來需要開展相關(guān)研究評估軀體感覺障礙對基于閉環(huán)模式的腦機接口聯(lián)合外周康復(fù)訓(xùn)練的卒中后感覺、運動功能康復(fù)的影響。

2.5 頭針聯(lián)合外周感覺康復(fù) 頭針以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，通過對癥取穴來刺激相關(guān)穴位達到調(diào)治的作用。目前國內(nèi)頭針聯(lián)合外周康復(fù)訓(xùn)練改善卒中后上肢感覺的研究已有一定的進展。在軀體感覺康復(fù)方面，許蕾等[34]聯(lián)合頭穴留針法和外周感覺訓(xùn)練治療卒中亞急性期患者的感覺功能障礙，治療前后采用改進Fugl-Meyer和Lindmark量表評價感覺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療8周后頭穴留針法聯(lián)合外周感覺訓(xùn)練能有效促進卒中后感覺障礙的康復(fù)。陳麗紅[35]研究頭皮針聯(lián)合外周Rood技術(shù)對卒中急性期偏身感覺障礙的療效，治療4周后采用Fugl-Meyer感覺子量表對患者的感覺功能進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能更有效地促進卒中后感覺功能的康復(fù)。有動物研究對局部腦缺血的小鼠進行百會穴電針治療聯(lián)合外周大椎穴刺激，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可有效改善小鼠的感覺和運動功能，通過體內(nèi)外電生理記錄技術(shù)檢測神經(jīng)元活性和功能連接性，發(fā)現(xiàn)S1-M1環(huán)路可能參與電針治療單側(cè)缺血性卒中的機制[36]。

在疼痛康復(fù)方面，許延林[37]研究了頭針結(jié)合益肝止痙針對缺血性卒中肢體痙攣性疼痛的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6周的聯(lián)合治療可顯著改善患者的疼痛。房濤等[38]研究了頭針聯(lián)合體針透刺法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床療效，通過4周的治療發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合治療方法比傳統(tǒng)治療能更好地改善患者的疼痛。龍威力等[39]的研究發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合外周空氣壓力波治療是卒中后肩手綜合征疼痛的有效方法。Yang等[40]的系統(tǒng)綜述認為針灸對卒中患者的疼痛癥狀具有潛在的康復(fù)效果。不過總體而言，目前頭針聯(lián)合外周感覺康復(fù)治療的研究較少，且方案多樣，執(zhí)行標準也不一致，頭針聯(lián)合外周感覺康復(fù)的閉環(huán)治療模式是否能改善卒中患者的疼痛尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 總結(jié)與展望

由于感覺功能的機制目前尚不明確，故臨床康復(fù)過程中常沒有很好的方法進行對癥康復(fù)。閉環(huán)理論的提出，為卒中患者的康復(fù)提供了一種新的康復(fù)思路。本文通過綜述國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)理論的卒中后感覺障礙康復(fù)還存在很多未知，未來需要從以下幾個方面開展研究：①通過大樣本、多中心的研究來證明基于閉環(huán)理論康復(fù)方法的有效性和安全性；②針對卒中不同時期的感覺障礙患者，如何選取最有效的基于閉環(huán)理論的康復(fù)方法；③基于閉環(huán)理論的康復(fù)方法的機制研究。