黎鑫，艾克拜爾·艾力，阿力木江·麥斯依提，王志，蔣媛，伊比提哈爾·買買提艾力，克力木·阿不都熱依木

（1. 新疆醫(yī)科大學 研究生院，新疆 烏魯木齊 830054； 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 2. 普外微創(chuàng)研究所 3. 微創(chuàng)、疝與腹壁外科，新疆 烏魯木齊 830011； 4. 新疆維吾爾自治區(qū)胃食管反流病及減重代謝外科臨床研究中心，新疆 烏魯木齊 830011）

肥胖已經成為影響全世界公共健康的問題之一[1]。研究[2]已經證實肥胖與2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高血壓以及高血脂等慢性疾病的發(fā)病率增加相關，給社會造成了嚴重的經濟負擔。袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）已經成為國內外開展最多的減重術式[3]。肥胖癥患者腹腔壓力明顯大于正常人，增加的腹腔壓力導致肥胖癥患者發(fā)生食管裂孔疝的發(fā)病率是正常人的3 倍[4]。據統計11%～40%的肥胖癥患者合并有食管裂孔疝[5]。腹腔鏡袖狀胃切除聯合胃底折疊手術能夠明顯改善肥胖癥患者術后出現胃食管反流的癥狀，并且是一種安全可行的手術方式，術后早期的并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%[6]。由于傳統腹腔鏡手術的二維視野以及器械操作靈活性差導致術者因體位不適有時需要反向操作，從而增加手術的難度[7]。相對于傳統腹腔鏡手術，機器人輔助系統具有3D 高分辨率術野清晰立體、7 個方向自由度的仿真手腕能夠過濾人手的細微震顫使操作精確穩(wěn)定以及學習曲線短且平緩等優(yōu)勢，因此被廣泛應用于外科手術中，同樣在減重代謝手術中也逐漸在推行應用中[8-9]。機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊手術的安全性以及對肥胖癥合并食管裂孔疝患者的治療效果尚無文獻報道。本文旨在研究機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊手術的可行性，從而為肥胖癥合并食管裂孔疝患者提供更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝與腹壁外科2019年3月—2021年12月期間收治的肥胖癥并行手術治療的159 例患者住院病歷資料，其中合并食管裂孔疝同時行袖狀胃切除以及胃底折疊手術治療的49 例。根據手術方式將患者分為機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊組（機器人組，22 例）和腹腔鏡輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊組（腹腔鏡組，27 例）。納入患者的平均年齡為（35.65±1.40） 歲； 術前平均體質量為（110.27±2.85） kg； 術前平均BMI 為（40.54±0.78） kg/m2； 術前平均胃食管反流疾病（gastroesophageal reflux disease， GERD） 評分為8.59±0.20；男16 例，女33 例。比較兩組患者的臨床基本資料差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基本資料的比較Table 1 Comparison of the basic data of two groups of patients

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：⑴ 肥胖癥診斷明確并且具有減重手術指征的患者，術中探查并發(fā)現食管裂孔疝并且具有手術指征；⑵年齡為18～65 歲，BMI≥32.5 kg/m2；⑶ 保守治療效果不佳，要求手術治療；⑷ 術前已完善相關輔助檢查，且無絕對手術禁忌證；⑸ 無嚴重的心腦血管合并癥。排除標準：⑴ 拒絕行手術治療或者拒絕保留胃底行胃底折疊手術；⑵ 腹腔粘連無法行腹腔鏡手術或無法耐受氣腹；⑶ 患有嚴重精神疾??；⑷ 存在食管裂孔疝嵌頓、胃扭轉、胃穿孔等急腹癥。本研究獲得新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：KY2020041007），并獲得患者知情同意。

減重手術適應證需符合《中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》中的要求，包括以下3 種情況：⑴ 若BMI 27.5～＜32.5 kg/m2，且存在2 項及以上的代謝綜合征組分（高三酰甘油空腹≥1.70 mmol/L、低高密度脂蛋白膽固醇男性空腹＜1.03 mmol/L 而女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血壓如動脈收縮壓≥130 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 或動脈舒張壓≥85 mmHg，或者存在肥胖相關合并癥（如糖代謝異常及胰島素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征等），通過積極的生活方式改變以及內科治療難以控制，則綜合評估后可考慮手術治療；⑵ 若BMI 32.5～＜37.5 kg/m2，則推薦手術；⑶ 若BMI≥37.5 kg/m2，則建議積極手術[10]。

1.3 手術方法

患者術前須完善胸腹部CT、上消化道造影、胃鏡以及高分辨率食管測壓、食管24 h pH 監(jiān)測等檢查評估患者病情以及手術指征，排除相關手術禁忌證并且制定適宜的手術方案。手術方式包括腹腔鏡以及機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊術兩個部分。

腹腔鏡組麻醉及手術方法：⑴ 患者仰臥、“剪刀”體位，麻醉滿意后進行消毒鋪巾；⑵ 建立5 孔氣腹，“L”形拉鉤于劍突下牽拉肝左葉，探查是否存在食管食管裂孔疝，若發(fā)現食管裂孔疝（圖1），并有手術指征，則行食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術；⑶ 確定幽門的位置后距幽門3 cm處使用超聲刀在胃結腸韌帶中間無血管區(qū)打開并進入網膜囊，在胃網膜血管弓內沿胃壁向胃底側繼續(xù)離斷胃結腸韌帶，其中胃短血管使用可吸收夾夾閉后離斷，操作中應謹慎小心避免損傷脾臟，繼續(xù)游離直至完全游離胃底和暴露左膈肌腳，充分解剖游離切除疝囊，暴露雙側膈肌腳；⑷ 經口置入36 F 胃校正管至十二指腸球部作為袖狀胃切割引導；⑸ 使用腹腔鏡直線切割閉合器于距離幽門3 cm 作為切割起始點開始切除胃大彎側，在支撐管的引導下行保留部分魚鰭狀胃底的胃袖狀切除術,保留胃底寬度約3～4 cm，長度6～8 cm 或夠用折疊為宜，具體根據包繞的食管粗細決定；⑹ 無損傷線間斷縫合縮小食管裂孔，保留的胃底包繞食管360°后進行折疊瓣的固定，后方固定2 針，左側固定至膈肌一針防止折疊瓣滑動；⑺ 3-0 自鎖線連續(xù)縫合加固胃切緣，并且將胃網膜與切割吻合緣縫合復位固定大網膜；取出標本后于左上腹5 mm 戳卡孔置入引流管置于脾窩并固定，檢查腹腔內無活動出血，取出器械清點紗布無誤結束手術，術畢。上述具體手術方式詳見研究團隊[11]既往的報道。

圖1 機器人術中探查發(fā)現食管裂孔疝Figure 1 Detection of esophageal hiatal hernia during robotic surgery

機器人組麻醉及手術方法：⑴ 患者仰臥、“剪刀”體位，麻醉滿意后進行消毒鋪巾；⑵ 氣腹建立仍為“U”形五孔法，右側鎖骨中線孔平臍上2 cm 為輔助操作孔用以助手輔助操作，分別于左側和右側腋前線肋緣下2 cm 穿刺Trocar 置入1 號和3 號機械臂，相鄰Trocar 間距＞8 cm 防止互相干擾；⑶ 顯露幽門、游離胃大彎、胃底以及充分解剖游離切除疝囊、袖狀胃切除、縫合縮小食管裂孔、胃底折疊步驟同前；⑷ 縫合加固胃切緣后撤除機器人輔助系統，其余手術步驟同腹腔鏡手術（圖2）。

圖2 機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊手術 A：充分解剖游離疝囊，暴露雙側膈肌腳；B：無損傷線關閉縮小食管裂孔；C：袖狀胃切除后保留部分胃底；D：胃底折疊后折疊瓣固定于膈肌腳Figure 2 Robot-assisted sleeve gastrectomy combined with fundoplication surgery A: Full dissection of the free hernia sac and exposure of the bilateral diaphragmatic crura; B: Closure of the esophageal hiatus with atraumatic suture; C: Leaving part of the gastric fundus unresected after sleeve gastrectomy; D: Fixation of the folding flap to the diaphragmatic crura after fundoplication

1.4 治療效果分析

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后住院時間的差異。隨訪并且橫向比較兩組患者術后1 個月的BMI、多余體質量減少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）、GERD 評分、術后甘油三酯、空腹血糖的差異。其中%EWL=（原體質量-下降后的體質量）/（原體質量-目標體質量）×100%，目標體質量設定為BMI=25 kg/m2時的體質量。根據%EWL 將減重效果分為效果極佳（≥75%）、效果良好（50%～＜75%）、有效（25%～＜50%）以及無效（＜25%）。通過評估手術的減重代謝治療效果以及抗反流療效來進行治療效果分析。通過配對t檢驗比較機器人組患者術前和術后1 個月減重代謝指標和GERD 評分的差異，縱向評價機器人組手術的治療效果。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。如果是計量資料則以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，如果是計數資料，以例數（百分比）[n（%）]表示，統計方法采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者術前甘油三酯、術前空腹血糖、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統計學意義（均P＞0.05）。機器人組手術時間長于腹腔鏡組[（169.09±6.99） minvs.（143.33±8.06） min，P=0.023]，手術操作時間短于腹腔鏡組[（115.09±3.14） minvs.（134.19±8.05） min，P=0.047]，出血量少于腹腔鏡組[（25.45±2.52） mLvs.（40.00±5.18） mL，P=0.023]， 手術費用高于腹腔鏡組[（6.36±0.23） 萬元vs.（5.40±0.17） 萬元，P＜0.001]（表2）。

表2 兩組患者的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組患者術后1個月的臨床資料比較

兩組患者術后1 個月的BMI、%EWL、甘油三酯、空腹血糖以及GERD 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者的術后1個月的臨床資料比較（± s）Table 3 Comparison of clinical data at one month after operation between the two groups (± s)

表3 兩組患者的術后1個月的臨床資料比較（± s）Table 3 Comparison of clinical data at one month after operation between the two groups (± s)

t P 指標BMI（kg/m2）%EWL（%）甘油三酯（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）GERD評分機器人組（n=22）34.70±0.75 26.26±0.60 1.68±0.10 4.61±0.09 6.86±0.21腹腔鏡組（n=27）36.33±1.10 24.88±0.42 1.54±0.08 4.38±0.08 7.00±0.22-1.162 1.930 1.151 1.849-0.433 0.251 0.060 0.255 0.071 0.667

2.3 機器人組患者術前與術后1個月臨床資料比較

與術前比較，機器人組患者術后體質量、BMI、甘油三酯、空腹血糖以及GERD 評分均明顯降低（均P＜0.05）（表4）。

表4 機器人組患者術前與術后1 個月的臨床資料比較（± s）Table 4 Comparison of clinical data of patients in robotic group before and one month after operation (± s)

表4 機器人組患者術前與術后1 個月的臨床資料比較（± s）Table 4 Comparison of clinical data of patients in robotic group before and one month after operation (± s)

指標體質量（kg）BMI（kg/m2）甘油三酯（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）GERD評分術前112.09±4.00 39.12±0.86 2.06±0.10 5.38±1.66 8.31±0.34術后1個月99.05±3.09 34.70±0.75 1.68±0.10 4.61±0.09 6.86±0.21 t P 11.633 13.997 4.340 4.145 7.953＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

3.1 食管裂孔疝與肥胖癥的關系

肥胖導致腹腔壓力增加，進而增加胃食管結合部壓力梯度，最終導致食管裂孔疝的發(fā)生[12]。因此，有研究[5]發(fā)現肥胖是食管裂孔疝和胃食管反流病發(fā)生的危險因素，導致食管裂孔疝的患病率增加，據統計肥胖癥合并食管裂孔疝的患病率大約為11%～40%[13-14]。而本研究中統計發(fā)現肥胖癥合并食管裂孔疝的患病率為30.8%，與上述研究結果一致。食管裂孔疝患者的食管下括約肌功能異常以及食管胃結合部的抗反流屏障被破壞，從而引起胃食管反流的癥狀[15]。此外，食管裂孔疝可能導致減重術后患者的胃食管反流癥狀加重[16]，甚至發(fā)生誤吸性肺炎等嚴重并發(fā)癥。術后胃食管反流是SG 術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～60%，若術前存在食管裂孔疝，術后胃食管反流的發(fā)病率則更高[17-18]。因此，減重手術中若發(fā)現食管裂孔疝應同時進行治療，防止術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 肥胖癥合并食管裂孔疝的手術治療

減重代謝手術逐漸成為有效治療肥胖癥的方式之一，不僅能夠減輕體質量和改善肥胖相關合并癥，并且能夠顯著延長肥胖癥患者的生存期以及降低病死率，尤其是合并有糖尿病的患者獲益更加明顯[19]。近年來SG 已經成為應用最為廣泛減重代謝手術方式之一[20]。外科手術是治療食管裂孔疝的主要方法，尤其是對于內科治療效果欠佳或者需要長期口服藥物的患者，但是術后5年隨訪的復發(fā)率高達50%，尤其是合并肥胖的患者[21]。

已經有研究[22]證實減重手術中若發(fā)現食管裂孔疝，同期行食管裂孔疝修補手術是安全可行的，可同時達到抗反流以及減重的效果。筆者團隊[11]前期已報道了腹腔鏡袖狀胃切除聯合胃底折疊手術治療肥胖合并胃食管反流病療效良好，能夠減少體質量并且防止胃食管反流的發(fā)生發(fā)展。同時，一項回顧性研究[23]發(fā)現袖狀胃切除聯合胃底折疊術似乎是一種安全的手術方式，早期并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內，并且對肥胖癥合并食管裂孔疝患者具有一定的治療效果。但是，一項傾向評分匹配分析[24]結果顯示袖狀胃切除聯合裂孔疝修補術在短期內相對安全，不會增加死亡的風險，但是增加了再手術以及30 d 再入院的風險。而本研究發(fā)現總體并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，與既往報道[6]的并發(fā)癥發(fā)生率9.4%相差不大。因此肥胖癥合并食管裂孔疝患者行袖狀胃切除聯合胃底折疊手術是安全可行的。

3.3 機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊與傳統腹腔鏡的比較

與傳統腹腔鏡相比，機器人輔助系統由于具有學習曲線短且平緩、手術視野清晰立體以及手術操作精確且穩(wěn)定等優(yōu)越性，逐漸在外科中廣泛應用。有報道[25]發(fā)現機器人輔助系統能夠輔助術者更加精準解剖疝囊和高質量縫合以及重建食管裂孔，降低了術后的復發(fā)率（13.3%vs.32.8%，P=0.008），縮短了住院時間（2.3 dvs.3.3 d，P=0.003）。雖然本研究中機器人組住院時間短于腹腔鏡組，但是差異卻無統計學意義，可能與兩組術后并發(fā)癥也無明顯差異有關。有報道[26]稱機器人輔助袖狀胃切除聯合食管裂孔疝修補以及Dor 胃底折疊術是治療肥胖癥合并食管裂孔疝伴有嚴重胃食管反流并且不愿意行胃旁路手術患者的適宜手術方式?？赡苁且驗闄C器人輔助系統在狹窄的空間進行精準解剖、縫合以及打結等操作更加具有優(yōu)勢[27]。與傳統腹腔鏡相比，機器人輔助系統使外科醫(yī)生更容易熟練掌握微創(chuàng)手術技術，學習曲線更短，快速完成從開放手術到微創(chuàng)手術的轉變[28-29]。但是，機器人輔助系統也存在費用高昂[30]、觸覺反饋消失、手術時間延長[31]以及并發(fā)癥發(fā)生率高[32]等缺點，盡管上述缺點仍存在爭議。

本研究發(fā)現雖然機器人組手術時間長于腹腔鏡組，與其他研究結論相同[31]，但是實際手術操作時間卻短于腹腔鏡組，可能與手術操作前后裝機和撤機時間較長有關，因此不能只考慮總手術時間。并且，機器人組出血量少于腹腔鏡組，更加具有安全性，可能與機器人輔助系統術野立體清晰有利于術中血管的辨認和止血有關。雖然機器人組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，但是差異無統計學意義，并發(fā)癥發(fā)生率均可接受，具有相同的安全性。術前兩組患者基本資料無明顯差異，術后1 個月兩組的各項減重代謝指標如BMI、%EWL、甘油三酯、空腹血糖的差異均無統計學意義，減重以及改善代謝的效果相同，并且機器人組術后1 個月%EWL 值達到了減重有效的水平，較腹腔鏡組減重效果更佳。機器人術后1 個月體質量、BMI、甘油三酯、空腹血糖以及GERD 評分均較術前明顯降低，因此認為機器人組對減重以及改善代謝具有一定的可行性。術前機器人組患者平均GERD 評分8.31±0.34，術后為6.86±0.21，因此機器人組手術對于食管裂孔疝合并的胃食管反流癥狀有一定的改善作用。同其他研究結果相同[30]，機器人組費用昂貴，手術費用高于腹腔鏡組，主要因為機器人組存在開機費用以及設備損耗維護的費用，但是隨著國產機器人的推廣和應用，機器人費用昂貴的問題將有望解決。

機器人輔助袖狀胃切除聯合胃底折疊手術能夠使肥胖合并食管裂孔疝患者獲得良好的減重效果，明顯改善患者的代謝和胃食管反流癥狀，并且安全可靠，具有一定的可行性，但本研究為單中心的回顧性研究，相比較于前瞻性的隊列研究或者隨機對照臨床試驗，可能存在信息的偏倚。因此，仍需要進一步進行大樣本量、多中心的前瞻性隊列研究或臨床試驗，進一步驗證并且推廣上述的結論。此外，需要長期隨訪獲得更多的臨床資料使研究結果更加具有臨床意義和可信性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。