楊梅 潘美華 謝仁藝

屈光不正是最常見的導(dǎo)致視力損傷的疾病之一，是導(dǎo)致可治愈性眼盲的第二位原因[1]。兒童眼部結(jié)構(gòu)在出生后繼續(xù)生長發(fā)育，致使眼部各生物學(xué)參數(shù)如眼軸長度(axial length，AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、角膜曲率(keratometry, K)、角膜平坦曲率(K1)、角膜陡峭曲率(K2)、角膜散光(corneal column lens,CYL)等均在發(fā)生變化，眼部各生物學(xué)參數(shù)之間不匹配時(shí)導(dǎo)致了屈光不正特別是近視的發(fā)生[2-4]。目前兒童屈光不正已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題，做好兒童青少年近視防控已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略[5，6]。為了更有效的在臨床工作中擬定和實(shí)施兒童眼保健工作計(jì)劃，減少兒童屈光不正的發(fā)生率，本研究將學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童同時(shí)納入研究計(jì)劃，分析眼別、性別及年齡對眼部生物學(xué)參數(shù)的影響，旨在探索兒童的眼部生物學(xué)參數(shù)的變化規(guī)律，積累數(shù)據(jù)，為日后臨床兒童眼保健工作明確方向并打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)！

資料與方法

一、一般資料

橫斷面研究。征集2019年1月至2020年1月期間，年齡在3～18歲，因要求進(jìn)行眼部健康檢查而首診于我科的兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)為：全身器質(zhì)性病變?nèi)缒I炎、糖尿??；有顯性斜視；眼部有器質(zhì)性病變?nèi)绨變?nèi)障、青光眼、圓錐角膜、角膜炎癥和瘢痕、上瞼下垂、瞼內(nèi)翻、視網(wǎng)膜變性等；有高度近視家族史；既往配戴過眼鏡或確診過屈光不正；既往有眼部外傷史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選兒童及其法定監(jiān)護(hù)人均對各項(xiàng)檢查知情同意。

二、方法

所有患兒按年齡分為A組(3～5歲)、B組(6～11歲)、C組(12～18歲)。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表置于5 m處分別檢查患兒雙眼裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，先右眼后左眼。本研究采用CannonTX-20全自動非接觸眼壓計(jì)(日本東京，佳能株式會社)測量雙眼眼壓(intraocular pressure, IOP)，先右眼，后左眼，每次測量3次，取平均值。由同一名醫(yī)師完成光學(xué)生物測量儀AL-Scan(Nidek Co., Ltd., Japan)操作，每次均測量3次，取平均值。獲取的眼部生物學(xué)參數(shù)包括：AL、ACD、角膜寬度(白到白的距離， white to white, WTW)、中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)、K、K1、K2、CYL。本研究根據(jù)2019年中國兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光及安全用藥專家共識[7],采用1.0%鹽酸環(huán)噴托酯進(jìn)行睫狀肌麻痹，共點(diǎn)3次，每次間隔5 min，30 min后由同一位驗(yàn)光師對其進(jìn)行檢影驗(yàn)光，記錄屈光度，并按等效球鏡(spherical equivalents,SE)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)換算成SE值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

共征集兒童528例，年齡(8.93±2.92)歲(3～16歲)；男性268人，女性260人，其中A組92例，年齡(4.96±0.62)歲(3～5歲)，男性44人，女性48人；B組342例，年齡(8.75±1.73)歲(6～11歲)，男性170人，女性172人；C組94例，年齡(13.36±1.05)歲(12～16歲)，男性54人，女性40人。

一、UCVA、BCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)在不同眼別上的差異

UCVA、BCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)如IOP、ACD、CCT、WTW、K、K1在不同眼別上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而AL、K2、CYL在兩眼間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右眼AL平均為23.45 mm，比左眼長0.04 mm；K2平均為44.31 D，比左眼低0.06 D；CYL平均為1.47 D，比左眼低0.08 D。見表1。

表1 不同眼別間眼部生物學(xué)參數(shù)的比較

二、UCVA、BCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)在不同性別上的差異

UCVA、BCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)如IOP、CCT、CYL在不同性別上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而AL、ACD、 WTW、K、K1、K2在不同性別上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性AL平均為23.72 mm，比女性長0.56 mm；ACD平均為3.68 mm，比女性深0.13 mm；WTW平均為12.01 mm，比女性寬0.21 mm；K平均為43.20 D，比女性低0.74 D；K1平均為42.48 D，比女性低0.71 D；K2平均為43.97 D，比女性低0.75 D。見表2。

表2 不同性別間眼部生物學(xué)參數(shù)的比較

三、UCVA、BCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)在不同年齡段上的差異

UCVA以及眼部生物學(xué)參數(shù)如WTW、CCT、K、K1在不同年齡段上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而BCVA(A組0.73±0.25，B組0.96±0.11，C組1.00±0.03)、AL[A組(22.08±0.93)mm，B組(23.58±1.05)mm，C組(24.22±0.87)mm]、ACD[A組(3.32±0.26)mm，B組(3.65±0.26)mm，C組(3.75±0.29)mm]、CYL[A組(1.77±0.76)D，B組(1.52±0.85)D，C組(1.24±0.61)D]在各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組IOP(13.72±2.50)mmHg低于B組(15.72±3.48)mmHg及C組(16.37±3.20)mmHg ，而K2 (44.71±1.83)D高于C組(44.05±1.30)D(P<0.05)；但是IOP在B組與C組間的差異以及K2在A組與B組(44.32±1.56)D，B組與C組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡間眼部生物學(xué)參數(shù)的比較

K：角膜平均曲率；K1:角膜平坦曲率；K2：角膜陡峭曲率；CYL：角膜散光; A組：3～5歲組；B組：6～11歲組；C組：12～16歲組。a示方差齊，ANOVA檢驗(yàn)所得P值；b示方差不齊，Dunnettt3檢驗(yàn)兩兩多重比較所得P值；c示方差不齊，Dunnettt3檢驗(yàn)中A組與B組及C組分別比較所得P值；d示方差不齊，Dunnettt3檢驗(yàn)中B組與C組比較所得P值；e示方差齊，ANOVA檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，采用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩多重比較得出的P值；f示方差不齊，Dunnettt3檢驗(yàn)中A組與C組比較所得P值;g示方差不齊，Dunnettt3檢驗(yàn)中B組與A組及C組分別比較所得P值

t值；c示方差齊，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)所得t值；d示方差齊，單因素方差分析所得F值；e示方差不齊，采用Dunnettt3 檢驗(yàn)的兩兩多重比較所得P值

四、SE在不同眼別、不同性別、不同年齡段間的差異

SE出現(xiàn)負(fù)值的眼數(shù)比例，以及正、負(fù)SE均值在不同眼別、性別間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中出現(xiàn)SE為負(fù)值的有12例20只眼(20/102,19.6%)；B組有246例232只眼(232/342,67.8%)；C組有88例170只眼(170/188,90.4%)，各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=139.172，P=0.000)，而負(fù)SE的均值在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正SE的均值在各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組正值SE平均為1.68 D；B組為1.11 D；C組為0.167 D，SE隨年齡逐漸降低。見表4。

表4 SE在不同眼別、不同性別、不同年齡段間的比較

五、眼部各生物學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系

Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)IOP與CCT(相關(guān)系數(shù)r=0.358，P=0.000)、AL與ACD(相關(guān)系數(shù)r=0.660 ，P=0.000)、CYL與實(shí)際散光度(相關(guān)系數(shù)r=0.117，P=0.007)均顯著正相關(guān)。

討 論

目前屈光不正特別是近視的發(fā)病率出現(xiàn)明顯的低齡化趨勢，近視防控迫在眉睫[5，6]。近視的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，包括近視在內(nèi)的屈光不正的發(fā)生、發(fā)展與眼組織結(jié)構(gòu)的異常改變?nèi)缪圯S過度生長導(dǎo)致眼部各生物學(xué)參數(shù)不匹配有關(guān)[2-4]。為了探索兒童眼部生物學(xué)參數(shù)的影響因素及其變化規(guī)律，積累數(shù)據(jù)，為日后臨床兒童眼保健工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，特征集了3～16歲兒童為研究對象。為減少選擇偏倚，減少屈光不正對眼部生物學(xué)參數(shù)所造成的影響，本研究選擇來我院要求進(jìn)行眼部健康檢查的首診兒童，排除近視家族史及既往已診斷為屈光不正或曾配戴眼鏡的兒童。本研究采用AL-Scan通過非接觸的方式測量眼部生物學(xué)參數(shù)，該儀器在3歲兒童眼部生物測量上的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性已經(jīng)得到了證實(shí)[8]。

很多關(guān)于眼部生物學(xué)參數(shù)的研究直接忽略了眼別對眼部生物學(xué)參數(shù)的影響[9-16]，本研究發(fā)現(xiàn)眼別只對AL、K2、CYL的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左右眼間AL、K2 、CYL的差異分別為0.04 mm、0.06 D、0.08 D，差異值很小，可以認(rèn)為雙眼間的眼部生物學(xué)參數(shù)存在高度一致性。

關(guān)于性別對眼部生物學(xué)參數(shù)的影響，本研究發(fā)現(xiàn)男性的AL、ACD、WTW均大于女性，而K、K1、K2均小于女性，換言之，即男性眼球整體大于女性，而角膜則比女性平坦。在一個樣本量有2 583例，兒童平均年齡為10歲的研究中[9]，采取AL-Scan進(jìn)行眼部生物學(xué)參數(shù)的采集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性K2比男性高0.74 D，K1比男性高0.63 D，與本研究結(jié)果(0.75 D和0.71 D)非常接近，這說明AL-Scan在兒童眼部生物學(xué)測量中有高度準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。雖然性別對角膜曲率有影響，但是卻未影響到CYL，這與一個在683例6～18歲兒童的研究中所得結(jié)果一致[15]。AL是導(dǎo)致近視發(fā)生與發(fā)展的重要生物學(xué)參數(shù)，在無其他因素的影響下，眼軸每增長1 mm，近視度數(shù)增加2～2.5 D[4，17]。雖然本研究與其他相關(guān)研究[9-12]均發(fā)現(xiàn)男性AL比女性長，從0.32～0.56 mm不等，但是卻未發(fā)現(xiàn)男女間的屈光度存在差異。原因可能是男性K值比女性小，角膜相對平坦，抵消了AL的影響。因此，有研究[13，14]提議用AL與角膜曲率半徑(corneal radius of curvature，CRC)的比值來對近視的發(fā)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，AL/CRC這個指標(biāo)有機(jī)的整合了AL與K對屈光度的影響，比單個指標(biāo)能更真實(shí)、敏銳的反映眼部情況。男性除AL比女性長外，ACD也比女性長[9，11]，本研究發(fā)現(xiàn)AL與ACD顯著正相關(guān)，AL的增長伴隨著ACD的加深，結(jié)果與其他相關(guān)結(jié)果一致[16]。

為了解年齡對眼部生物學(xué)參數(shù)的影響，本研究按年齡將入選者分為3組，A組(3～5歲)、B組(6～11歲)、C組(12～16歲)，這3個年齡段分別代表了幼兒園、小學(xué)、中學(xué)階段，兒童眼部生長發(fā)育和視覺活動情況在每一階段內(nèi)均有其自身的特點(diǎn)，必須分開考察，所以本研究按此對入選者進(jìn)行了年齡分組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AL、ACD隨年齡增長逐漸增加(P<0.05)，而K沒有預(yù)想的隨年齡發(fā)生變化，在各年齡段間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與其他研究結(jié)果一致[9，11]。雖然K未隨年齡發(fā)生變化，但是隨著K2逐漸緩慢的下降，CYL也隨年齡出現(xiàn)了逐漸下降(P<0.05)，結(jié)果與其他相關(guān)研究一致[15，18]。本研究發(fā)現(xiàn)CYL與實(shí)際散光度數(shù)顯著正相關(guān),結(jié)果與其他相關(guān)研究一致[16]，CYL越大，檢影驗(yàn)光所得的實(shí)際散光度數(shù)會越高。雖然有研究[11]發(fā)現(xiàn)CCT隨年齡減少，并且在不同性別中也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本研究與其他研究[16]均未發(fā)現(xiàn)CCT在性別與年齡間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P>0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在12歲前IOP會隨年齡逐漸增加，在12歲后趨于穩(wěn)定，并且IOP與CCT顯著正相關(guān)， 結(jié)果與其他研究一致[19]。隨年齡增長，DE值逐漸下降，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SE出現(xiàn)負(fù)值的比例逐漸增加，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，近視發(fā)生率隨年齡增長逐漸增多導(dǎo)致UCVA在各年齡段間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，BCVA在不同年齡段間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BCVA隨年齡逐漸提高，符合兒童視覺逐漸發(fā)育成熟的規(guī)律。

綜上所述，本研究考察了眼別、性別以及年齡對眼部生物學(xué)參數(shù)的影響，為臨床兒童眼保健工作積累了數(shù)據(jù)，對兒童眼部生物學(xué)參數(shù)在眼別、性別上的差異以及其隨年齡的演變規(guī)律有了進(jìn)一步的認(rèn)識，為更好的開展兒童眼保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)！