呂小輝 杜一帆 劉艷 王楠 張璇 王金錦 何珊 柳睿 孫梅 鄧愛軍 馬建民

患者女性，28歲。發(fā)現(xiàn)左眼眼球突出7個月余?；颊甙l(fā)病時無眼紅、眼痛等不適癥狀，故未到醫(yī)院就診。隨著左眼眼球突出癥狀逐漸加重，發(fā)病6個月后才到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。眼科檢查：右眼視力4.2(矯正-5.50 DS=5.0)，左眼視力4.2(矯正-5.50 DS=5.0)，眼眶CT檢查結(jié)果顯示左眼眶內(nèi)占位性病變(圖1)，門診以左眼眶內(nèi)腫物收入院。入院后在全身麻醉下行左眼眶腫物切除術(shù)，術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)左眼眼瞼腫脹明顯，眼球突出，球結(jié)膜下彌漫性出血，診斷為繼發(fā)性左眼眶內(nèi)出血，又急癥全身麻醉下行左眼眶出血探查術(shù)。術(shù)后使用甲強龍500 mg靜脈滴注，每天1次，共5 d，典必殊眼膏點左眼每天1次，巴曲亭2單位肌肉注射，彌可保500 μg口服，每天1次等抗炎、止血及營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后眼科檢查見左眼視力無光感，眼瞼腫脹皮下淤血，眼球突出，皮膚切口對合良好，左眼結(jié)膜下出血，角膜透明，瞳孔直徑約8 mm，對光反射消失。術(shù)后10 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼眶增強MRI掃描檢查結(jié)果示左側(cè)眼眶彌散異常信號影，考慮占位性病變合并出血并周圍彌漫滲出性改變(圖2)；術(shù)后11 d行眼眶CT掃描結(jié)果示左側(cè)眼眶肌錐內(nèi)間隙腫物，考慮復(fù)發(fā)，左側(cè)眼眶外上壁骨質(zhì)吸收、破壞(圖3)。

圖1 第1次手術(shù)術(shù)前CT掃描圖像 1A示眼眶軟組織窗水平位掃描圖片，1B示眼眶骨窗水平位掃描圖片，1C示眼眶軟組織窗冠狀位掃描圖片，1D示眼眶骨窗冠狀位掃描圖片 圖2 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)后10 d MRI掃描圖像。2A示眼眶MRI水平位掃描圖片(T1WI強化)，2B示眼眶MRI水平位掃描圖片(T2WI)，2C示眼眶MRI冠狀位掃描圖片(T1WI)，2D示眼眶MRI矢狀位掃描圖片(T1WI) 圖3 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)后11 d CT掃描圖像。3A示眼眶軟組織窗水平位掃描圖片，3B示眼眶骨窗水平位掃描圖片，3C示眼眶軟組織窗冠狀位掃描圖片，3D示眼眶骨窗冠狀位掃描圖片 圖4 眼部血管內(nèi)皮瘤患者的病理組織學(xué)檢查結(jié)果 4A示低倍鏡下可見短梭形細胞，彌漫增生 HE×100倍，4B示高倍鏡下可見腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形，異型性不明顯，核分裂像少見 HE×200倍，4C示高倍鏡下部分區(qū)域血管瘤樣增生 HE×200倍，4D示免疫組化染色：KI-67表達較低，細胞增殖活性低 IHC×200倍

患者術(shù)后左眼病情恢復(fù)差，為求進一步治療故來我院就診，眼科檢查見右眼視力0.1(自戴眼鏡矯正0.8)，左眼視力無光感，右眼眼壓為30.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓為36.7 mmHg，右眼眼前節(jié)正常，眼底視乳頭色淡，C/D約0.6，視網(wǎng)膜平復(fù)在位；左眼瞼腫脹，上瞼下垂，外眥處皮膚切口愈合好，眼球向各方向轉(zhuǎn)動受限，瞳孔圓散大，直徑約8 mm，對光反射消失，眼底視乳頭色蒼白，C/D約0.9，動脈管徑細，視網(wǎng)膜平復(fù)在位。門診以左眼眶內(nèi)腫物，雙眼原發(fā)性開角型青光眼收入院。入院后局部酒石酸溴莫尼定滴眼液點雙眼，每天2次，布林佐胺滴眼液點雙眼，每天2次，降眼壓治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉下行左眼眶內(nèi)腫物摘除術(shù)，沿原手術(shù)切口行外側(cè)開眶術(shù)，向眶內(nèi)深處分離，暴露腫物，將腫物切除，切除腫物送病理組織學(xué)檢查。術(shù)中見腫物深達眶尖部，巨大，暗紅色，邊界不清，其中有黑色素樣物質(zhì)分布，腫物包繞視神經(jīng)、眼外肌等組織，組織間粘連緊密；眶外側(cè)壁和眶上壁骨質(zhì)局限性破壞，有缺損。手術(shù)過程出血兇猛，充分止血，妥布霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內(nèi)放入引流條一根；4-0縫線縫合骨膜，6-0縫線分離對位縫合肌層、皮下組織、皮膚切口；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，加壓包扎。術(shù)后靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，每天1次抗炎，同時予以止血、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。手術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果為鏡下可見腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形，異型性不明顯，核分裂像少見，部分區(qū)域血管瘤樣增生，診斷為左眼眶血管內(nèi)皮瘤(圖4)。手術(shù)后建議患者行左眼眶局部放射治療，定期隨診未見復(fù)發(fā)。

討論血管內(nèi)皮瘤(Hemangioendothelioma)是一種較為罕見的交界性、中間性或低度惡性的血管源性腫瘤，它在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間[1]。腫瘤一般呈浸潤性生長，有時也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。血管內(nèi)皮瘤主要發(fā)生在全身軟組織、肝、肺、骨等部位，而原發(fā)于眼部的血管內(nèi)皮瘤則非常少見[2，3]，以往多被誤診為眼部其它血管瘤類型來進行相應(yīng)診治。

眼眶是所有眼部血管內(nèi)皮瘤中最為常見的發(fā)病部位，據(jù)推測原發(fā)于眶壁骨質(zhì)的居多[4]。多數(shù)腫瘤具有骨質(zhì)破壞傾向，其中上皮樣血管內(nèi)皮瘤分型最為多見[5]。而原發(fā)于眼瞼部位的血管內(nèi)皮瘤和淚腺部位的血管內(nèi)皮瘤則更為罕見。本文所報道的這例年青女性患者，其醫(yī)學(xué)影像學(xué)掃描顯示病變累及范圍廣泛，深達眶尖部，且伴有骨質(zhì)破壞，手術(shù)中證實眶上壁和眶外側(cè)壁局限性骨質(zhì)破壞缺失，提示該病性質(zhì)不良。

眼眶血管內(nèi)皮瘤良惡性較難以分辨，良性腫瘤多數(shù)生長較為緩慢，而惡性腫瘤在未進行術(shù)后干預(yù)的情況下，腫瘤多在半年內(nèi)復(fù)發(fā)并迅速增長，難以控制。研究顯示絕大多數(shù)眼眶血管內(nèi)皮瘤均存在眶壁骨質(zhì)的破壞及鄰近區(qū)域的侵襲，這也提示該病具有較強的破壞性，單憑手術(shù)很難徹底清除，手術(shù)后給予放化療至關(guān)重要。眼眶血管內(nèi)皮瘤的治療依然以選擇手術(shù)切除為主，但是血管源性腫瘤切除術(shù)中的大量出血是一道較為難以克服的難題。Mansooreh等[6]報道了1例30歲男性患者，因左眼眼眶血管內(nèi)皮瘤行外側(cè)開眶腫瘤切除手術(shù)，但由于術(shù)中大量出血，兩次嘗試都以失敗告終；最后病人選擇了介入栓塞腫瘤的供血血管，手術(shù)才完整切除腫瘤。本文所報道的這例年青女性患者術(shù)中3次發(fā)生較大量出血，術(shù)中止血較為困難，提示對于血管內(nèi)皮瘤患者術(shù)前應(yīng)該備血，做到有備無患；另外，手術(shù)中應(yīng)該步步為營，在充分止血的基礎(chǔ)上來完成下一步手術(shù)操作，盡可能減少術(shù)中出血量，避免大出血的發(fā)生。有研究[7]認為，血管內(nèi)皮瘤至少可以分為4型：上皮樣細胞型血管內(nèi)皮瘤、梭形細胞型血管內(nèi)皮瘤、Kaposi型血管內(nèi)皮瘤和血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤，幾型甚至可混合存在。根據(jù)我們目前收集到的病例而言，眼部血管內(nèi)皮瘤多數(shù)表現(xiàn)為上皮樣細胞型，少數(shù)為其他類型。鏡下可表現(xiàn)為上皮樣細胞與原始血管相對應(yīng)的小管生長通道，局部可見壞死灶；有時還可表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞異常增生，內(nèi)皮細胞排列成有序的模式，位于血管腔內(nèi)。高倍鏡下還可顯示增殖的內(nèi)皮細胞幾乎完全破壞了管腔。有時腫瘤組織還可由大小、形狀規(guī)則的血管通道組成，內(nèi)皮層呈多形性、多層性和乳頭狀復(fù)葉的形成。無論如何血管內(nèi)皮瘤鏡下基本表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞增生，伴原始血管的形成[8]。本文報道的這例眼眶血管內(nèi)皮瘤患者進行了病理學(xué)檢查，結(jié)果示鏡下可見腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形，異型性不明顯，核分裂像少見，部分區(qū)域血管瘤樣增生(圖5)。從而判斷該患者屬于較為罕見的梭形細胞型血管內(nèi)皮瘤型。免疫組化檢查結(jié)果顯示該腫瘤基本來源于血管源性，有時還會有波形蛋白、SMA及因子VIII相關(guān)抗原染色陽性，絕大多數(shù)研究均顯示該腫瘤上皮樣內(nèi)皮細胞CD31和CD34標(biāo)記物呈彌漫性強染色的結(jié)果[9]。

無論發(fā)病部位如何，針對血管內(nèi)皮瘤的治療方案迄今為止依然以手術(shù)切除為主[10]，手術(shù)切除也是眼部血管內(nèi)皮瘤治療的主要方式。眼眶血管內(nèi)皮瘤主要根據(jù)影像學(xué)顯示的腫瘤位置、大小及累及范圍選擇合適的手術(shù)方式。多數(shù)眼眶血管內(nèi)皮瘤存在眶骨壁破壞，手術(shù)徹底切除腫瘤存在一定難度和風(fēng)險。當(dāng)腫瘤局部浸潤已經(jīng)到達鼻腔、口腔等其他眼外結(jié)構(gòu)時，可以聯(lián)合耳鼻喉科或口腔科行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再輔以放化療等其他措施。

本例患者病變組織在眶內(nèi)較為彌散，深度達眶尖部，且有眶壁骨質(zhì)破壞，盡管對病變組織進行了廣泛切除，但難以完全切除干凈；為了確保腫瘤較為徹底切除，也可以選擇行眶內(nèi)容剜除術(shù)。但鑒于本例患者為青年女性，且以往病理檢查結(jié)果顯示病變?yōu)檠軆?nèi)皮瘤，其性質(zhì)介于交界性或低度惡性，若行眶內(nèi)容剜除術(shù)，手術(shù)后患者外觀較為難看，綜合上述因素，既要切除腫物，又要降低其復(fù)發(fā)率，同時還要盡可能保持患者術(shù)后外觀，故本次我們采用了眶內(nèi)腫物切除聯(lián)合手術(shù)后局部放療的方案。假如此次治療后病變再次復(fù)發(fā)，眶內(nèi)容剜除術(shù)不失是一種可以接受的手術(shù)方式。本例患者除患有眼部血管內(nèi)皮瘤，而且還同時患有原發(fā)性開角型青光眼，二者有無因果關(guān)系，還有待今后進一步研究論證。綜上所述，原發(fā)于眼部的血管內(nèi)皮瘤到目前為止依然是一種較為罕見的血管瘤類型，大多數(shù)原發(fā)于眼眶，臨床上以患眼眼瞼腫脹，眼球突出為主要就診原因，影像學(xué)檢查以局部浸潤性生長和眶骨壁破壞為主要表現(xiàn)。治療方式以局部完整切除腫瘤為主，但術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意該腫瘤的出血傾向，術(shù)前建議備血，以備不時之需。由于眶內(nèi)血管內(nèi)皮瘤邊界不清，完全切除較困難，故建議手術(shù)后給予局部放射治療，以降低其復(fù)發(fā)率。由于眼部血管內(nèi)皮瘤臨床較為罕見，缺乏足夠的診療經(jīng)驗，故目前臨床還缺乏針對其公認的診療指南。希望未來隨著更多相關(guān)病例報導(dǎo)的出現(xiàn)，研究者可以對這種疾病的診治進行進一步的歸納總結(jié)。