官 鑫，張?jiān)姁偅钚佬?，陳思含，韓宏志，姜瑾秋，丁 筠

(1.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)編輯部，吉林 長春 130021；吉林大學(xué)圖書館，吉林 長春 130012；3.吉林大學(xué)仿生工程學(xué)報(bào)編輯部，吉林 長春 130022)

病例報(bào)告是有關(guān)單個病例或者10例以下病例的詳盡臨床報(bào)告，是對罕見病、少見病進(jìn)行臨床研究的主要形式。病例報(bào)告至今仍是研究臨床醫(yī)學(xué)重要方法之一，也是醫(yī)學(xué)論文的重要體裁之一；多種醫(yī)學(xué)期刊，如《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》等均有病例報(bào)告欄目。人類新發(fā)生的疾病或臨床事件的首例報(bào)告在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要參考價值[1]。

1 本刊近三年(2019年1月—2022年7月)病例報(bào)告概況

《吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)》近三年共發(fā)表病例報(bào)告文章80篇，其中64篇報(bào)告的病例數(shù)為1例(80.0%)，15篇報(bào)告的病例數(shù)大于1例(20.0%)，所占版面數(shù)多為4～5版，作者單位全部為醫(yī)院的臨床科室，所有病例報(bào)告均具有相關(guān)基金資助，病例報(bào)告中所附的圖片絕大部分為病理圖片(如免疫組織化學(xué)圖片)、患者患處實(shí)景圖、X射線和CT照片，上述圖片占圖片總數(shù)的98.0%。與論著類研究文章不同，23.75%的病例報(bào)告引用的參考文獻(xiàn)中包含書籍，81.25%的病例報(bào)告在6個月～1年內(nèi)刊用?，F(xiàn)根據(jù)上述病例報(bào)告的概況總結(jié)、分析病例報(bào)告的選題、撰寫和編輯技巧。

2 病例報(bào)告的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 病例報(bào)告對臨床科研的指導(dǎo)作用

病例報(bào)告可以及時、詳細(xì)地記錄患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和診斷治療等方面的第一手臨床資料。許多疾病的首次認(rèn)識都是通過病例報(bào)告的形式，如艾滋病和軍團(tuán)病的首次報(bào)告都是以病例報(bào)告的形式呈現(xiàn)。也正是由于病例報(bào)告能詳細(xì)描述疾病的臨床經(jīng)過和治療經(jīng)過，因此有時可以闡明實(shí)驗(yàn)室中尚不能證實(shí)的發(fā)病機(jī)制。作者可以在工作過程中直接接觸大量的臨床病例并隨時記錄病史，因此整理其中具有報(bào)告價值的少見病和多發(fā)病比較方便并且所需時間較短，且可以從資料的整理工作中總結(jié)、分析和提煉臨床研究假設(shè)，因此病例報(bào)告是作者應(yīng)用的主要臨床研究方法及良好的寫作素材。

2.2 病例報(bào)告的局限性

由于病例報(bào)告的研究對象是高度選擇的，因此容易發(fā)生偏倚。病例報(bào)告不能估計(jì)疾病或臨床事件的發(fā)生頻數(shù)，也不能估計(jì)機(jī)遇的作用，因此有時報(bào)告兩個罕見臨床事件同時存在被認(rèn)為有生物學(xué)意義，而實(shí)際上通常是機(jī)遇所致，因此對病例報(bào)告的結(jié)論要有正確的評價[2]。病例報(bào)告大多屬于描述性研究，基于臨床病例本身的治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行敘述，因此研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，也無規(guī)范的對照設(shè)計(jì)，對于臨床假設(shè)的論證強(qiáng)度較低。病例報(bào)告是對臨床診治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)性研究，可用于提出科研假設(shè)，但通常無法驗(yàn)證科研假設(shè)。

3 病例報(bào)告的選題

一篇好的病例報(bào)告要選好選題的切入點(diǎn)。病例報(bào)告選題應(yīng)該滿足三個基本需求點(diǎn)，即創(chuàng)新性、實(shí)用性和科學(xué)性[3]?？梢孕纬刹±龍?bào)告類的病例具有如下特征：①人群中首次發(fā)現(xiàn)的新病例，如非典、艾滋病或新型冠狀病毒感染等；②具有特殊表現(xiàn)的已知疾病的病例，如具有特殊的臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；③兩種或兩種以上少見病并發(fā)于同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于某一患者；④患者出現(xiàn)常規(guī)臨床經(jīng)驗(yàn)之處的臨床轉(zhuǎn)歸；⑤有些患者的臨床資料(臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)檢查等)超出了的醫(yī)生或現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識范圍，不能對其進(jìn)行歸類；或已知的治療方法未達(dá)到預(yù)期的效果。具有以上特征的病例可能就是罕見病例。病例報(bào)告的選題方式多樣：可以采用從學(xué)科空白中尋找選題、從行業(yè)應(yīng)用中挖掘選題、從國外研究中探尋選題、分類法尋找選題等方式。

3.1 從學(xué)科空白中尋覓選題

醫(yī)學(xué)科學(xué)研究領(lǐng)域?qū)挿?，目前還存在很多未知的空白和尚未解決的難題，因此從這個角度尋覓選題有很大的可研究范圍。①新學(xué)科理論建構(gòu)。新建一個學(xué)科的理論，角度新穎，多由行業(yè)的專家來完成。②新事物導(dǎo)致新理論出現(xiàn)。如新的術(shù)式或者藥物的應(yīng)用對該領(lǐng)域的治療產(chǎn)生了顛覆性的改變，或者用目前已有的方法，在前人研究的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了新內(nèi)容、新觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了新規(guī)律；對觀察方法和統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)，或在推理、邏輯思維、演繹和歸納等方法的改進(jìn)，都適合構(gòu)思一篇新的病例報(bào)告。③跨學(xué)科研究。“跨學(xué)科”一詞最早在 20世紀(jì) 20年代美國紐約出現(xiàn)，其最初含義大致相當(dāng)于“合作研究”。20世紀(jì)90年代以后，有學(xué)者開始用“跨學(xué)科”一詞代替“交叉科學(xué)”[4]?？鐚W(xué)科研究是近來科學(xué)方法討論的熱點(diǎn)之一?？鐚W(xué)科的目的主要在于通過超越以往分門別類的研究方式，實(shí)現(xiàn)對問題的整合性研究。目前國際上比較有前景的新興學(xué)科大多具有跨學(xué)科的性質(zhì)。醫(yī)學(xué)學(xué)科的跨學(xué)科交叉研究范圍比較廣，如交叉生命科學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、仿生科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)信號與圖像智能分析、等離子體醫(yī)學(xué)等，可研究的范圍較廣，可以從中探索選題。

3.2 從行業(yè)應(yīng)用中挖掘選題

根據(jù)人們認(rèn)識事物的規(guī)律，從現(xiàn)象到本質(zhì)的全流程均可以進(jìn)行選題的挖掘。從行業(yè)的現(xiàn)象入手，定位典型案例，再從中找到解決事物的新方法和新技術(shù)，成為寫作的主題。作者可以在平時的工作中多留心積累使用的新方法和新技術(shù)，將好的工作方式積累下來，反復(fù)驗(yàn)證，多次成功之后進(jìn)行總結(jié)、歸納和報(bào)道。

3.3 從國外的研究中探尋選題

多渠道關(guān)注國外傳媒、編輯出版的研究成果的介紹與評價；關(guān)注國外著名醫(yī)學(xué)期刊相關(guān)領(lǐng)域的研究方向及進(jìn)展、思考最近研究的熱點(diǎn)難點(diǎn)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身研究，擬定具有自身特點(diǎn)的方向和論題，借鑒其主題和行文結(jié)構(gòu)，從中汲取靈感[5]。

3.4 分類法尋找選題

在進(jìn)行選題研究前，先確定研究領(lǐng)域，思考本領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，從中挑選一個細(xì)小的研究點(diǎn)進(jìn)行深入研究，可“小題大做”，亦可“小題細(xì)作”。深挖小細(xì)節(jié)，從中提取大的價值。

4 病例報(bào)告的撰寫要素

4.1 本刊病例報(bào)告的撰寫要素

大部分中文期刊的病例報(bào)告應(yīng)至少包含病例報(bào)告和討論兩個部分。不同的期刊因受其辦刊宗旨、作者定位、讀者層次等因素的影響，對病例報(bào)告的要求亦不同，本刊對于病例報(bào)告要求包含以下要素：①中文題名、作者姓名、作者單位名稱；②中文摘要；③中文關(guān)鍵詞；④英文題名；⑤英文作者姓名、英文單位名稱；⑥英文摘要正文；⑦英文關(guān)鍵詞；⑧前言(引言)；⑨臨床資料；⑩討論和參考文獻(xiàn)。

臨床病例報(bào)告部分中應(yīng)該重點(diǎn)介紹診斷患者的病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史和家族史；相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如心、肝、腎功能、血糖、血脂和各種酶類輔助檢查，如B超、CT、核磁共振等；特殊檢查，如內(nèi)窺鏡、動靜脈血管造影；病理檢查包括活檢病理和免疫組織化學(xué)染色檢查等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性、各種懷疑或推測性語句。病例報(bào)告不僅應(yīng)報(bào)道少見、罕見病例，且要結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，因此討論內(nèi)容要與病例資料緊密關(guān)聯(lián)，總結(jié)病例的特點(diǎn)，且結(jié)合國內(nèi)外目前已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析已報(bào)道病例的特點(diǎn)，突出該報(bào)道病例的不同之處，說明病例的罕見性和特殊性，闡明作者的觀點(diǎn)和治療方式的新穎之處，簡潔全面并具有邏輯性的討論內(nèi)容是病例報(bào)告撰寫的核心要素之一。

4.2 國外期刊病例報(bào)告的撰寫要素

隨著對病例報(bào)告出版機(jī)會的需求不斷增加，到2015年年中，專注于病例報(bào)告的同行評議期刊數(shù)量已經(jīng)超過160種，由78家出版商出版。針對病例報(bào)告的規(guī)范寫作和發(fā)表，2011—2013年，部分國際醫(yī)學(xué)小組制定了具有針對性的病例報(bào)告寫作指南，而由CARE(“CARE”是一個英文縮略語，由“case”的前2個字母以及“report”的前2個字母所組成)小組制定的CARE指南就是其中之一，CARE小組通過評估需求、文獻(xiàn)回顧和專家訪談以起草病例報(bào)告的清單項(xiàng)目，并在密歇根大學(xué)的會議上起草了基于共識的病例報(bào)告指南，于2013年公開發(fā)表。該指南成為國際病例報(bào)告文章寫作的重要指南，國內(nèi)的黃文華等[6]翻譯并整理了CARE的清單項(xiàng)目見圖1。

圖1 CARE指南的清單項(xiàng)目描述

本文作者查閱了國際著名醫(yī)學(xué)期刊BMJ Case Reports對于病例報(bào)告的撰寫要求。BMJ Case Reports創(chuàng)刊于2008年，只發(fā)表病例報(bào)告，是發(fā)表病例報(bào)告期刊中的“王牌期刊”，其對于病例報(bào)告的要求有：提供重要的臨床經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)；能夠揭示某種疾病或某個不良反應(yīng)可能的發(fā)病機(jī)制；可以從錯誤中吸取教訓(xùn)，獲得學(xué)習(xí)的機(jī)會；常見疾病或損傷的罕見臨床表現(xiàn)；能夠揭露虛假傳聞；罕見病；新的疾??；新的診斷方法；新的治療手段；異常的疾病；意想不到的結(jié)果(陽性或陰性)，包括藥物不良反應(yīng)；全球健康話題。

BMJ Case Reports目前提供2種病例報(bào)告寫作模板：一種適用于完整病例，需要涵蓋文題(不強(qiáng)制要求作者在文題中加入病例報(bào)告一詞)、研究背景(作者選擇該病例的原因及其有趣之處)、患者病例概況(包含臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及其指標(biāo)、對臨床表現(xiàn)進(jìn)行解讀、針對表現(xiàn)解析其對臨床決策的影響、如何進(jìn)行診斷和鑒別診斷)、治療方法(包含藥物治療和非藥物治療)、患者的結(jié)局和隨訪結(jié)果、討論(針對本病例進(jìn)行總結(jié)、強(qiáng)調(diào)病例的價值點(diǎn)和治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn))、學(xué)習(xí)要點(diǎn)(列出3～5個針對本病例的學(xué)習(xí)要點(diǎn))、參考文獻(xiàn)、患者對診療體驗(yàn)的評價(非必要項(xiàng)目)；另一種模板適用于圖片報(bào)告，包含非常簡單文字?jǐn)⑹鲚o以1或者2張典型圖片。

5 病例報(bào)告的常見問題和編輯加工對策

本文作者在實(shí)際工作中對病理報(bào)告來稿的問題總結(jié)如下，并提出相應(yīng)的編輯加工對策。

5.1 缺乏創(chuàng)新性、先進(jìn)性或合理性

大部分病例報(bào)告來稿被退稿的原因即是缺乏創(chuàng)新性、先進(jìn)性或合理性。如來稿題目為“1例非霍奇金淋巴瘤合并人類冠狀病毒HKU1肺炎報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)”，近年來有關(guān)非霍奇金淋巴瘤的文獻(xiàn)報(bào)道較多，關(guān)于人類冠狀病毒HKU1肺炎患者的報(bào)道也較多，治療方式常規(guī)，對于讀者已無新意和指導(dǎo)意義，且文字復(fù)制比為31.3%，故而編輯進(jìn)行論文查新后作退稿處理。又如來稿題目為“肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)”，文章第一作者的單位確為某某醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，并且無署名為呼吸內(nèi)科單位的作者，不合常規(guī)，故作退稿處理。

5.2 缺乏科學(xué)性

來稿題目為“胰管結(jié)石患者行胰十二指腸切除術(shù)1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)”，作者對該患者采用了胰十二指腸切除術(shù)式，但目前對于胰管結(jié)石患者的治療方式應(yīng)為取石后行胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，因該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥很少，對患者的創(chuàng)傷性更小，因此對于該文判定為缺乏科學(xué)性，作退稿處理。又如來稿題目為“伴發(fā)ESES現(xiàn)象演變的Jeavons綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)”，該文回顧性分析1例兒童Jeavons綜合征患兒的臨床表現(xiàn)、腦電圖特點(diǎn)及治療效果等臨床資料。作者認(rèn)為該例患兒臨床表現(xiàn)為眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作。視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測發(fā)作期腦電圖，為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發(fā)或后頭部為主廣泛性多棘波、多棘慢波陣發(fā)，具有合眼敏感；采用左乙拉西坦、丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪治療，能夠有效控制發(fā)作。從而得出結(jié)論為Jeavons綜合征(JS)是一種特發(fā)性全面性癲癇綜合征，其出現(xiàn)ESES現(xiàn)象至今國內(nèi)外未見報(bào)道，該病例中ESES出現(xiàn)時間尚短，目前無認(rèn)知、言語損傷。但編輯經(jīng)過文獻(xiàn)檢索可見：有關(guān)兒童Jeavons綜合征目前已有相關(guān)報(bào)道，且結(jié)合專家意見“兒童Jeavons綜合征患者的ESES現(xiàn)象只是視頻腦電圖的一種表現(xiàn)，不能作為Jeavons綜合征的一種特殊表現(xiàn)，故其結(jié)論并不確切，缺乏科學(xué)性”，作退稿處理。因此編輯遇到文中描述為“國內(nèi)外未見報(bào)道”相關(guān)字樣時，一定要謹(jǐn)慎審閱，如果作者認(rèn)為是國內(nèi)外的首例報(bào)道，應(yīng)要求作者提供查新報(bào)告的證據(jù)且編輯應(yīng)自行核實(shí)。

5.3 圖片處理不當(dāng)

來稿“口腔頜面部狗咬傷的一期縫合與延期縫合的療效對比”文中的圖片未經(jīng)過合適的處理，未遮擋患者的眼睛等隱私部位，經(jīng)過與作者溝通，對圖片進(jìn)行了適當(dāng)裁剪，修飾掉了患者的隱私部位，在保證圖片效果的同時，也保護(hù)了患者的隱私。

5.4 其他常見情況

病例報(bào)告中還經(jīng)常會出現(xiàn)遺漏了重要的臨床資料、缺乏相關(guān)病史、缺乏診斷與鑒別診斷的手段、患者的癥狀描述混亂或者前后不一、病例圖片清晰度不夠、與診斷疾病無關(guān)的查體項(xiàng)目羅列過多、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不全面、書籍類參考文獻(xiàn)的引用不規(guī)范等問題。這需要編輯在工作中以專業(yè)、耐心的態(tài)度對待每篇病例報(bào)告，逐條核對每項(xiàng)內(nèi)容，規(guī)范每項(xiàng)內(nèi)容的陳述。書籍的文獻(xiàn)著錄的錯誤率通常比期刊文獻(xiàn)高，編輯在處理時更應(yīng)仔細(xì)對待。三審?fù)ㄟ^的稿件內(nèi)容也可能存在問題，不可大意，對存疑之處應(yīng)積極請教相關(guān)專家和主編，做好學(xué)術(shù)期刊的“守門人”。

6 病例報(bào)告出現(xiàn)差錯的原因分析及對策

病例報(bào)告出現(xiàn)差錯的主因在于作者對于學(xué)科的最新動態(tài)掌握不足、撰寫論文的能力不足、臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足等，這都會使病例報(bào)告的呈現(xiàn)不完美。當(dāng)然，通信作者和審稿專家的把關(guān)作用也至關(guān)重要。因此建議醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)對于論文撰寫能力的培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)的教育，提高醫(yī)學(xué)學(xué)生的專業(yè)技能和寫作技能，鼓勵其勤寫多練，不斷積累，逐漸提高自己的撰稿能力[7]。

綜上所述，病例報(bào)告在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中有著不可忽視的作用，作者可以在日常工作中善于發(fā)現(xiàn)少見、罕見病例，注意積累素材，從中提煉具有臨床指導(dǎo)意義的病例報(bào)告選題，科學(xué)地進(jìn)行總結(jié)并加以報(bào)道。由于病例報(bào)告可以對患者醫(yī)治提供重要的參考價值，因此其編輯加工尤為重要，審稿階段應(yīng)該嚴(yán)格把握病例報(bào)告的創(chuàng)新性、實(shí)用性和科學(xué)性，編輯加工階段更應(yīng)審慎核對文中的各項(xiàng)內(nèi)容[8]，同時應(yīng)尊重作者的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和勞動，不隨意刪改原稿，應(yīng)經(jīng)作者校對定稿后給予發(fā)表。期刊編輯應(yīng)重視病例報(bào)告的編輯加工，這對提高期刊質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)作者、擴(kuò)大作者群、增加期刊的可讀性均具有重要意義。