王留偉
周口骨科醫(yī)院,河南省周口市 466000
由于股骨頭解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,周圍血供不足,故該部位骨折極易發(fā)生遷延不愈、髖外翻、股骨頭缺血性壞死等多種并發(fā)癥,治療難度較大。兒童FNF發(fā)生率并不高,但治療卻較為棘手,目前臨床優(yōu)先考慮閉合復(fù)位,若閉合復(fù)位失敗,應(yīng)盡早行切開復(fù)位[1]。切開復(fù)位常采用前外側(cè)Watson-Jones入路或前側(cè)Smith-Petersen入路[2-3],但這兩種入路方式在治療Delbet Ⅱ型骨折時存在切口較長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[4]。為進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,筆者依據(jù)Delbet Ⅱ型FNF的特點以及股三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計了髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口入路完成骨折復(fù)位及固定,現(xiàn)將該手術(shù)的應(yīng)用效果報道如下。
1.1 一般資料 使用隨機數(shù)表法將2017年1月—2020年6月在我院就診的40例Delbet Ⅱ型FNF患兒分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)。對照組男12例,女8例;年齡4~13歲,平均年齡(8.91±1.85)歲;骨折部位:左側(cè)11例,右側(cè)9例;骨折原因:交通事故12例,高處墜落6例,其他2例。觀察組男11例,女9例;年齡4~14歲,平均年齡(8.78±1.79)歲;骨折部位:左側(cè)9例,右側(cè)11例;骨折原因:交通事故10例,高處墜落7例,其他3例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),本研究已獲得院倫理委員會許可。
1.2 選取標準 (1)納入標準:①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[5]中關(guān)于Delbet Ⅱ型FNF的臨床診斷標準,經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線片及CT等影像學(xué)檢查確診;②閉合復(fù)位失?。虎勰挲g4~14歲;④受傷前具備正常行走功能;⑤新鮮骨折、閉合性骨折,發(fā)病至手術(shù)時間<72h;⑥家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①病理性骨折、開放性骨折;②重要臟器功能不全;③惡性腫瘤;④精神障礙;⑤全身性感染;⑥嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。
1.3 方法 對照組行改良Watson-Jones入路下空心加壓螺釘固定治療,患兒行氣管插管全麻,取側(cè)臥30°~45°位,患側(cè)在上,自股骨大轉(zhuǎn)子處沿股骨方向做縱向切口,切口位置距股骨大粗隆前緣1cm,從髂前上棘延伸至髂前下棘,于縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙進入,切開關(guān)節(jié)囊并清除囊內(nèi)積血,顯露骨折端,直視、牽引狀態(tài)下通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)復(fù)位骨折端,透視確認復(fù)位滿意后于透視下根據(jù)股骨頸粗細度選擇合適大小的3枚空心加壓螺釘呈“品”字形擰入,注意螺紋必須穿過骨折線,止血后常規(guī)關(guān)閉切口。觀察組行髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口下空心加壓螺釘固定治療,麻醉方式與對照組一致,取側(cè)臥30°位,以髂前下棘為中點,沿腹股溝方向分別向兩端延長1.5~2cm,做髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口,切口長度為3~4cm,切開皮下組織,顯露并縱向切開筋膜,將神經(jīng)同縫匠肌一起牽向內(nèi)側(cè),顯露股直肌,根據(jù)骨折線高低決定股直肌牽拉方向,充分暴露關(guān)節(jié)囊前方。T形切開關(guān)節(jié)囊,清除積血。在股骨頭下放置一牽開器以固定股骨頭,首先通過外旋、內(nèi)收解除骨折端嵌入,然后清除破損骨膜、血腫,再通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu),并使用克氏針臨時固定。確定復(fù)位效果良好后,于股骨外側(cè)經(jīng)皮插入1枚克氏針,緊貼股骨頸前緣至股骨頭下,捫及大粗隆后,再依次平行打入2~4 枚克氏針作為加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針,將加壓螺釘自股骨外側(cè)粗隆下沿方向合適的克氏針打入,最后完成固定。兩組術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和有限外展位支具保護,骨折基本愈合后開始扶拐負重活動。術(shù)后持續(xù)隨訪12個月。
1.4 觀察指標 (1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標:比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間。(2)術(shù)后疼痛:使用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)后1d和術(shù)后3d時的疼痛程度,評分0~10分,評分越高表明術(shù)后疼痛越嚴重。(3)骨折恢復(fù)質(zhì)量:使用Haidukewych標準評估骨折恢復(fù)質(zhì)量,優(yōu):移位<2mm,無成角;良:移位2~3mm,成角<5°;中:移位4~5mm,成角<10°;差:移位>5mm,成角>10°。(4)頸干角丟失:術(shù)后2d和末次隨訪時均行X線檢查,頸干角丟失量=術(shù)后2d時患側(cè)股骨頸干角-末次隨訪時患側(cè)股骨頸干角。(5)髖關(guān)節(jié)功能:末次隨訪時使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,該評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4個維度,滿分100分,評分≥90分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,<70分為差。(6)統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標 觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標比較
2.2 術(shù)后VAS評分及頸干角丟失量 觀察組術(shù)后1d和術(shù)后3d時的VAS評分均低于對照組(P<0.05),兩組頸干角丟失量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)后VAS評分及頸干角丟失量比較
2.3 骨折愈合質(zhì)量 觀察組骨折愈合優(yōu)良率(85.00%)高于對照組(80.00%),但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.173,P=0.677),見表3。
表3 兩組骨折愈合優(yōu)良率比較[n(%)]
2.4 髖關(guān)節(jié)功能 觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(80.00%)高于對照組(75.00%),但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.143,P=0.705),見表4。
表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]
2.5 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00%)低于對照組(25.00%),但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.558,P=0.212),見表5。
表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
雖然兒童FNF整體發(fā)病率較低,但其對兒童遠期生長發(fā)育影響較大,治療不及時或治療方式不恰當會引發(fā)多種并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患兒髖關(guān)節(jié)功能喪失,從而大大降低患兒生活質(zhì)量,因此臨床應(yīng)給予高度重視。
為避免多次復(fù)位加重局部損傷,閉合復(fù)位失敗的FNF患兒應(yīng)盡快行切開復(fù)位內(nèi)固定治療,空心加壓螺釘是目前臨床常用的內(nèi)固定方式,其可通過對骨折端加壓促進骨折愈合,且多枚螺釘共用可大大提高機械穩(wěn)定性,中空結(jié)構(gòu)亦能有效避免骨內(nèi)高壓,其在多種類型、多年齡段FNF患者中應(yīng)用均可取得較好臨床療效[6]。但Delbet Ⅱ型骨折屬于經(jīng)脛骨折,多數(shù)患者還伴有位移,股骨頭缺血性壞死發(fā)生風險較高,而兒童股骨頭解剖部位血運本就薄弱,切開復(fù)位會進一步加重骨折部位血運損傷,容易產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥,從而影響術(shù)后恢復(fù)[7]。
本文結(jié)果顯示,采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口入路的觀察組相較于采用改良Watson-Jones入路的對照組,手術(shù)損傷明顯較小,術(shù)后疼痛感較輕,且術(shù)后骨折愈合較快。改良Watson-Jones入路雖經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙顯露股骨頸結(jié)構(gòu),能在一定程度上減輕對股骨頭周圍肌肉的影響,但單純的股骨外側(cè)切口只可暴露Delbet Ⅳ型和部分Delbet Ⅲ型骨折患者的骨折端,而Delbet Ⅱ型骨折患者仍需向髂嵴后方延長切口,這在一定程度上加大了手術(shù)損傷和術(shù)中出血量,加重骨折端血運損傷,從而導(dǎo)致對照組術(shù)后恢復(fù)較慢,術(shù)后疼痛感較強,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[8]。而髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口長度較小,能有效減少手術(shù)操作對軟組織、血管和神經(jīng)的損傷,且術(shù)中根據(jù)骨折線高低選擇向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽拉股直肌,從而有效暴露關(guān)節(jié)囊,清除血腫,完成骨折復(fù)位。不僅如此,相較于其他入路方式,髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口美觀、隱蔽,患者術(shù)后美觀滿意度較高[9]。但兩組骨折愈合質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并無明顯差異,這表明髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口對患兒影響主要集中于術(shù)后近期,其并不會影響遠期康復(fù)效果。而頸干角丟失量則主要與內(nèi)固定方式有關(guān),入路方式對其影響較小,故兩組術(shù)后頸干角丟失量并無明顯差異。
綜上所述,髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口下空心加壓螺釘固定治療兒童Delbet Ⅱ型FNF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患兒術(shù)后疼痛感較輕、骨折愈合快等優(yōu)勢,具有臨床應(yīng)用價值。