張蕭紅，徐凌忠,2,3，秦文哲,2,3，胡芳芳，韓宛彤，井玉榮，周金玲，王興洲，張紅靜，孔凡磊

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南， 250012；2 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點實驗室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南， 250012；3 山東大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實驗與公共政策研究中心，山東濟(jì)南， 250012

家庭醫(yī)生制度作為基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的一部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同和社會參與的情況下，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以全科醫(yī)師為骨干，通過合理使用資源與適宜技術(shù)，利用契約化服務(wù)模式，為家庭及每個成員提供安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)，以保障居民健康水平，延緩疾病發(fā)生發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有重大意義。2016年起，我國全面實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。2019年國家衛(wèi)生健康委提出要在保證服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。2021年國家衛(wèi)生健康委辦公廳在《關(guān)于開展2021年“世界家庭醫(yī)生日”主題活動的通知》中提出持續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳推廣，引導(dǎo)更多居民充分利用簽約服務(wù)，提升廣大人民群眾對簽約服務(wù)的知曉率和感受度。相關(guān)研究表明[1-3]，居民對家庭醫(yī)生政策的知曉率與簽約意愿、資源利用、簽約情況等密切相關(guān)，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率是進(jìn)行政策推廣的基礎(chǔ)和前提[4]。目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已取得較大進(jìn)展，但仍面臨城鄉(xiāng)之間簽約服務(wù)工作進(jìn)展、基層服務(wù)能力與人力資源配置等方面的差距[5-7]。既往研究多以社區(qū)居民和患者為調(diào)查對象[8]，研究多局限于城市地區(qū)[9]，缺乏對未簽約居民的調(diào)查和城鄉(xiāng)對比。因此，本研究探討未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況及影響因素，分析城鄉(xiāng)差異，為推進(jìn)居民積極簽約和家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展提供理論參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以泰安市未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)且年齡≥15周歲的常住居民為研究對象(包括戶籍居民及居住滿6個月以上的非戶籍居民)。采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人口規(guī)模和地理位置，按規(guī)模大小成比例的概率抽樣，于2020年7-8月在泰安市每個區(qū)(縣)隨機(jī)抽取3或4個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，在每個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))分別隨機(jī)抽取8個村，在每個樣本村中隨機(jī)抽取50戶家庭，對15周歲及以上家庭成員進(jìn)行調(diào)查。共調(diào)查7945戶家庭，有效問卷7921份(問卷份數(shù)以戶計算)，有效問卷回收率為99.70%，本研究抽選樣本資料中的未簽約居民為調(diào)查對象，共計2548人。

1.2 調(diào)查工具

一般情況調(diào)查表。包括居民基本人口學(xué)特征(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況)、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保方式、體檢情況、自評健康、慢性病患病情況。

家庭醫(yī)生認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查表。調(diào)查表共6個條目，涉及居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知、信任、態(tài)度、評價4個方面。本研究選取調(diào)查表中“您是否知曉家庭醫(yī)生簽約制度？”這一條目進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯查錯，應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查未簽約居民2548人，城市居民783人，農(nóng)村居民1765人。男性773人(30.3%)，女性1775人(69.7%)。結(jié)果顯示，農(nóng)村和城市未簽約居民的性別、年齡、受教育程度、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、家庭年收入、醫(yī)保方式、體檢狀況和自評健康狀況存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 未簽約居民一般情況 n(%)

2.2 未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的相關(guān)因素

結(jié)果顯示，未簽約居民家庭醫(yī)生制度的知曉率為31.6%，農(nóng)村未簽約居民知曉率(29.5%)低于城市未簽約居民的知曉率(36.4%)(P<0.05)。見表2。

年齡、受教育程度、婚姻狀況、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、醫(yī)保方式、慢性病患病狀況和城鄉(xiāng)居民知曉率均相關(guān)。其中家庭年收入、自評健康狀況和城市居民知曉率單獨相關(guān)，體檢狀況和農(nóng)村居民知曉率單獨相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表2 未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的城鄉(xiāng)差異 n(%)

表3 城鄉(xiāng)未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況χ2檢驗

2.3 未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況影響因素的logistic回歸分析

以是否知曉家庭醫(yī)生制度為因變量， 以χ2檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，受教育程度和就業(yè)狀況是城鄉(xiāng)未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的共同影響因素(P<0.05)。與受教育程度為小學(xué)及以下的未簽約居民相比，受教育程度為中學(xué)的城鄉(xiāng)居民知曉率分別是其3.256倍和1.675倍，受教育程度為大專及以上的城鄉(xiāng)居民知曉率分別是其4.491倍和2.996倍。與在業(yè)居民相比，非在業(yè)城鄉(xiāng)居民的知曉率分別是其0.668倍和0.737倍。見表4、表5。

表4 城市未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況影響因素的logistic回歸分析

表5 農(nóng)村未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況影響因素的logistic回歸分析

婚姻狀況是城市未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的單獨影響因素，未婚居民是已婚居民知曉率的0.422倍(P<0.05)。年齡、體檢狀況和慢性病患病狀況是農(nóng)村未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的單獨影響因素，60歲以上居民的知曉率是15-44歲居民的0.567倍，一年內(nèi)未參加體檢者的知曉率是參與體檢者的0.700倍，慢性病患者知曉率是非慢病患者的0.745倍(P<0.05)。

3 討論

3.1 未簽約居民對家庭醫(yī)生制度的知曉率有待提高

家庭醫(yī)生制度在我國起步較晚，目前仍處于發(fā)展早期階段。我國實行居民自愿簽約的制度，因此簽約服務(wù)的推進(jìn)有賴于居民的需求和意愿。加深居民對家庭醫(yī)生制度的了解有助于增強(qiáng)居民簽約的意愿和動力[10]，然而多項研究表明[4,11]，我國各地居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率不高；本研究結(jié)果顯示，泰安市未簽約居民家庭醫(yī)生簽約制度的知曉率為31.6%。知曉率低是制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利開展的主要原因[5,9]，范陽東等學(xué)者研究表明[3]，通過提升居民知曉率有望提高10.7%的家庭醫(yī)生簽約率。居民對家庭醫(yī)生制度越了解，基層首診意愿就越高，越有利于簽約服務(wù)的推廣和分級診療格局的形成[12]。因此，提高居民對家庭醫(yī)生制度的知曉率是推廣簽約服務(wù)利用的基礎(chǔ)。

3.2 農(nóng)村未簽約居民知曉率低于城市未簽約居民，城鄉(xiāng)影響因素不同

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國城鄉(xiāng)居民生活水平不斷提高，但仍有研究顯示[13]，城鄉(xiāng)居民在衛(wèi)生服務(wù)需求和利用方面還存在較大差異，公平性較差；農(nóng)村和城市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行進(jìn)展、基層服務(wù)能力與人力資源配置等方面也存在一定差距[5-7]，因此本研究分別對城市和農(nóng)村未簽約居民進(jìn)行了家庭醫(yī)生制度知曉情況的分析。研究結(jié)果顯示城鄉(xiāng)未簽約居民知曉情況存在差異，農(nóng)村居民知曉率(29.5%)顯著低于城市居民知曉率(36.4%)。

城鄉(xiāng)未簽約居民對家庭醫(yī)生制度知曉情況的影響因素也存在差異。受教育程度和就業(yè)狀況是城鄉(xiāng)居民知曉情況的共同影響因素。與小學(xué)及以下文化程度相比，受教育程度高的居民對于醫(yī)療衛(wèi)生信息和政策的把握能力較強(qiáng)，更善于分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)給居民帶來的影響，知曉度較高，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[4,14-16]。非在業(yè)居民包括在校學(xué)生、待業(yè)人員、離退休職工、喪失勞動能力居民等，這類人群對國家政策不敏感，信息渠道相對閉塞[17]，沒有充足的條件獲取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的知識，知曉度較低。

年齡、體檢狀況和慢性病患病狀況是農(nóng)村未簽約居民家庭醫(yī)生制度知曉情況的單獨影響因素。60歲以上老年人的知曉率顯著低于其他年齡組。王成蓬等研究表明[18]，山東省老年人受教育程度普遍偏低，相較于其他年齡段，老年人獲取信息的能力及衛(wèi)生服務(wù)利用意識較差。且近些年來農(nóng)村空巢老人數(shù)量增加，部分農(nóng)村老年人受到的來自家庭成員的支持空缺。一年內(nèi)參加體檢者的知曉率高于未體檢者，這與李秋粟的研究結(jié)果相似[4]。定期體檢的居民對個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況和與之健康相關(guān)的政策具有較高關(guān)注，體檢或就醫(yī)過程中，方便從醫(yī)務(wù)人員處獲悉家庭醫(yī)生相關(guān)信息。農(nóng)村慢性病患者的知曉率低于非慢性病者，本研究樣本資料中農(nóng)村慢性病患者以老年人居多，知曉率低可能與其健康意識不高、行動不便等有關(guān)。慢性病患者是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群，而農(nóng)村患者對家庭醫(yī)生制度知曉率偏低，這嚴(yán)重阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對農(nóng)村重點人群的優(yōu)先覆蓋。

根據(jù)研究結(jié)果提出以下建議。加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳推廣，重點提升未簽約群眾對簽約服務(wù)的知曉率，引導(dǎo)更多居民充分利用簽約服務(wù)；根據(jù)不同人群特點制定宣傳方案，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，尤其要利用好新媒體開展宣傳；講好家庭醫(yī)生故事，營造良好社會氛圍。采取已簽約居民“現(xiàn)身說法” 等方式實現(xiàn)政策信息由已簽約居民向未簽約居民的流動，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫(yī)生的良好氛圍；定期抽查居民簽約服務(wù)知曉度情況，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的真實有效宣傳。