張 瀟

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院放療科 154002

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在女性發(fā)病率中繼乳腺癌居第2位，據報道，全球該病年新發(fā)病例約47萬，已成為嚴重危害女性健康的疾病之一[1]。中晚期宮頸癌難以通過手術根除，放射治療是常用的治療方法，當前臨床標準方案是體外放射治療、腔內后裝放療聯(lián)合同步化療，雖然可取得一定的效果，但血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等會出現較多的放療并發(fā)癥[2]。放療并發(fā)癥不僅持續(xù)時間長，而且不易治療，影響患者的日常生活[3]。調強放療是一種新型放療方法，其能夠保證靶區(qū)照射劑量的同時，減少腸道、膀胱、盆骨等鄰近組織器官的受照劑量，有利于減少放療并發(fā)癥。腫瘤血管形成、腫瘤負荷與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，目前調強放療對腫瘤血管、腫瘤負荷的影響報道較少[4]。為此，本文觀察了調強放療聯(lián)合腔內后裝放療對宮頸癌腫瘤血管和血清腫瘤標志物的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年6月本院收治的90例宮頸癌患者為觀察對象。納入標準：(1)符合《婦產科學》[5]中宮頸癌診斷標準，經臨床病理確診；(2)國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期ⅡB期～ⅣA期；(3)年齡≤65歲；(4)無放療禁忌證；(5)預計生存期>6個月；(6)有可測量病灶；(7)簽署同意書。排除標準：(1)近期行手術或發(fā)生外傷者；(2)皮膚異常；(3)心、肝、腎功能不全；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)合并自身免疫性疾?。?6)入組前接受放化療治療者。按照隨機數字表法分為兩組，每組45例。對照組年齡37～65歲，平均年齡(50.22±4.43)歲；FIGO分期：ⅡB期30例，ⅢA期9例，ⅢB期4例，ⅣA期2例；鱗癌42例，腺癌3例。觀察組年齡39～64歲，平均年齡(50.76±4.09)歲；FIGO分期：ⅡB期31例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，ⅣA期2例；鱗癌43例，腺癌2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組接受三維適形放療，觀察組接受調強放療，體外放療停止后所有患者均接受腔內后裝放療。(1)靶區(qū)勾畫：在CT圖像上勾畫靶區(qū)，勾畫前患者均排空直腸，充分飲水充盈膀胱，采用體膜體位固定，標記中心點，并在陰道內放置標志物。給予泛影葡胺口服，1h后行CT增強掃描。采用Cad-plan3DCRT放療計劃系統(tǒng)勾畫腫瘤靶區(qū)，在此基礎上前后外擴0.5cm、頭腳及左右外擴1.0cm為臨床靶區(qū)，在臨床靶區(qū)基礎上外擴0.5cm為計劃靶區(qū)。(2)三維適形放療：采用直線加速器6MV-X線照射，機架角度0°、90°、180°、270°，單次照射劑量1.8Gy，照射劑量50.4Gy/28次，5次/周。(3)調強放療：計劃靶區(qū)單次放療劑量1.8Gy，放療劑量50.4Gy/28次，5次/周，確保95%等劑量曲線包繞計劃靶區(qū)，各方移位<0.5cm，直腸、小腸V45最大劑量應分別低于40%、20%，膀胱V45最大劑量<30%，骨盆V40最大劑量<40%，股骨頭V30最大劑量<25%。(4)腔內后裝放療：體外放療停止后進行，治療前適當充盈膀胱，陰道填塞紗布以便保護膀胱和直腸。使用高劑量率192Ir后裝腔內治療機，1次/周，A點單次放療劑量6～9Gy，總劑量30～45Gy。(5)同步化療：所有患者在接受放療后給予多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20020543，規(guī)格0.5ml∶20mg)60mg/m2靜脈滴注，d1；順鉑(南京制藥廠，國藥準字H20030675，規(guī)格20ml∶20mg)40mg/m2靜脈滴注，d2；21d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 (1)疾病控制率(DCR)：完全緩解(CR)：靶病灶消失且維持4周；部分緩解(PR)：靶病灶最大徑之和減小≥30%且維持4周；病情穩(wěn)定(SD)：靶病灶最大徑之和減小<30%或增大<20%；病情進展(PD)：靶病灶最大徑之和增大≥20%或出現新病灶。DCR=(CR+PR+SD)例數/45×100%。(2)腫瘤血管形成指標：治療前后采集外周靜脈血5ml，分離血清待測。采用電化學發(fā)光法測定血管內皮生長因子(VEGF)，采用上海研尊生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測定血管生成素-2(Ang-2)、低氧誘導因子-1α(HIF-1α)。(3)血清腫瘤標志物：取上述血清，采用化學發(fā)光免疫分析法測定甲胎蛋白(AFP)，采用上海帛科生物技術有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測定腫瘤特異生長因子(TSGF)、癌胚抗原(CEA)。(4)急性放射性損傷發(fā)生情況：參考FIGO宮頸癌分期及診治指南評估急性放射性損傷發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組DCR為77.78%，高于對照組的55.56%(χ2=5.000，P=0.025<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組腫瘤血管形成指標比較 治療后，兩組血清VEGF、Ang-2、HIF-1α水平均較治療前下降，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤血管形成指標比較

2.3 兩組血清腫瘤標志物比較 治療后，兩組血清AFP、TSGF、CEA水平均較治療前下降，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清腫瘤標志物比較

2.4 兩組急性放射性損傷比較 觀察組急性放射性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組急性放射性損傷比較[n(%)]

3 討論

雖然近年來宮頸癌篩查技術不斷發(fā)展，人們的體檢意識也不斷提高，但多數宮頸癌在發(fā)現時已發(fā)展為中晚期，中晚期宮頸癌多已經侵犯周圍組織，導致患者失去手術根除的機會，5年預后較差[6]。目前臨床上主要采用放化療的方法治療中晚期宮頸癌。

三維適形放療通過控制射線攝入方向、形狀，可最大限度提高靶區(qū)放療劑量，控制疾病。調強放療是在三維適形放療基礎上發(fā)展形成的新放療技術，能進一步提高放療精度和靶區(qū)放療劑量，提高劑量梯度，減少臨近組織器官的照射劑量，提高放療的安全性[7]。腔內后裝放療通過使用高劑量率192Ir后裝腔內治療機治療，提高了腫瘤細胞的放射敏感性，可起到強化殺滅腫瘤細胞的作用，提高抗癌效果[8]。本文結果顯示，觀察組DCR高于對照組，提示調強放療聯(lián)合腔內后裝放療能提高抗癌效果。分析原因，可能為調強放療聯(lián)合腔內后裝放療發(fā)揮協(xié)同效應，可增加靶區(qū)內的放療劑量，增強殺滅癌細胞的效果，提高療效。

宮頸癌屬于實體瘤，腫瘤血管形成與宮頸癌預后有關，腫瘤血管能夠為腫瘤提供營養(yǎng)和支持，促進其生長、轉移，導致患者預后不良[9]。VEGF是一種調控血管內皮細胞分裂的二聚體糖蛋白，有誘導血管新生及調節(jié)血管通透性的作用。Ang-2是一種調控血管新生的蛋白質，能促進腫瘤血管形成。HIF-1α是廣泛分布在腫瘤組織中的無氧應答調節(jié)因子，參與腫瘤細胞的能量代謝、增殖、凋亡等過程以及腫瘤血管形成過程。相關研究[10]顯示，與宮頸良性病變患者比較，VEGF、Ang-2、HIF-1α在宮頸癌組織和外周血中呈高表達狀態(tài)，并且與微血管密度相關，能夠預測腫瘤的侵襲、轉移。本文結果顯示，治療后，觀察組血清VEGF、Ang-2、HIF-1α水平均較治療前下降且低于對照組，與既往文獻報道[11]相符。提示調強放療聯(lián)合腔內后裝放療能夠減少VEGF、Ang-2、HIF-1α釋放。分析原因，可能為調強放療聯(lián)合腔內后裝放療可增加對靶區(qū)的放療劑量，增強對靶區(qū)病灶的破壞程度，從而有助于減少VEGF、Ang-2、HIF-1α產生，抑制腫瘤血管形成，阻斷腫瘤組織的營養(yǎng)供給，促使腫瘤細胞凋亡及腫瘤組織萎縮，增強抗癌效果。

惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展的過程中，通常會分泌過量腫瘤標志物，導致血清腫瘤標志物異常表達。其中，AFP是一種糖蛋白，通常由胎兒肝細胞、卵黃囊分泌，成人血清中含量極低[12]。TSGF是一種新發(fā)現的腫瘤標志物，由癌細胞分泌釋放，與惡性腫瘤的生長以及腫瘤血管增生密切相關。相關研究顯示，AFP、TSGF在宮頸癌患者血清中呈高表達水平，并且與腫瘤分化程度、浸潤深度相關[13]。CEA是一種可溶性糖蛋白，惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中可大量產生并釋放入血。相關研究顯示，宮頸癌患者的血清CEA水平異常升高。本文結果顯示，治療后兩組血清AFP、TSGF、CEA水平較治療前下降，且觀察組低于對照組。提示調強放療聯(lián)合腔內后裝放療能進一步降低宮頸癌的腫瘤負荷，抑制腫瘤標志物釋放。分析原因，應為調強放療聯(lián)合腔內后裝放療提高了靶區(qū)的放療劑量，可進一步殺滅腫瘤細胞，促使腫瘤縮小、消失，從而減少腫瘤標志物釋放入血。

急性放射性損傷的發(fā)生主要取決于受照劑量，為達到理想的治療效果，就需要盡可能提高靶區(qū)放射劑量，因而難免會引起急性放射性損傷。本文中觀察組急性放射性損傷發(fā)生率低于對照組。提示調強放療聯(lián)合腔內后裝放療能減少放射不良反應，優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合腔內后裝放療。分析原因，可能是調強放療比三維適形放療更先進精確，并且能產生不同劑量的梯度，使放療劑量集中在臨床靶區(qū)，從而能夠降低鄰近器官的受照劑量，減少對臨近組織如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等造成的損傷[14]。

綜上所述，調強放療聯(lián)合腔內后裝放療治療宮頸癌能提高疾病控制率，抑制腫瘤血管形成，降低血清腫瘤標志物水平，減少腫瘤負荷，且急性放射損傷小，安全性較高，值得推廣使用。