陳珍瑋 鄭敏欽

1 福建省廈門市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)?？蒲嗅t(yī)務(wù)科 361000 2 福州市中醫(yī)院治未病科

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(Patellofemoral pain syndrome，PFPS)是因髕股關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷和錯(cuò)位導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨表層下變異，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量較大、體力勞動(dòng)較多的青壯年[1]。PFPS患者主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛腫脹，如不進(jìn)行有效控制可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、髕骨脫位、肌群萎縮等并發(fā)癥，患者關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響，生活和工作能力顯著降低。臨床治療PFPS主要以理療按摩和功能訓(xùn)練為主，但大多僅針對(duì)關(guān)節(jié)局部，忽視了臨近關(guān)節(jié)、肌群對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，整體療效并不理想。針刺治療可通過改善局部血液循環(huán)緩解疼痛，而核心肌群訓(xùn)練則是通過穩(wěn)定腰椎和軀干，穩(wěn)定下肢力學(xué)平衡，減輕膝關(guān)節(jié)過度受力損傷[2-3]?；诖耍疚倪x取82例PFPS患者進(jìn)行分析，探討針刺聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對(duì)PFPS患者的效果，旨在為PFPS的康復(fù)治療提供更多實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月廈門市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校和福州市中醫(yī)院收治的PFPS患者82例作為觀察對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各41例。對(duì)照組中男19例，女22例；年齡12～35歲，平均年齡(23.21±3.13)歲；身高152～189cm，平均身高(169.42±4.17)cm；體重48～84kg，平均體重(64.97±8.56)kg；病程3～16個(gè)月，平均病程(6.74±1.71)個(gè)月。觀察組中男16例，女25例；年齡13～36歲，平均年齡(25.12±2.38)歲；身高155～184 cm，平均身高(167.83±4.29)cm；體重46～85kg，平均體重(66.73±8.32)kg；病程4～18個(gè)月，平均病程(7.02±1.97)個(gè)月。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的癥狀及影像學(xué)檢查均符合PFPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；疼痛時(shí)間≥3個(gè)月，且持續(xù)站立、下蹲及上下樓梯時(shí)疼痛加重；溝通后患者及家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于急性炎癥期；合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；合并膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥或損傷；合并骨關(guān)節(jié)結(jié)合或腫瘤等疾??；近期行藥物、理療及手術(shù)治療。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，包括物理因子治療、按摩推拿、肌肉牽拉，并在充分保養(yǎng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及其周圍肌群力量訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練：針刺治療時(shí)患者取屈膝坐位，以無菌針具直刺內(nèi)外膝眼、梁丘、足三里、陰陵泉、血海、曲泉、鶴頂、太溪、委中、陽(yáng)陵泉、三陰交等穴位，1次/d，5次/周。在醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者通過Bobath球進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，包括雙橋運(yùn)動(dòng)(由簡(jiǎn)單雙橋運(yùn)動(dòng)到雙膝屈曲狀態(tài)下的雙橋運(yùn)動(dòng))、單橋運(yùn)動(dòng)、反橋運(yùn)動(dòng)(由簡(jiǎn)單反橋運(yùn)動(dòng)到髖膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的反橋運(yùn)動(dòng))，每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作重復(fù)10次，單次維持20～30s，訓(xùn)練過程中保證軀干中立。所有動(dòng)作由易至難，40min/次，1次/d，3次/周。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)Q角度變化：分別于治療前后通過體表測(cè)量法測(cè)量髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線和臏骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線相交之角。(2)細(xì)胞因子變化：分別于治療前后取患者膝關(guān)節(jié)液2ml，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素(IL)-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-1、MMP-3及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1水平。(3)膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及功能變化：分別于治療前后通過視覺模擬評(píng)分法[5](VAS)和髕股關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者疼痛指數(shù)變化。VAS記0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。髕股Kujala評(píng)分共包括13個(gè)小項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)膝關(guān)節(jié)力學(xué)功能變化：分別于治療前后通過多關(guān)節(jié)等速測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定60°/s及120°/s速度下患者做屈膝和伸膝的最大峰力矩。測(cè)試時(shí)患者取坐位，背部緊貼座椅并固定肢體，保證髖關(guān)節(jié)90°屈曲后固定股骨下端，測(cè)定過程中囑患者以全力做屈曲及伸展，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3次，取最大值為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)Q角度變化 治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)Q角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)Q角度較治療前均有減小，且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)Q角度變化比較

2.2 細(xì)胞因子變化 治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、MMP-1、MMP-3及TGF-β1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、MMP-1、MMP-3及TGF-β1水平較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平變化比較

2.3 膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及功能變化 治療前兩組患者VAS及Kujala評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評(píng)分較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者Kujala評(píng)分較治療前均提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及功能變化比較分)

2.4 膝關(guān)節(jié)力學(xué)功能變化 治療前兩組患者60°/s及120°/s速度下膝伸、屈肌群峰力矩差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者60°/s及120°/s速度下膝伸、屈肌群峰力矩較治療前均提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)功能變化比較

3 討論

PFPS是最常見的膝關(guān)節(jié)疾病之一，其發(fā)病多與關(guān)節(jié)壓力增大、外傷勞損、周圍肌群彈性減退等因素相關(guān)，患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、髕骨后方疼痛、膝內(nèi)側(cè)隱痛，且活動(dòng)時(shí)疼痛加重，如不采取有效的治療措施，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、半月板損傷、髕骨脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的正常生活工作造成極大影響[7]。PFPS的治療目的多以控制炎癥、緩解疼痛和功能鍛煉為主，主要包括手法按摩、理療、肌肉牽拉及膝關(guān)節(jié)和其周圍肌群力量訓(xùn)練，雖能一定程度地緩解患者疼痛癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但大多是針對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，忽視了對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)荷勞損過重、肌群力量不平衡等誘因的處理，導(dǎo)致其整體療效并不理想，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。

針刺治療可通過舒筋通絡(luò)，改善局部血液循環(huán)以緩解疼痛癥狀，對(duì)關(guān)節(jié)功能的改善有一定功效，是骨關(guān)節(jié)疾病的常用治療手段之一。蘆明明等[8]的臨床實(shí)踐證實(shí)，核心肌群訓(xùn)練對(duì)PFPS的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。本文中，治療后觀察組膝關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平及疼痛指數(shù)均低于對(duì)照組，說明針刺聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可有效抑制致痛因子的釋放，減少軟骨炎性損傷，緩解PFPS患者的疼痛癥狀。長(zhǎng)期的擠壓磨損，PFPS患者膝關(guān)節(jié)IL-1β等炎性因子水平顯著提升，刺激滑膜、軟骨細(xì)胞分泌MMP-1、MMP-3，膠原蛋白的合成分泌被抑制，加重膝軟骨組織受損。李克鵬等[9]的臨床研究顯示，針刺治療對(duì)膝關(guān)節(jié)局部的細(xì)胞因子水平有較好的調(diào)節(jié)作用。而本文中的針刺治療通過針刺足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉可達(dá)活血解痙、通痹止痛之效，改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)局部細(xì)胞因子的表達(dá)；核心肌群訓(xùn)練則可通過逐步激活核心肌群，增加其興奮性，幫助糾正軀干異常姿勢(shì)以改善下肢力學(xué)關(guān)系，有效減輕髕骨關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)軌跡和承受負(fù)荷，其與針刺治療聯(lián)合可顯著減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重磨損，改善局部循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀[10]。

相關(guān)臨床實(shí)踐證實(shí)，膝關(guān)節(jié)Q角度增大也與PFPS的發(fā)病關(guān)系密切[11]。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組患者膝關(guān)節(jié)Q角度縮小更為顯著，且患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)功能均優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對(duì)PFPS患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的改善更為理想。針刺治療中通過針刺內(nèi)外膝眼、梁丘、足三里、血海、鶴頂可改善股四頭肌肌群功能，而針刺陽(yáng)陵泉和陰陵泉?jiǎng)t可改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能；核心肌群訓(xùn)練通過“橋式”運(yùn)動(dòng)逐步強(qiáng)化股四頭肌、腘繩肌的力量，幫助提升膝關(guān)節(jié)屈伸功能，二者聯(lián)合治療PFPS可進(jìn)一步提升膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練效果，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程[12]。

綜上所述，針刺聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可改善PFPS患者膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)，緩解其關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)可縮小膝關(guān)節(jié)Q角，糾正關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡和結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)其膝關(guān)節(jié)屈伸肌群力量，提升患者膝關(guān)節(jié)功能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。