陳雅琴， 江詩夢， 陳玉燕

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[1]，本病以5～10歲兒童最多見，10～12歲表現(xiàn)最嚴重[2]。根據(jù)臨床特點和病程長短，抽動障礙分為短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類型[3]，其中TS是最嚴重的類型。

多發(fā)性抽動癥又稱為TS，是抽動障礙的亞型之一，其癥狀較復雜，病情較重，易反復，病程較長，且共患病較多，難治愈等特點。兒童和青少年TS的患病率約為0.3%～0.9%，男孩多于女孩，男女比例約為4∶1[4]。TS病情易反復，遷延難愈，且仍有增加的趨勢，已成為危害兒童健康的常見嚴重慢性疾病之一[5]。有研究顯示在接受治療的情況下，約19.4%的患兒在青春期后仍有明顯癥狀，且無自愈的報道。因此，臨床上應重視多發(fā)性抽動癥患兒的早期干預治療[6]。

目前西醫(yī)對多發(fā)性抽動癥的患兒主要以藥物、心理行為干預、外科手術等為主，西藥雖可快速緩解抽動癥的臨床癥狀，但不良反應較大，以及兒童和青少年特殊的生理狀態(tài)，可選藥物較少[7]。穴貼敷療法是在中醫(yī)和針灸理論體系的指導下，在耳部某個穴位貼敷顆粒狀藥物，通過刺激達成治療效果的一種外治療法[8]。它作為針灸學的重要組部分，有其豐富的中醫(yī)理論內涵?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》是迄今已知最早的經(jīng)脈學和灸療學專著，其中便記載了與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”?！鹅`樞·口問》說：“耳者，宗脈之所聚也”，說明耳與經(jīng)絡關系密切。通過經(jīng)絡的聯(lián)系，耳與全身各臟腑組織器官形成了不可分割的整體。因此五臟六腑的病變會反映到耳，并具有一定的特異性，刺激相應的耳穴則可通過調整臟腑陰陽，達到治療疾病的目的[9]。耳穴療法治療抽動障礙的Meta分析顯示穴療法聯(lián)合常規(guī)療法在臨床總有效率、降低YGTSS評分以及臨床癥狀改善方面優(yōu)于常規(guī)療法[10]。但由于多發(fā)性抽動癥的證型多樣、耳穴取穴繁雜，故筆者對近20余年耳穴或耳穴聯(lián)合中西醫(yī)治療的文獻進行篩選、整理，借助現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，深入挖掘治療耳穴治療多發(fā)性抽動癥的核心穴位及取穴規(guī)律，以更好地協(xié)助臨床診療。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索2000～2021年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。

1.2 文獻檢索策略 以主題詞檢索，三組核心檢索詞共同組成檢索式：(1)“TS”“多發(fā)性抽動癥”“抽動穢語綜合征”“Tourette綜合征”；(2)“兒童”“小兒”；(3)“耳針”“耳穴壓豆”“耳豆”“耳穴埋針”。

1.3 文獻納入及篩選標準

1.3.1 納入標準 (1)以耳穴為主或耳穴聯(lián)合中藥、西藥等治療多發(fā)性抽動癥文獻；(2)文獻中的受試者符合多發(fā)性抽動癥的西醫(yī)診斷標準；(3)文獻中的耳穴主穴位明確；(4)治療結果顯示有效(P<0.05)。

1.3.2 排除標準 (1)文獻中包含了其他疾病導致抽動的受試者；(2)個案報道、動物實驗研究、文獻綜述等文獻。

1.4 分析方法 在Microsoft Excel中錄入相關數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。記錄的所有處方所涉及的穴位，均參考2008年修訂的國家標準《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)進行統(tǒng)一規(guī)范。如腦點命名為緣中，參照《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)對耳穴位置進行判定及統(tǒng)計。應用Excel對數(shù)據(jù)進行整理，對耳穴頻數(shù)、位置進行統(tǒng)計；運用SPSS 25.0軟件進行系統(tǒng)聚類分析；運用SPSS Modeler 18.0進行復雜網(wǎng)絡分析。

2 結果

經(jīng)上述納入及排除標準后，共查得文獻56篇，其中有效治療耳穴處方共43個，其中涉及耳穴33個。

2.1 耳穴頻數(shù) 經(jīng)篩選納入的文獻中，累計耳穴使用頻次295次，涉及耳穴33個。其中頻次在4次及以上的耳穴共16個，總頻次272次，累計使用頻率達92.2%，將其視作高頻藥物，見表1。其中6個耳穴僅出現(xiàn)1次。

表1 治療多發(fā)性抽動高頻耳穴(使用頻次≥4次)

2.2 穴位分布統(tǒng)計 參照2008年修訂的國家標準《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734—2008)進行耳穴分布統(tǒng)計。耳穴分布中，前三位的是耳甲、對耳屏、耳屏。耳甲耳穴使用最多(頻率29.0%)，其次是對耳屏(頻率16.1%)、耳屏(頻率12.9%)，見表2。

2.3 耳穴聚類分析 運用SPSS 25.0軟件對中藥使用頻次≥4次的16個耳穴進行系統(tǒng)聚類分析，見圖1?？v軸為耳穴名，橫軸為耳穴間“距離”，距離越近說明兩耳穴間聯(lián)系越密切。本研究取距離為20進行耳穴的聚類，形成4類新的耳穴組合。見表3。

表2 治療多發(fā)性抽動癥的耳穴分布

圖1 治療多發(fā)性抽動癥耳穴聚類分析結果

表3 治療多發(fā)性抽動癥耳穴聚類分析

2.4 復雜網(wǎng)絡分析 運用SPSS Modeler 18.0對納入的處方進行復雜網(wǎng)絡分析，更清晰地反映耳穴之間的關聯(lián)。耳穴節(jié)點度與耳穴核心程度呈正相關，耳穴聯(lián)系緊密度與耳穴配伍核心度呈正相關。其中共涉及耳穴19個，見圖2。

3 討論

歷代中醫(yī)文獻中無抽動的明確病名，關于抽動的描述散見于“目連劄”“鼻鼽”“瘛疭”“筋惕肉瞤”“肝風證”等文獻中。當代中醫(yī)學者多將抽動障礙歸結為“痙病”“肝風”“抽搐”“慢驚風”等范疇，責其病因多先天稟賦不足、外邪所侵、調攝失宜，病位主要責之在肝，與心、脾、腎、肺密切相關[11]。小兒乃稚陰稚陽之體，肝常有余，小兒情緒易波動，且神氣怯弱，

節(jié)點顏色越深，耳穴使用頻次越高；節(jié)點連線越深，穴位聯(lián)系越緊密

不耐刺激，易受外界干擾?，F(xiàn)代社會小兒受各種環(huán)境、飲食等外在因素影響，又面臨學業(yè)壓力過大、家庭教育過于嚴苛以及受父母不良情緒影響等諸多因素，致使兒童易因情志刺激而誘發(fā)此病[12]。結合小兒“少陽之體”“肝常有余”的生理特點，病理上易從火化，肝失疏泄，氣郁化火，發(fā)為抽動；心常有余，受外界干擾則心火易動,心陰失養(yǎng)，發(fā)為抽動；小兒脾常不足，加之飲食不節(jié)，喜葷菜，脾失健運，易生痰生濕，發(fā)為抽動；“腎常虛”，腎陰不足，水不涵木，肝陽亢動；肺常不足，易受外邪，外風引動內風，發(fā)為抽動[13]。

本研究中出現(xiàn)高頻耳穴包括肝、神門、心、腎、脾、皮質下、內分泌、緣中、胃、交感等，其中肝使用頻率最高，為40次。其次為神門39次。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩,皆屬于肝”。其中，肝穴疏肝理氣、鎮(zhèn)驚熄風；神門鎮(zhèn)靜安神，解痙止痛等作用，有研究表明神門穴能舒緩情緒，抑制亢進狀態(tài)[14-15]。肝、神門耳穴相配，共奏疏肝理氣，寧心止痙之效。

耳穴分布中，前三位的是耳甲、對耳屏、耳屏。耳甲耳穴使用最多，頻率為29.0%。耳穴在耳郭的分布猶如一個倒置在子宮內的胎兒，耳甲區(qū)有高頻耳穴7個，有肝、心、脾、肺、腎等穴位，能調節(jié)臟腑功能，平衡陰陽，息風止動。黃麗春[16]對耳郭做了大量的電測定,當人軀體、內臟組織、器官患病時,與病變部位相關的耳穴上電阻值明顯降低10～15倍,刺激耳穴能調理陰陽臟腑,使機體恢復陰平陽秘的狀態(tài)。對耳屏的穴位有皮質下、緣中、腦干，按照西醫(yī)理論取穴，按壓可刺激大腦皮質，維持植物神經(jīng)功能等。

從聚類分析中可知4類耳穴，C1：口、眼、內分泌、腦干、交感，多位于耳甲及對耳屏，能有效緩眨眼、努嘴等面部抽動。C2：神門、皮質下、腎上腺，大多數(shù)學者認為TS的發(fā)生與神經(jīng)遞質-神經(jīng)內分泌功能失調有關[17]，按壓神門、皮質下、腎上腺等可調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)律、刺激大腦皮質及植物神經(jīng)功能。C3：咽喉、肺，咽喉為肺衛(wèi)的門戶，風邪外襲，首先犯肺，引動內風，刺激肺、咽喉能有效驅邪外出，息風止動。C4：心、肝、脾、胃、腎、緣中，多位于耳甲，心、腎二穴溝通心腎，寧心安神、補腎益精。有研究者認為TS主要病位在腦。緣中又稱腦點，腦為髓海，通過按壓緣中能夠達到充養(yǎng)髓海，神志安和的功效。脾穴健脾化濕除痰；皮質下調節(jié)大腦皮質功能，交感調節(jié)交感神經(jīng)，內分泌調節(jié)神經(jīng)內分泌系統(tǒng)功能。通過對上面的穴位有機組合，從而達到進一步安神鎮(zhèn)靜止動的作用。

根據(jù)復雜網(wǎng)絡分析，19個耳穴排名前10的節(jié)點為：肝、神門、心、腎、脾、皮質下、內分泌、交感、緣中、口，與前10味高頻數(shù)耳穴保持一致。其中肝-神門、心-肝鏈接最強，肝在五行屬木，心在五行屬火，為母子相生關系。木氣生火，情志失調，擾動心神，或心火亢盛，子病及母，致風火相煽[18]。耳穴本身就具有雙向調節(jié)的作用，耳穴通過神經(jīng)和神經(jīng)體液免疫調節(jié)發(fā)揮作用，保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)[19]，從而達到調整臟腑，調節(jié)陰陽。

綜上，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘，共納入耳穴33個，位于前16位的分別為肝、神門、心、腎、脾、皮質下、內分泌、緣中、胃、交感、口、腎上腺、腦干、眼、咽喉、肺。耳穴分布多位于耳甲、對耳屏、耳屏。聚類分析包括4類，涉及組合有肺、咽喉；神門、皮質下、腎上腺等。復雜網(wǎng)絡分析穴位排名前7的節(jié)點為心、肝、脾、腎、神門、皮質下、內分泌，耳穴聯(lián)系強鏈接為肝-神門，心-肝。耳穴治療小兒多發(fā)性抽動癥主要通過心、肝、神門、脾、腎等穴位起到寧心安神、平肝息風，補腎健脾的作用，并為臨床發(fā)展新型處方提供參考。