呂宗峻 蔡佳瑤

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 1 普外二科 2 消化科 154002

近年來，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)廣泛應用于治療腹股溝直疝，如何減少術(shù)后并發(fā)癥是該術(shù)的重點及難點[1]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)中，在游離直疝疝囊并將其回納后，直疝三角腹壁存在空腔缺損，此處的腹橫筋膜明顯增厚，被稱為假疝囊，有必要關(guān)閉此處缺損[2]。在臨床上，假疝囊對行腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)的患者存在一定危害，若未合理處理假疝囊，可增大術(shù)后補片相關(guān)并發(fā)癥及復發(fā)的風險，選擇理想的假疝囊處理方法成為亟須解決的問題。一直以來，釘槍釘合法、經(jīng)腹直肌懸吊法、倒刺線縫合關(guān)閉法等被廣泛用于處理假疝囊，然而上述方法在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和住院費用等方面上存在弊端，影響手術(shù)效果及預后[3]。為探索更好的假疝囊處理方法，近年來，臨床有學者嘗試采用四針縫合法處理假疝囊，貫穿假疝囊上下及左右的縫合，然而對比常規(guī)假疝囊處理方法，四針縫合法能否確切關(guān)閉直疝假疝囊，改善預后，尚未形成統(tǒng)一定論[4]。對此，本文比較不同假疝囊處理方法對腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)效果及預后的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2021年9月在我院行腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)的148例腹股溝直疝患者作為觀察對象，獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)癥狀、體征、超聲或CT證實存在單側(cè)腹股溝直疝病變；(3)生命體征基本穩(wěn)定，耐受腹腔鏡手術(shù)治療；(4)術(shù)中探查存在假疝囊；(5)知悉研究內(nèi)容，配合治療和隨訪，簽署知情同意書。排除標準：(1)復發(fā)疝、切口疝、復合疝及嵌頓、絞窄疝者；(2)合并重要臟器功能衰竭、凝血功能異常、嚴重咳嗽、頑固性便秘、肝硬化腹水及營養(yǎng)不良者；(3)長期服用可影響凝血功能的藥物者；(4)有下腹部手術(shù)史并伴有腹腔粘連者。將患者隨機分為A組和B組，各74例。A組男70例、女4例；年齡43～78歲，平均年齡(61.43±3.87)歲；BMI 18～29，平均BMI 25.63±1.75；假疝囊缺損大小12～19cm，平均大小(16.75±2.23)cm。B組男71例、女3例；年齡42～76歲，平均年齡(62.51±3.94)歲；BMI 19～30，平均BMI 24.89±1.63；假疝囊缺損大小13～20cm，平均大小(17.14±1.98)cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)，在假疝囊處理方法的選擇上，A組予以經(jīng)腹直肌懸吊法，在腹腔鏡下游離并還納直疝疝囊后，拉出假疝囊，根據(jù)假疝囊大小及其位置，選擇美國強生3-0聚丙烯不可吸收縫合線貫穿假疝囊基底部進行十字縫合，將假疝囊懸吊在腹直肌及恥骨梳韌帶上，以消除空腔。B組予以四針縫合法，如縫合右側(cè)假疝囊，左手將假疝囊拉入腹腔，右手使用雪橇針三尾線于假疝囊頂端正中縫入，在其右側(cè)(3點鐘處)出針；右手持針于假疝囊右側(cè)(3點鐘處)進針，在假疝囊下端正中出針；右手持針于假疝囊下端正中進針，在假疝囊頂端正中出針，完成貫穿假疝囊上下的縫合；右手持針于假疝囊右側(cè)(3點鐘處)進針，在假疝囊左方(9點鐘處)出針，將雪橇針縫入右側(cè)的腹直肌，完成貫穿假疝囊左右的縫合；松開假疝囊，拉緊縫線，與最長的線尾打結(jié)，完成整個假疝囊的縫合。術(shù)后常規(guī)不置管引流，逐漸進食流質(zhì)、半流質(zhì)及普食，適量下床活動，并積極對癥支持治療，無特殊不適予以出院。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄術(shù)中及術(shù)后指標(術(shù)中出血量、假疝囊關(guān)閉時間、手術(shù)時間、住院時間)，在術(shù)后1d及3d進行視覺模擬評分(VAS)，以10分制計分，0分表示無痛，評分越高，表示疼痛越明顯。以定期門診復查及電話聯(lián)系的方式，隨訪12個月，觀察切口愈合延遲、補片感染、血清腫、慢性疼痛、異物牽拉感等并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況，其中血清腫為彩超檢出術(shù)區(qū)存在潴留性液體，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，在術(shù)中出血量、住院時間方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組假疝囊關(guān)閉時間、手術(shù)時間均長于A組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較

2.2 兩組術(shù)后1d、3d VAS評分比較 B組術(shù)后1d的VAS評分低于A組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組術(shù)后1d、3d VAS評分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況比較 兩組患者均獲得隨訪，未發(fā)現(xiàn)腸管損傷、補片感染等嚴重并發(fā)癥，無復發(fā)情況發(fā)生，B組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.11%，低于A組的20.27%(χ2=4.495，P=0.034<0.05)；見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)為國內(nèi)外臨床重點推薦治療腹股溝直疝的術(shù)式，然而術(shù)中分離并復位疝囊后，增厚松弛的腹橫筋膜向外突出、延續(xù)，形成假疝囊[5]。假疝囊的本質(zhì)是腹壁上存在的空腔缺損，容易導致術(shù)后滲液積聚，被認為血清腫、補片感染、補片移位等并發(fā)癥的獨立危險因素。也有研究顯示，假疝囊較大，補片攣縮、移位，甚至滑入空腔導致疝復發(fā)的可能性增大[6]。由此可見，確切關(guān)閉假疝囊，是改善腹股溝直疝患者預后的關(guān)鍵所在。然而腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)中縫合假疝囊的難度較大，原因可能如下：(1)假疝囊位于前下腹壁，在腔鏡下需從下往上看，導致術(shù)野受限；(2)假疝囊鄰近腹壁下血管，縫合操作易損傷血管，增大出血量，甚至誘發(fā)難以控制的大出血；(3)在縫合假疝囊時，需牢牢牽拉腹橫筋膜，才能防止其回縮，確保有效縫合[7-8]。對于接受手術(shù)治療的腹股溝直疝，能否充分縫合、固定假疝囊，是選擇其處理方法的主要依據(jù)，目的是減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

國內(nèi)外學者一直在尋求更合理的假疝囊處理方法，期望關(guān)閉、縫合假疝囊。經(jīng)腹直肌懸吊法是處理假疝囊的常規(guī)方法，在拉出假疝囊后，將其縫合在腹直肌及恥骨梳韌帶上，拉緊腹橫筋膜，以消除空腔，具有操作簡便、效果確切和成功率高的優(yōu)點[9]。但此方法增大了腹壁切口細菌侵入感染的風險，術(shù)后慢性疼痛較為常見。本文中A組術(shù)后1d的VAS評分更高，疼痛程度更大。臨床也有學者采用釘槍釘合法或倒刺線縫合關(guān)閉法，但兩者均會顯著增加醫(yī)療費用，有誤傷血管、神經(jīng)、臟器及引起出血、疼痛的潛在風險，難以推廣[10]。近年來，臨床興起采用四針縫合法處理假疝囊，提前拉直彎針后端，使彎針前端具有一定弧度，目的是便于持針鉗夾和調(diào)整方向，減小縫針刺穿血管的風險[11]。本文結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，提示經(jīng)腹直肌懸吊法和四針縫合法處理假疝囊均具有可行性，而后者進針及出針位置均在假疝囊，將松弛的假疝囊上下及左右兩端緊密地縫合，達到線結(jié)固定和完全閉合的效果。此外，本文中B組假疝囊關(guān)閉時間、手術(shù)時間均長于A組，原因在于四針縫合法不易掌握，導致操作相對耗時，臨床醫(yī)師需清楚其解剖特點，熟練操作要點，反復練習，注重技巧，才能更快地渡過學習曲線。

本文結(jié)果顯示，B組術(shù)后1 d的VAS評分低于A組，與付焱等[12]的研究結(jié)果相似，提示四針縫合法處理假疝囊，比經(jīng)腹直肌懸吊法者更能減輕患者的疼痛感。分析原因：四針縫合法的穿刺點較少，穿刺造成感染、疼痛的風險較小；與此同時，四針縫合法在牽拉假疝囊的前提下，完成夾針、縫合、出針，可有效防止腹橫筋膜組織回縮，縫合張力保持更小，不易發(fā)生異物牽拉感，亦有助于減輕術(shù)后疼痛，能否減少并發(fā)癥和疝復發(fā)，有待商榷。在四針縫合法中，分別貫穿假疝囊上下及左右進行縫合，借助三尾線固定結(jié)，將假疝囊固定在腹直肌外側(cè)緣，將增厚的腹橫筋膜拉入縫合的區(qū)域內(nèi)，能有效縮小、固定假疝囊，加固直疝缺損的腹壁，使網(wǎng)片平整覆蓋，保證腹橫筋膜的平整[13-14]。本文結(jié)果還顯示，B組在嚴重并發(fā)癥和復發(fā)方面并未較A組具有顯著優(yōu)勢，未達到預期結(jié)果，這可能與樣本量較少有關(guān)。而B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，與徐飛等[15]的研究結(jié)果相符，提示四針縫合法較經(jīng)腹直肌懸吊法，更能減少并發(fā)癥發(fā)生，究其原因在于四針縫合法能拉平松弛的腹橫筋膜，有效消除其往前突出的缺損?；诒疚慕Y(jié)果認為，四針縫合法處理假疝囊的創(chuàng)傷小，可重復性強，經(jīng)濟成本更低，對特殊耗材需求少，實用性好，尤其適用于在基層醫(yī)院中推廣應用。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)中采用經(jīng)腹直肌懸吊法和四針縫合法均能有效關(guān)閉直疝假疝囊，后者更能減輕術(shù)后疼痛和減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應用。當然，本研究存在樣本量不多、均來源單一中心、隨訪時間不長的不足之處，有待日后擴大研究規(guī)模，深入分析不同假疝囊處理方法對患者遠期預后的影響，為選擇合理的假疝囊處理方法提供高級別證據(jù)支持。