林蓓蕾，張振香，平智廣，梅永霞，張偉宏，翟清華，薛利紅，安保霞

1鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州，450001；2鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南鄭州，450001；3鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州，450014；4河南省滑縣人民醫(yī)院，河南安陽(yáng)，456499

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡和成年人殘疾的首位病因，具有高復(fù)發(fā)率及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等突出特點(diǎn)[1]，有研究顯示因復(fù)發(fā)而再次入院者約占總住院人數(shù)的13.2%-34.8%[2-3]，復(fù)發(fā)患者病死風(fēng)險(xiǎn)更是比首發(fā)患者高43%[4]。復(fù)發(fā)不僅會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及情緒等功能障礙發(fā)生率增加，同時(shí)會(huì)直接阻礙其重返生活、工作和回歸社會(huì)等[1-2]。因此，提高個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、減少不良結(jié)局等均具有重要意義。然而，國(guó)外僅有的少量研究顯示腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)并不樂(lè)觀，瑞士針對(duì)出院后3個(gè)月的首發(fā)腦卒中患者開(kāi)展調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)65.2%的患者未意識(shí)到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]；美國(guó)及泰國(guó)地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)近70%的缺血性腦卒中患者無(wú)法準(zhǔn)確感知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。國(guó)內(nèi)小樣本質(zhì)性研究亦證實(shí)腦卒中患者普遍缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[8]?？梢?jiàn)，腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)問(wèn)題仍有待解決。鑒于國(guó)家最新指南已經(jīng)明確提出開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是加強(qiáng)不同地區(qū)疾病預(yù)防和分層管理的重要基礎(chǔ)[9]，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)當(dāng)前仍缺乏腦卒中群體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)調(diào)查結(jié)果這一客觀事實(shí)，本研究擬開(kāi)展大樣本隨訪調(diào)研，分別了解城鄉(xiāng)地區(qū)腦卒中患者出院后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及影響因素，以期為構(gòu)建城鄉(xiāng)腦卒中院外長(zhǎng)期管理模式等提供新的視角。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年1月-2020年6月，在鄭州市抽取3家三級(jí)以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)康復(fù)科腦卒中患者的病例資料。篩選符合條件的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院明確診斷為腦卒中；②意識(shí)清楚，可與調(diào)查人員進(jìn)行交流；③病例資料中個(gè)人信息完整；④出院后3個(gè)月以上。排除病例資料中記錄有嚴(yán)重認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙等無(wú)法獨(dú)立交流者。最終共有3586例患者符合基本要求。本研究依托課題已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2000034244)，并經(jīng)校倫理委員會(huì)(ZZURIB2020-08)和各醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容。腦卒中患者出院隨訪調(diào)查表。首先，從病例資料中抽取并記錄年齡、性別、戶籍、文化程度、首發(fā)時(shí)間及診斷類型等基本資料；其次，通過(guò)電話由患者自我報(bào)告當(dāng)前居住地、婚姻狀況、重返工作情況、主要照顧者、疾病復(fù)發(fā)次數(shù)、是否遺留功能障礙及類型、接受醫(yī)院和社區(qū)隨訪情況、首次腦卒中就診時(shí)間等；再者，調(diào)查其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在前期研究及文獻(xiàn)綜述基礎(chǔ)上[8,10-11]，采用單一條目形式調(diào)查，先詢問(wèn)患者“您是否知道腦卒中有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？”選項(xiàng)包括“不知道”“知道”，若被調(diào)查者回答“知道”，再調(diào)查其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平，即“您認(rèn)為和自己同齡同性別健康人群相比，再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有多少？”，選項(xiàng)包括“沒(méi)有危險(xiǎn)”“低?！薄爸形！焙汀案呶！?。本研究中復(fù)發(fā)界定為再次發(fā)生同類型或不同類型的腦卒中。

日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)。采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)[12]，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡共10項(xiàng)內(nèi)容，總分0-40為重度依賴，41-60為中度依賴，61-99為輕度依賴，100為完全自理。

1.2.2 資料收集。采用病例查閱及電話調(diào)查相結(jié)合方式收集資料，若電話未接通或患者不便溝通時(shí)，預(yù)約下一次電話調(diào)查時(shí)間。向患者或家屬解釋隨訪目的，核實(shí)姓名、年齡、疾病等信息并獲取配合后開(kāi)始調(diào)查，考慮到電話隨訪的難度及患者接受度等，資料收集時(shí)間盡量控制在10分鐘以內(nèi)，若患者有疑問(wèn)或需要咨詢問(wèn)題時(shí)則根據(jù)需求延長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較不同人口學(xué)及疾病相關(guān)資料組間自評(píng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差異。年齡等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、疾病類型等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間差異分析采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析城鄉(xiāng)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)腦卒中患者一般資料及差異性比較

隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因各種原因無(wú)法接通電話者1154例，接通電話掛斷不愿意參加調(diào)查者952例，接通后因疾病或死亡等無(wú)法完成調(diào)查者485例，最終共有995例腦卒中患者接受并完成調(diào)查。被調(diào)查者平均年齡(63.45±13.46)歲；城市患者641例(64.4%)，農(nóng)村患者354例(35.6%)；缺血性腦卒中患者808例(81.2%)；首發(fā)腦卒中患者545例(54.8%)；接受過(guò)醫(yī)院隨訪者244例(24.5%)。見(jiàn)表1。

表1 城鄉(xiāng)腦卒中患者一般資料的差異性比較 n(%)

表1(續(xù))

2.2 城鄉(xiāng)腦卒中患者自評(píng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)現(xiàn)狀及比較分析

995例腦卒中患者中不知道有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的占64.4%，知道有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)但認(rèn)為自己沒(méi)有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)者占9.7%，自評(píng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者占16.1%，即僅有6.4%自評(píng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危和3.4%自評(píng)高危。分析城鄉(xiāng)地區(qū)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差異，結(jié)果顯示，城市、農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者自我報(bào)告不知道卒中有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者分別占61.5%和69.8%，知道有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者分別占38.5%和30.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 城鄉(xiāng)地區(qū)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的比較分析 n(%)

進(jìn)一步分析發(fā)病次數(shù)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示城市(χ2=4.614，P=0.202)和農(nóng)村(χ2=5.186，P=0.159)地區(qū)不同發(fā)病次數(shù)患者之間的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)均無(wú)顯著差異，構(gòu)成比分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 城鄉(xiāng)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與發(fā)作次數(shù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

2.3 城市腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素

以是否知道復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為因變量(不知道=0，知道=1)，基本特征為自變量進(jìn)行回歸分析，其中性別等二分類變量分別賦值為0和1，多分類變量根據(jù)類別數(shù)分別賦值為1-5。結(jié)果顯示男性、年輕群體、文化程度高者、出血性腦卒中患者、病程1年以上5年以內(nèi)、自理能力水平高者、接受過(guò)醫(yī)院隨訪、退休或無(wú)業(yè)人員的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 城市腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素分析(n=641)

表3(續(xù))

2.4 農(nóng)村腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素分析

變量賦值方法及分析方法同上。結(jié)果顯示農(nóng)村腦卒中患者中年輕群體、文化程度高者、接受過(guò)醫(yī)院隨訪、退休或無(wú)業(yè)人員的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 農(nóng)村腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素分析(n=354)

表4(續(xù))

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)腦卒中患者出院后3個(gè)月普遍缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

盡管腦卒中具備高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]，但結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)腦卒中患者出院3個(gè)月后均缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，其中城市首發(fā)患者中61.5%的自我報(bào)告不知道卒中有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村首發(fā)患者中更是高達(dá)69.8%的自我報(bào)告不知道，這得到了同期質(zhì)性研究結(jié)果的支持[8]，即首發(fā)且病情較輕的腦卒中患者可能對(duì)疾病認(rèn)知存在一定誤區(qū)，誤認(rèn)為出院代表疾病痊愈而忽略腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)這一典型特征。這也與瑞士地區(qū)開(kāi)展的調(diào)研結(jié)果類似，65.2%首發(fā)腦卒中患者3個(gè)月后聲稱未意識(shí)到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，復(fù)發(fā)經(jīng)歷并不能顯著增加個(gè)體的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)即便是復(fù)發(fā)3次以上的農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者，仍有超過(guò)50%缺乏對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，這可能和質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)的“反復(fù)發(fā)病會(huì)導(dǎo)致個(gè)體應(yīng)對(duì)無(wú)力或信心下降而主觀回避風(fēng)險(xiǎn)話題”有關(guān)[8]。課題組前期調(diào)查農(nóng)村缺血性腦卒中患者住院期間的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[11]，自我感知低危者占51.5%，遠(yuǎn)高于本調(diào)查中的11.6%，這可能提示患者住院期間復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)、病情恢復(fù)好轉(zhuǎn)后降低了對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，這點(diǎn)和國(guó)內(nèi)最新研究相一致，即病程短者對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼和感知更強(qiáng)[13]。關(guān)于城鄉(xiāng)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的比較分析結(jié)果顯示，城市腦卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)顯著優(yōu)于農(nóng)村患者，這也可能是導(dǎo)致農(nóng)村腦卒中患者復(fù)發(fā)事件發(fā)生率高、預(yù)后差的原因[14]。總體上分析，城鄉(xiāng)腦卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)均較差，且復(fù)發(fā)經(jīng)歷并不能促使個(gè)體正確認(rèn)識(shí)腦卒中復(fù)發(fā)的高危性，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注住院期間復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)溝通和教育[15]，尤其是針對(duì)農(nóng)村家庭的腦卒中患者。

3.2 城鄉(xiāng)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素多樣化

回歸分析結(jié)果顯示，無(wú)論是城市還是農(nóng)村卒中患者，年輕、文化程度高、接受過(guò)醫(yī)院隨訪、退休及無(wú)業(yè)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較好，一方面醫(yī)院干預(yù)、信息傳遞及受教育水平等對(duì)腦卒中患者疾病認(rèn)知和有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)生積極影響[16]，另一方面可能揭示了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與重返工作之間有一定的關(guān)聯(lián)性。城鄉(xiāng)年輕腦卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較好，這和前期的研究結(jié)果類似[11]；而工作狀態(tài)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知之間的關(guān)系顯示退休和無(wú)業(yè)兩個(gè)群體的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)更好，可能與退休后有更多時(shí)間關(guān)注健康問(wèn)題有關(guān)，也提示復(fù)發(fā)意識(shí)強(qiáng)會(huì)影響重返工作，畢竟腦卒中患者重返工作時(shí)信心是一個(gè)重要影響因素，而信心又會(huì)直接影響個(gè)體的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平[7]。ADL和是否合并功能障礙并不是農(nóng)村腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素；城市腦卒中患者調(diào)查結(jié)果略有不同，中度依賴水平者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低于完全自理者，自我報(bào)告低危者分別占7.0%和22.6%，與國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)不一致[6]，泰國(guó)學(xué)者研究顯示低ADL得分和殘障程度會(huì)激發(fā)個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。此外，病程1-5年和男性城市腦卒中患者對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知相對(duì)較好，其原因可能要綜合多種因素或增加樣本進(jìn)一步探索分析?？梢?jiàn)，城鄉(xiāng)地區(qū)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的影響因素也較為多樣化，提示未來(lái)醫(yī)護(hù)人員可多角度切入，探索適宜不同人群特征的風(fēng)險(xiǎn)溝通教育方案。

4 結(jié)論

城鄉(xiāng)腦卒中患者普遍缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，需根據(jù)人群及地區(qū)特征強(qiáng)化住院期間的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)溝通教育。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前基層腦卒中管理現(xiàn)狀，國(guó)家大力開(kāi)展分層、分級(jí)管理理念[9]，提出以下思考：首先，急性期病情穩(wěn)定后可加強(qiáng)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取適宜方式告知患者及照顧者風(fēng)險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)水平及預(yù)防措施等；其次，恢復(fù)期回歸家庭后，可由醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)，追蹤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)變化情況并針對(duì)性的提供適宜適時(shí)的信息支持，促進(jìn)正確認(rèn)知并提高疾病應(yīng)對(duì)信心；最后，可根據(jù)個(gè)體自理水平、年齡等預(yù)測(cè)其所需支持措施，探索分級(jí)分層的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，切實(shí)提高腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量及健康結(jié)局。