陳祚璽 孫勇虎 李建可 施仲香 周桂芝 張福仁

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南，250012;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

海魚刺傷皮膚導(dǎo)致海分枝桿菌感染的病例[1-5]越來越多，蝦刺傷致該菌感染較少見，最近我們診治了一例海蝦刺傷引起的感染性肉芽腫，報道如下。

臨床資料患者，女，43歲。因右手背及前臂伸側(cè)紅斑、觸痛性結(jié)節(jié)2個月就診?；颊?0天前右手中指遠(yuǎn)節(jié)伸側(cè)被海蝦鉗刺傷，當(dāng)時傷處未見出血，無特殊處理。55天前于刺傷處出現(xiàn)紅斑，其中心有一芝麻大白色膿頭，無疼痛，遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室行患處切開引流、擠壓排膿。53天前患處出現(xiàn)紅腫，疼痛明顯，后逐漸發(fā)展至右手背及肘部伸側(cè)，遂至衛(wèi)生室輸頭孢、甲硝唑治療，效果不佳。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)長期服藥使，否認(rèn)腫瘤等病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右手中指遠(yuǎn)節(jié)伸側(cè)可見1 cm×1 cm紅斑，少量脫屑，中心可見黑色縫合線，右手背可見一黃豆大紅色圓形結(jié)節(jié)，境界較清楚，質(zhì)地稍硬(圖1a)，右前臂伸側(cè)近肘部可觸及一黃豆大皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地同前，3處皮損均沿淋巴管呈線狀分布(圖1b)，壓痛明顯。皮損面積占體表面積<10%。

圖1 1a：右手背可見一黃豆大紅色圓形結(jié)節(jié)，境界較清楚;1b:右手伸側(cè)近肘部可觸及一黃豆大皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地同前；3處皮損均沿淋巴管呈線狀分布

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功正常，TB-IGRA陰性，普通病理組織學(xué)檢查：(右手中指)表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮纖維組織增生，小灶性淋巴細(xì)胞、巨細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，不排除感染性肉芽腫(圖2)。于右手伸側(cè)近肘部皮損處穿刺抽取膿液，分別行海分枝桿菌qPCR及細(xì)菌培養(yǎng)，qPCR結(jié)果為陰性，膿液培養(yǎng)22天，未見細(xì)菌生長。

影像學(xué)檢查：右上肢皮損處行彩色多普勒超聲檢查提示皮下結(jié)節(jié)(圖3)。

圖2 2a：表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮纖維組織增生(HE，×40)；2b：小灶性淋巴細(xì)胞、巨細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(HE，×400) 圖3 彩色多普勒超聲檢查：右手背(3a)、右前臂(3b)皮損處超聲掃查見皮膚及皮下組織內(nèi)探及多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于右手背，大小約1.13 cm×0.88 cm×0.51 cm，無包膜，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)整，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，多數(shù)呈類圓形，彩色血流多普勒顯像示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)條狀血流信號

診斷：感染性肉芽腫。治療：口服利福平0.45 g日1次、克拉霉素0.5 g日1次。

患者治療22天后皮損好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮損(圖4)，繼續(xù)當(dāng)前治療?；颊吣壳叭栽陔S訪中。

圖4 4a：右手背可見一綠豆大淡紅色圓形結(jié)節(jié)，中心有結(jié)痂，境界清楚;4b:右手伸側(cè)近肘部皮下結(jié)節(jié)較前明顯縮小，質(zhì)地中等

討論海分枝桿菌主要分布于海洋生物中，對人類為條件致病菌?；颊叨嘤泻．a(chǎn)品接觸史，典型皮損為侵入部位出現(xiàn)紅斑、紅色或紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，隨后亦可軟化形成膿腫，可沿肢體淋巴管引流方向形成類似孢子絲菌病樣線狀排列，組織病理學(xué)多呈肉芽腫性炎癥或感染性肉芽腫表現(xiàn)[6]。與其他分枝桿菌感染相比，海分枝桿菌感染部位的載菌量非常低，獲得微生物學(xué)陽性證據(jù)較難，國內(nèi)報道的部分病例中也可見細(xì)菌培養(yǎng)陰性的結(jié)果[7,8]。有學(xué)者認(rèn)為分枝桿菌基因片段PCR檢測尚無大規(guī)模統(tǒng)計學(xué)研究數(shù)據(jù)，檢測費(fèi)用高，且部分醫(yī)院未開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目，故在臨床診斷中微生物學(xué)證據(jù)為非必需條件，確診該病要綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、組織病理及病原體檢查等[8]。治療方面推薦使用利福平、克拉霉素、乙胺丁醇等抗分枝桿菌藥物[8,9]。

本例患者為青壯年女性，既往體健，發(fā)病前右手中指遠(yuǎn)節(jié)伸側(cè)被海蝦鉗刺傷，隨后于該部位出現(xiàn)紅斑、觸痛性結(jié)節(jié)并發(fā)展至右手背及肘部伸側(cè)，皮損沿淋巴管呈線狀分布，表現(xiàn)典型。患者組織病理學(xué)證實(shí)為感染性肉芽腫表現(xiàn)。治療上給予利福平、克拉霉素，皮損消退明顯。該患者皮損組織液培養(yǎng)、PCR陰性，可能與就診前系統(tǒng)應(yīng)用抗生素有關(guān)。綜合其病史、臨床特征、組織學(xué)表現(xiàn)和對利福平、克拉霉素聯(lián)合治療的優(yōu)異療效，考慮病原菌為海分枝桿菌。該病例提示臨床醫(yī)生在接診類似患者時需詳細(xì)詢問患者外傷史及相關(guān)暴露史，以便追溯病原菌來源，及時做出正確的診斷和治療。