畢曉達 趙娟 劉金偉 王倩 司艷芳

干眼癥目前已成為世界性健康問題，也是眼科門診常見的一種眼表疾病，干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀(或)視功能障礙[1]。干眼癥引起的這種眼部不適癥狀會使人們生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。國外近期有研究表明，睡眠障礙和睡眠剝奪能導(dǎo)致淚液分泌減少和淚膜穩(wěn)定性改變[2-4]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是一種常見的睡眠障礙，研究發(fā)現(xiàn)，SAHS與多種眼部疾病有關(guān)[5-12]。SAHS與干眼癥之間的關(guān)系，近幾年得到研究者的重視[13-15]。目前在國內(nèi)，尚無睡眠障礙和睡眠剝奪與干眼癥關(guān)系的研究。本研究通過橫斷面的研究方法，研究SAHS患者的干眼狀態(tài)。

資料與方法

一、對象

橫斷面研究。對我院耳鼻喉科2019年6月至2020年6月初次進行睡眠監(jiān)測檢查的男性鼾癥患者85例，進行干眼狀態(tài)評估，年齡18～60歲，平均(40.98±12.93)歲?；颊叻謩e有不同程度的打鼾、白天嗜睡、記憶力減退、頭痛等癥狀。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：我院耳鼻喉科就診的鼾癥患者，交流溝通無障礙，能自主行走(允許工具輔助)，能配合完成眼科常規(guī)檢查及問卷調(diào)查內(nèi)容者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲，(2)近期有眼部過敏、感染及與干眼無關(guān)的眼部刺激癥狀；(3)檢查前2 h使用人工淚液；(4)近1個月內(nèi)有角膜接觸鏡佩戴史；(5)瞼板腺功能障礙患者，嚴(yán)重眼瞼形態(tài)及功能異?；颊?；(6)糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等影響淚液分泌的全身性疾病或用藥史；(7)近6個月內(nèi)曾行眼部手術(shù)。

本研究已通過解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批(309201905011403)。試驗開始前由研究者向受試者對此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風(fēng)險和受益情況作詳細(xì)的解釋說明。進行問卷調(diào)查和眼部檢查前均告知受試者，并簽署知情同意書。

二、方法

1. 睡眠監(jiān)測：應(yīng)用澳大利亞瑞思邁ResMed(型號ApneaLink Air)睡眠記錄儀對患者進行睡眠監(jiān)測，整夜監(jiān)測至少7 h。數(shù)據(jù)自動處理，人工分析睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、血氧飽和度等結(jié)果。

以中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠學(xué)組2011年修定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。以AHI對病變程度進行分級，其中AHI 5～15為輕度，AHI>15～30為中度，AHI>30為重度。按夜間最低血氧飽和度進行分級，其中85%～90%為輕度，80%～84%為中度，<80%為重度。

2.所有納入者完成常規(guī)睡眠監(jiān)測后：行眼科常規(guī)檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡檢查，雙眼均需檢查，進行一般病史詢問，填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表問卷。

3.干眼狀態(tài)評估：采用OSDI量表問卷快速評估與干眼相關(guān)的眼表癥狀及對視功能的影響情況。由同一醫(yī)師指導(dǎo)完成問卷調(diào)查，根據(jù)12條提問發(fā)生的頻率計為0～4分，最終OSDI評分=所有得分總和×100/(測評題目總數(shù)×4)[17]，總分為0～100分。其中0～12分為無癥狀，13～22分為輕度癥狀、23～32分中度癥狀，33～100分為嚴(yán)重癥狀。

4.淚膜破裂時間(breaking up time, BUT)：使用商品化的熒光素試紙條，檢測時將濕潤的試紙條置于患者下穹隆后取出，囑患者閉眼并瞬目3-4次，使熒光素均勻分布于角膜表面后，睜眼后平視前方，在裂隙燈顯微鏡下用鈷藍光掃描技術(shù)觀察，記錄自睜眼到角膜開始出現(xiàn)第一個干燥斑的時間。為增加結(jié)果準(zhǔn)確性，測量3次數(shù)值后取平均值。

5.淚液分泌試驗(Schirmer I test，S I t ，無表面麻醉)：將淚液檢測濾紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)從開口處用無菌鑷子折疊成直角，置于下眼瞼結(jié)膜囊中外1/3處，囑患者輕輕閉眼，等待5 min后取出濾紙條，記錄濕長。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、無SAHS組與SAHS組

所有鼾癥患者，按AHI分為無SAHS組(26例)與SAHS組(59例)，我們將無SAHS組設(shè)為對照組，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與無SAHS 組相比，SAHS組患者的OSDI問卷評分、S I t值差異無統(tǒng)計學(xué)意義；BUT值兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 無SAHS組與SAHS組患者年齡、OSDI問卷評分、BUT、S I t結(jié)果的比較

二、按AHI對SAHS患者進行嚴(yán)重程度分級

按AHI對SAHS患者進行嚴(yán)重程度分級后，分為輕度組、中度組、重度組，3組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組OSDI問卷評分、BUT、S I t值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，多重比較，輕度組與重度組BUT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)。見表2。

表2 按AHI分級后各組患者年齡、OSDI問卷評分、BUT、S I t結(jié)果的比較

三、按夜間最低血氧濃度對SAHS患者進行嚴(yán)重程度分級

按夜間最低血氧濃度情況，將SAHS患者分為輕度缺氧組、中度缺氧組、重度缺氧組，3組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著缺氧程度逐漸加重，問卷評分、S I t值3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，BUT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，輕度缺氧組與重度缺氧組(P=0.006)、中度缺氧組與重度缺氧組(P=0.04)之間BUT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 按最低血氧濃度分級后各組患者年齡、OSDI問卷評分、BUT、S I t結(jié)果的比較

討 論

SAHS是一種嚴(yán)重的睡眠障礙，可導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，使機體發(fā)生一系列病理生理改變[16]。一些眼部疾病與SAHS相關(guān)，比如眼瞼松弛綜合征[5]，非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變[6]、正常眼壓性青光眼[7]、視盤水腫[8]、滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[9]以及視網(wǎng)膜靜脈阻塞[10-12]等。干眼癥是眼科常見的一種疾病，我國干眼癥患病率為21%～30%[1]，干眼癥會出現(xiàn)一系列眼部不適癥狀，如干澀、癢、異物感，亦會有脹痛等視疲勞癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，SAHS與干眼癥相關(guān)。Lim等[4]通過對3303名新加坡的馬來人和印度人研究得出，睡眠呼吸暫停、失眠和睡眠持續(xù)時間均與干眼癥癥狀獨立相關(guān)。睡眠時間短、睡眠質(zhì)量下降是最顯著的影響干眼癥癥狀的因素。Acar等[14]研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)患者，特別是中、重度OSAHS，OSDI問卷評分升高，Schirmer試驗和淚膜破裂時間明顯縮短。Karaca等[15]研究也發(fā)現(xiàn)OSAHS患者有干眼癥傾向。目前國內(nèi)尚無睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與干眼癥之間相關(guān)性的臨床研究。

干眼癥臨床診斷方法目前主要依靠主觀診斷和客觀檢查兩種方法。主觀診斷是通過填寫干眼癥狀問卷調(diào)查表，客觀檢查是通過對淚膜功能客觀指標(biāo)的檢查，如BUT、S I t、淚河高度、淚液滲透壓等[18，19]。在這些客觀檢查中，其中BUT和S I t簡單易行，是臨床上最常用的診斷干眼的客觀檢查手段。我們通過對鼾癥患者進行OSDI問卷調(diào)查、BUT、S I t檢查，初步評價睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者是否存在干眼狀態(tài)。我們按睡眠監(jiān)測結(jié)果，不僅按SAHS疾病嚴(yán)重程度進行分組評估干眼狀態(tài)，而且首次按機體最低血氧濃度進行了分組，觀察SAHS造成的機體缺氧是否與干眼癥有關(guān)。因為在臨床上，有些SAHS患者的AHI增高和最低血氧濃度降低程度并不平行。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，SAHS組患者BUT值明顯縮短，提示SAHS患者有干眼癥的傾向，特別是重度組，較輕度組BUT值明顯縮短，提示SAHS嚴(yán)重程度與干眼癥發(fā)生有關(guān)。隨著SAHS患者缺氧程度逐漸加重，BUT值明顯縮短，重度缺氧組較輕度缺氧組、中度缺氧組BUT值縮短明顯，提示機體缺氧程度能引起患者眼表淚膜功能下降。本研究結(jié)果提示：SAHS患者有干眼癥傾向，機體缺氧是SAHS患者患干眼癥的可能原因 。

以上結(jié)果與SAHS造成機體損害的基本機制相符，SAHS導(dǎo)致機體多系統(tǒng)損害的主要機制是機體慢性間歇性缺氧[20]。有研究表明，缺氧會導(dǎo)致眼內(nèi)細(xì)胞凋亡，能使結(jié)膜細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞發(fā)生原發(fā)性損傷[21]，從而引起干眼。本研究僅提示機體缺氧是SAHS患干眼癥的可能原因，但具體機制尚不明確，需要進一步臨床實驗明確。

此外，OSDI問卷是干眼癥癥狀分級、生活質(zhì)量評價的一種重要方法，我們之所以采用OSDI問卷，是因為OSDI問卷的有效性、可靠性及特異性較其他問卷更好，而且完成OSDI問卷需要的時間短，臨床應(yīng)用更方便[22]。本研究中各組間OSDI問卷結(jié)果無明顯差異，與干眼體征并無一致性，可能由于干眼癥狀的輕重與患者自身耐受程度有關(guān)，故僅單一使用干眼問卷作為干眼癥病情分級、生活質(zhì)量的評價方法仍具有一定的局限性。因此臨床上診斷干眼，應(yīng)主觀檢查與客觀檢查相結(jié)合。本研究中客觀檢查SIt值也無明顯差異，可能與我們采用的是無表面麻醉下的淚液分泌量檢測，在操作過程中，影響淚液分泌的因素相對較多，刺激性淚液分泌量增加，導(dǎo)致本研究中的各組SIt值無明顯差異。增加樣本量及采用對淚液刺激性分泌影響更小的方法，可能會增加SIt值差異的可信性。

本研究結(jié)果雖然提示SAHS患者有干眼癥傾向，但該研究還存在以下的不足：(1)沒有設(shè)立正常成人作為對照組，只選擇了睡眠監(jiān)測正常的鼾癥患者(無SAHS組)作為對照組，這些鼾癥患者的OSDI評分、BUT、SIt結(jié)果是否對組間統(tǒng)計結(jié)果有所影響，目前尚不明確。(2)因在臨床中，鼾癥女性患者較少，與男性患者樣本量差距較大，因此本實驗只選擇了男性患者，性別因素是否對結(jié)果造成影響，目前尚不明確。(3)本研究納入的為初次進行睡眠監(jiān)測的鼾癥患者，病史較短，未對患者進行長期的隨訪，未能觀察長期存在SAHS的患者的干眼狀態(tài)變化。在今后的研究中可設(shè)立正常成人的對照組，并加大樣本量及采用對淚液刺激性分泌影響更小的方法，對SAHS患者進行長期的隨訪觀察，以進一步明確SAHS與干眼癥的相關(guān)性。

在整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，當(dāng)有睡眠障礙性疾病時，尤其是睡眠呼吸暫停綜合征，一定要到眼科檢查，排除是否存在干眼癥，防止干眼癥癥狀加重。同樣，睡眠障礙性疾病也應(yīng)該引起眼科醫(yī)生的關(guān)注，當(dāng)有些干眼癥總是找不到原因，治療不見效時，要想到是否存在睡眠障礙的問題。希望本研究結(jié)果能給眼科及耳鼻喉科臨床工作中帶來一點提示，減少干眼癥和睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。