孫晉楓，張崇凡

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院《中國循證兒科雜志》編輯部，上海 201102)

醫(yī)學(xué)期刊不僅對篩選和規(guī)范報告高質(zhì)量臨床研究證據(jù)起著重要的把控作用，也對臨床研究質(zhì)量的提高起著重要的導(dǎo)向作用[1]。發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上的臨床研究論文，其是否得到規(guī)范報告十分重要。如報告不規(guī)范，一方面，導(dǎo)致讀者難以獲取足夠的信息來判斷該研究的局限性和外推性，削弱了其對臨床決策的參考價值。另一方面，不利于二次研究(如系統(tǒng)評價)從中提取研究要素以及對論文偏倚風(fēng)險做出評估，阻礙了論文的傳播和應(yīng)有的學(xué)術(shù)價值的實現(xiàn)。

隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)通常被認為是評估干預(yù)效果的最好的研究設(shè)計類型。在牛津大學(xué)EBM中心關(guān)于文獻類型的新五級標準中，高質(zhì)量的RCT級別為1b。然而，2009年Wu等對中國發(fā)表的2 235項RCT報告的調(diào)查顯示，僅207項研究為可信的RCT[2]。早在1996年，國際上一個由臨床流行病學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)家、臨床專業(yè)人員和醫(yī)學(xué)雜志編輯組成的團隊即制定并發(fā)布了CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)，以提高RCT的報告質(zhì)量。2010年進一步將其修訂為CONSORT2010[3]。本研究擬通過橫斷面對照CONSORT2010，了解目前上海市臨床醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的RCT論文的報告規(guī)范程度。

1 研究對象和方法

1.1 期刊的篩選標準及流程

1.1.1 期刊的納入標準

①上海市公開發(fā)行的合法的中文語種醫(yī)學(xué)期刊(以上海市新聞出版局官方網(wǎng)站公布的期刊目錄為準)；②根據(jù)上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 2018年修訂的《醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)分類及代碼》，一級學(xué)科中的臨床醫(yī)學(xué)。

1.1.2 期刊的排除標準

臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科及下屬學(xué)科為外科、口腔醫(yī)學(xué)等(鑒于目前在這些學(xué)科相關(guān)的期刊上發(fā)表的論文多以經(jīng)驗總結(jié)或經(jīng)驗交流為主，故不納入本研究)。

1.1.3 期刊的篩選方法

由本文第一作者對照上海市新聞出版局官方網(wǎng)站公布的期刊目錄，根據(jù)期刊名稱篩選滿足本研究設(shè)定標準的期刊。如無法根據(jù)期刊名稱做出判斷，則登陸期刊的官方網(wǎng)站，結(jié)合期刊介紹和所刊發(fā)的文章類型進行判斷。

1.2 論文的篩選標準及流程

1.2.1 論文的納入標準

①納入本研究的各期刊2020年印刷發(fā)行的正刊刊登的醫(yī)學(xué)論文。②研究類型為RCT，論文在題名、摘要或正文中描述研究對象為“隨機分配入組”，且為干預(yù)性研究。③按發(fā)表的先后順序，每刊各提取符合本研究標準的前2篇論文。如全年發(fā)表的各期中，RCT論文的總數(shù)＜2篇，則按實際數(shù)量納入。

1.2.2 論文的排除標準

①文章類型為綜述、述評、經(jīng)驗總結(jié)(交流)、短篇論著等；②研究內(nèi)容為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科研究；③研究方法部分，描述為“回顧性研究”。

1.2.3 論文的篩選方法

由本文第一作者通過人工查閱的方式篩選論文。對于免費開放獲取全文的期刊，從其官方網(wǎng)站獲取該期刊 2020年刊發(fā)的稿件信息(包括題目、摘要和全文等)；如期刊未開放免費獲取，則從中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫等在線數(shù)據(jù)庫中獲取相關(guān)信息。每個入選期刊，均從2020年第1期刊發(fā)的第1篇稿件起，逐期、逐篇篩選。首先，閱讀文題和摘要。對于可能滿足本文篩選標準的稿件，進一步下載全文，閱讀全文進行篩選。

1.3 論文報告規(guī)范性的評價

閱讀納入論文的全文，對照CONSORT2010，進行規(guī)范性評價。CONSORT2010[3-4]針對文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論，共設(shè)有25個條目。部分條目下設(shè)子條目，以“a、b、…”表示。為了使評價更為完整，本文作者對 CONSORT2010條目或子條目進行了一些補充?；诙嗥墨I不符合條目1a“文題能識別是隨機臨床試驗”，故在方法部分的條目3a中增加1項“描述為隨機臨床試驗”；由于 CONSORT的工作組極力推薦使用受試者流程圖，故條目 13a增加子項“使用受試者流程圖”；為了與回顧性研究區(qū)分，條目14a增加子項“結(jié)果部分交代招募期”；條目25后增加條目“倫理審批情況，提供倫理審批號”。同時，為了使結(jié)果便于統(tǒng)計和分析，對CONSORT2010原版部分條目的內(nèi)容進行拆分，最終共59個條目或子條目納入本文分析，詳情見表1。

2 研究數(shù)據(jù)

2.1 文獻篩選情況

從上海市新聞出版局官方網(wǎng)站公布的629種期刊中，共篩選出24種符合本研究要求的臨床醫(yī)學(xué)期刊。進一步從這24種期刊2020年正式公開發(fā)表的稿件中篩選到41篇RCT論文，其中《復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》《肝臟》《國際消化病雜志》《檢驗醫(yī)學(xué)》《老年醫(yī)學(xué)與保健》《上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》《上海醫(yī)學(xué)》《上海醫(yī)藥》《上海中醫(yī)藥雜志》《神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志》《世界臨床藥物》《同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》《胃腸病學(xué)》《中國癌癥雜志》《中國臨床神經(jīng)科學(xué)》《中國男科學(xué)雜志》和《中國新藥與臨床雜志》各2篇，《國際心血管病雜志》《內(nèi)科理論與實踐》《中國感染與化療雜志》《中國臨床醫(yī)學(xué)》《中華內(nèi)分泌代謝雜志》《中華消化雜志》和《中國循證兒科雜志》各1篇。

2.2 論文報告規(guī)范性評價

評價結(jié)果見表1。

表1 隨機對照試驗論文對照CONSORT2010[3-4]的報告規(guī)范性評價

續(xù)表

2.2.1 方法學(xué)部分

在試驗設(shè)計方面，41篇論文中，描述試驗設(shè)計、受試者分配入各組的比例、樣本量的計算(估算)方法、試驗中止的原則或條件者占比均不足10%。在隨機和分配隱藏方面，大多數(shù)論文描述產(chǎn)生隨機分配序列的方法為“隨機數(shù)字表”，但僅3篇(7.3%)描述了執(zhí)行隨機分配序列的機制或分配隱藏的情況；僅4篇(9.8%)對產(chǎn)生隨機分配序列、招募受試者、給受試者分配干預(yù)措施的人員進行了描述。僅4篇(9.8%)提及盲法，且其中1篇未說明對誰設(shè)盲，僅2篇描述了盲法是如何實施的。在結(jié)局指標方面，僅6篇(14.6%)對主要和次要結(jié)局指標做出區(qū)分；約半數(shù)未對各項結(jié)局指標做出明確定義；26.8%的論文未明確描述結(jié)局指標的觀察時間點；無論文提及“試驗開始后對結(jié)局指標是否有任何更改”。

2.2.2 結(jié)果部分

受試者招募及資料分析方面，僅2篇(4.9%)提供了受試者流程圖，僅1篇(2.4%)明確描述了“已評價的招募對象人數(shù)”以及“不符合納入標準的人數(shù)”等情況；11篇(26.8%)描述了脫落和剔除分析的情況；82.9%的論文描述了招募期的具體日期，但大多是在方法部分描述的，與病例對照研究的描述方式相似；僅3篇描述了受試者的隨訪時間；僅2篇提及試驗中有中斷或停止試驗的相關(guān)情況。結(jié)局分析方面，僅3篇(7.3%)描述是否按最初的分組分析。統(tǒng)計學(xué)方面，約半數(shù)描述了統(tǒng)計分析的檢驗值，提供了P值的精確數(shù)值(而非僅標注為“P＜0.05”等)；約半數(shù)的論文，對于二分類結(jié)局，僅提供了相對效應(yīng)值和絕對效應(yīng)值其中一種，或為“n”，或為“%”；無論文描述亞組分析或校正分析的情況。安全性指標方面，48.8%的論文未設(shè)定安全性指標，僅4篇(9.8%)報告了因不良事件而退出的信息。

大部分論文列出了每組受試者的基線資料，對連續(xù)變量的均數(shù)和變異度進行同時報告，且報告了研究設(shè)計中所有預(yù)先設(shè)定好的主要和次要終點結(jié)局指標的結(jié)果。

2.2.3 討論部分

僅 24.4%論文分析了試驗的局限性或潛在的偏倚(需要說明的是，在部分論文的討論中提及“本研究樣本量小，有待擴大樣本量進行進一步研究”等，但鑒于在這些論文的方法學(xué)部分并無樣本量估算的相關(guān)描述，故不認為其客觀地分析了試驗局限性)。僅 17.1%的論文在討論部分提及試驗結(jié)果被推廣的可能性。

2.2.4 其他

僅3篇(7.3%)論文描述了臨床試驗注冊情況，無論文提及何處可以獲取完整的試驗方案。無論文提及是否有資助和利益沖突情況。約半數(shù)的論文提及倫理審批情況，但大多未提供倫理審批號。

3 研究結(jié)論與對策

本文依據(jù)CONSORT2010對上海市24種醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的41篇RCT論文進行報告規(guī)范性的評價。結(jié)果顯示，與Wu等[2]在2009年的調(diào)查比較，目前國內(nèi)期刊RCT報告的規(guī)范性狀況并無太大改觀。所謂“RCT”的論文，大多數(shù)可能并非真正按照RCT的方案設(shè)計，卻打著“RCT”的旗號發(fā)表。主要體現(xiàn)在，大多數(shù)研究未描述臨床試驗注冊情況以及試驗方案的獲取方式，未描述試驗設(shè)計以及分配隱藏和盲法的實施情況，未提供受試者流程圖或未描述受試對象的招募、篩選、脫落、剔除情況，未說明結(jié)局分析是否按最初的分組進行，未分析試驗的局限性、潛在偏倚和外推性。由此反映出論文作者在臨床流行病學(xué)方面的知識欠缺，對臨床試驗設(shè)計的理解和掌握程度嚴重不足，對臨床研究的報告規(guī)范的了解和實踐缺乏。同時，也反映出國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊主編和編輯對臨床流行病學(xué)領(lǐng)域關(guān)注不夠，對于臨床研究報告規(guī)范的了解或重視不足，對臨床研究論文科學(xué)性和規(guī)范性方面的把關(guān)欠缺。

2020年9月，習(xí)近平總書記在科學(xué)家座談會上發(fā)表重要講話，指出要辦好一流學(xué)術(shù)期刊和各類學(xué)術(shù)平臺，加強國內(nèi)國際學(xué)術(shù)交流[5]。建設(shè)世界一流科技期刊已成為當前中國科技期刊界的重大使命?；诮ㄔO(shè)世界一流的臨床醫(yī)學(xué)期刊的目的，筆者急切呼吁，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)期刊提高對臨床研究報告規(guī)范的重視程度，并建議從以下環(huán)節(jié)進行綜合改進。

3.1 提高臨床醫(yī)學(xué)期刊編輯的專業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量的提升，離不開高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)期刊編輯，他們是稿件的第一讀者以及把關(guān)人[6-7]。建議醫(yī)學(xué)期刊編輯在官方網(wǎng)站(http://www.consort-statement.org)下載CONSORT2010的原版進行學(xué)習(xí)，并結(jié)合網(wǎng)站上的解讀文件加深對相關(guān)條目的理解。該網(wǎng)站還有針對群組試驗、非劣效和等效試驗、中草藥和針灸試驗的擴展版等，可根據(jù)實際需要選擇性學(xué)習(xí)和了解。CONSORT2010中文版由周慶輝翻譯完成，發(fā)表于《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報》[4]。對英文原版理解有困難的，可以選擇中文版學(xué)習(xí)?！吨袊C兒科雜志》曾邀請北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心詹思延教授進行CONSORT規(guī)范的解讀，也可作為學(xué)習(xí)參考以加深對相關(guān)條目的理解[8]。

需要注意的是，對CONSORT2010的理解，務(wù)必基于對RCT本身的設(shè)計要素、實施流程和細節(jié)了解的基礎(chǔ)之上。因此，臨床醫(yī)學(xué)編輯首先應(yīng)掌握基本的臨床流行病學(xué)專業(yè)知識。而對 CONSORT2010的掌握，則是通過在大量具體的實際案例中不斷進行實踐而逐步實現(xiàn)的。一方面，可以閱讀已發(fā)表在國際一流臨床醫(yī)學(xué)期刊上的RCT報告，進行批判性地分析和學(xué)習(xí)；另一方面，應(yīng)落實在自身期刊編輯實踐的點點滴滴中，對照CONSORT2010審讀和編輯稿件，判斷稿件的真實性、學(xué)術(shù)價值、局限性和論文報告的規(guī)范程度。

3.2 將CONSORT2010納入稿約或撰稿要求

稿約作為投稿者獲取期刊投稿信息的門面擔(dān)當，是公開、規(guī)范地明示稿件錄用標準、編輯部工作流程等的窗口，也是連接作者與編輯人員的橋梁[9]。調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)科技期刊的投稿者中，91.14%在投稿前會主動查閱期刊稿約[9]。稿約的質(zhì)量是反映期刊質(zhì)量的一個重要指標，提高稿約水平、豐富稿約內(nèi)容，對期刊的品牌提升有很大的作用[10]。

CONSORT發(fā)布以后，國際上一流的醫(yī)學(xué)期刊Lancet[11]、JAMA[12]和Ann Intern Med[13]等很快將其納入稿約，明確要求作者按照此規(guī)范進行RCT的報告，以此提升RCT論文報告的科學(xué)性、嚴謹性和完整性。其后，國際上眾多英文和其他語種的醫(yī)學(xué)期刊紛紛將 CONSORT報告規(guī)范納入稿約中。系統(tǒng)綜述表明，使用CONSORT等規(guī)范明顯提高了臨床研究的報告質(zhì)量[14]。然而，在國內(nèi)，盡管《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》[15]和《中國循證兒科雜志》[16]等醫(yī)學(xué)期刊較早地將 CONSORT明確寫入稿約并進行了推廣工作，但至今仍僅少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)期刊響應(yīng)，這歸根結(jié)底是由于國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)期刊編輯對國際臨床研究報告規(guī)范的不了解或不重視。

3.3 邀請臨床流行病學(xué)專家及其他相關(guān)領(lǐng)域的專家進行同行評議

對于醫(yī)學(xué)期刊而言，除了執(zhí)行三級審稿責(zé)任制度，即初審、復(fù)審和終審?fù)?，同行評議(或稱專家外審)必不可少。同行評議是醫(yī)學(xué)期刊編輯對稿件做出取舍決定的基礎(chǔ)，其對于遴選論文、提高學(xué)術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要[17]。近年來，隨著科學(xué)的飛速發(fā)展，跨學(xué)科、學(xué)科交叉、學(xué)科滲透的現(xiàn)象越來越普遍，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤為如此。一項高質(zhì)量的臨床研究的設(shè)計、執(zhí)行和完成，通常需要臨床專家、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)專家通力合作。與之相應(yīng)地，當臨床醫(yī)學(xué)研究成果以論文的形式投稿到期刊社時，同時邀請以上多領(lǐng)域、多學(xué)科的專家對其進行同行評議也是非常必要的。不僅需要邀請臨床專業(yè)領(lǐng)域?qū)φ撐南嚓P(guān)研究方向熟悉的專家，從研究的創(chuàng)新性、先進性角度進行評審；也需要邀請臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家，從臨床試驗設(shè)計、執(zhí)行的科學(xué)性、合理性、嚴謹性、局限性以及臨床研究報告的規(guī)范性和完整性等角度進行評審；還需要邀請醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)專家，在研究數(shù)據(jù)分析的流程和方法方面進行把關(guān)；此外，根據(jù)具體情況，可能還需要邀請醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)等方面的專家進行評審。然而，目前大多數(shù)國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)期刊僅重視臨床專業(yè)學(xué)科方面的同行評議，而忽視了其他方面的評審。這也是目前許多并不是真正意義上的RCT論文堂而皇之地打著“RCT”的旗號發(fā)表的癥結(jié)所在。

3.4 編輯加工環(huán)節(jié)，指導(dǎo)和幫助作者規(guī)范、完善RCT論文的報告

編輯是連接作者和讀者的橋梁。編輯工作是醫(yī)學(xué)期刊出版的中心環(huán)節(jié)。一項臨床研究成果最終以什么樣的形式和面貌呈現(xiàn)給讀者，很大程度上依賴編輯對稿件修改的要求。一篇臨床研究論文，如果對研究方法和細節(jié)描述不夠，則后續(xù)的研究者便難以獲取足夠的信息去重復(fù)該研究；如果對研究要素的報告不完整，則影響讀者從中提取所需的要素進行系統(tǒng)評價等二次研究；如果對臨床研究實施過程中質(zhì)量控制方面的措施報告不足，則影響讀者對研究的偏倚風(fēng)險和研究結(jié)論的可推廣性做出評估。以上情況勢必使得該項臨床研究最終實現(xiàn)的學(xué)術(shù)價值或社會價值大打折扣。因此，當同行評議認可發(fā)表的RCT稿件進入編輯加工階段時，醫(yī)學(xué)編輯必須在自己充分理解 CONSORT2010各條目的前提下，對照每個條目的要素仔細審讀稿件全文。針對稿件中作者未報告或未充分報告的條目，與作者進行積極溝通，在遵循實際研究過程和研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，幫助和指導(dǎo)作者如實、科學(xué)、準確地對稿件中的相關(guān)要素進行補充和完善，力求以最佳的表現(xiàn)形式體現(xiàn)研究的學(xué)術(shù)和社會價值。

3.5 積極開展讀者和作者培訓(xùn)

科技期刊的傳統(tǒng)功能是實現(xiàn)科技論文的傳播與共享，然而，隨著科技發(fā)展的日新月異，科技期刊僅靠傳統(tǒng)服務(wù)已難以滿足用戶新的學(xué)術(shù)交流需求，科研用戶迫切的知識化需求推動科技期刊由面向研究結(jié)果的出版系統(tǒng)逐步轉(zhuǎn)型為面向知識生產(chǎn)過程和專業(yè)活動服務(wù)機構(gòu)[18]?？萍计诳庉嫵藗鞑タ萍夹畔⒓翱萍汲晒布缲撝囵B(yǎng)作者的社會使命[19]。因此，建議醫(yī)學(xué)期刊采用多種豐富的方式積極開展讀者和作者培訓(xùn)，以提高稿源水準，提升期刊質(zhì)量。比如，通過線下培訓(xùn)班，邀請臨床流行病學(xué)專家、循證醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家或其他相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，對期刊的作者人群、目標讀者人群進行臨床試驗設(shè)計、實施、質(zhì)量控制方面的培訓(xùn)，以及 CONSORT2010等臨床試驗報告規(guī)范的培訓(xùn)。也可在期刊中開設(shè)專欄，邀請以上領(lǐng)域?qū)＜裔槍ζ诳膶W(xué)術(shù)專長領(lǐng)域進行CONSORT2010擴展版的規(guī)范解讀或?qū)嵗治觥?/p>

4 結(jié)束語

在國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)期刊中推廣 CONSORT2010等臨床研究國際報告規(guī)范迫在眉睫，勢在必行，這對提高國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)論文的學(xué)術(shù)質(zhì)量意義深遠。筆者希冀，通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、臨床醫(yī)學(xué)期刊的審稿人員和臨床醫(yī)學(xué)期刊的共同重視和努力，能夠盡早實現(xiàn)以下目標。首先，堅決杜絕任何非RCT研究在國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)期刊上以“RCT”的名義或形式發(fā)表。其次，國內(nèi)的RCT論文能得以科學(xué)、規(guī)范的形式報告，作者和醫(yī)學(xué)編輯通力合作，嚴格按照試驗設(shè)計和實施的實際情況，準確、完備地報告試驗設(shè)計、試驗結(jié)果及數(shù)據(jù)分析情況，以此保證報告的科學(xué)性、嚴謹性、完整性和可重復(fù)性，為臨床醫(yī)學(xué)研究人員提供高質(zhì)量的論文作為后續(xù)研究的參考。最終，促進國內(nèi)RCT的發(fā)展和質(zhì)量提升，推動中國臨床醫(yī)學(xué)研究事業(yè)的蓬勃發(fā)展。