鄧玲俐 魯青蓮 蔣亞輝 羅 輝 歐陽飛 于春水

遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川遂寧，629000

奴卡菌是一種臨床較罕見的機(jī)會(huì)性致病菌，多發(fā)生在免疫功能低下的患者。原發(fā)性皮膚奴卡菌病病情變化快，臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊，易誤診為結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌感染等。我科診治一例原發(fā)性(淋巴型)皮膚奴卡菌病，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，72歲。因右側(cè)手背、前臂結(jié)節(jié)伴腫痛3天來我科就診。入院前3天患者不明誘因右側(cè)手背部皮膚上出現(xiàn)一枚約花生米大紅色結(jié)節(jié)，中央有白色膿點(diǎn)，伴有紅腫、疼痛不適，到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治，給予切開引流，靜滴頭孢類抗生素3天，不見好轉(zhuǎn)，皮損逐漸長(zhǎng)大，伴較多膿性分泌物及壞死組織，繼而右手背、前臂出現(xiàn)紅腫，右前臂伸側(cè)皮膚上出現(xiàn)一枚紅色硬結(jié)，伴紅腫熱痛。無咳嗽、咯痰、頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體：右側(cè)手背部、前臂紅腫，可見沿淋巴管走形分布的數(shù)枚直徑約0.3～2 cm的結(jié)節(jié)、腫塊，部分結(jié)節(jié)及腫塊破潰，右側(cè)手背部、前臂伸側(cè)各見一處直徑約2 cm的圓形潰瘍面，伴有黃白色膿性分泌物及壞死組織，未見硫磺樣顆粒(圖1a、1b)。

圖1 1a、1b:患者右手背部、前臂伸側(cè)多枚結(jié)節(jié)、部分破潰、伴有膿性分泌物

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.1×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白93.49 mg/L；糖化血紅蛋白Hba1c 6.6%；OGTT試驗(yàn)示：空腹血糖4.86 mmol/L，餐后1 h血糖12.5 mmol/L，餐后2 h血糖11.3 mmol/L；ANA陰性；艾滋、梅毒、丙肝抗體均為陰性；肝腎功、血脂、PCT未見異常；右側(cè)前臂分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng)示：血平板上可見鑲嵌式生長(zhǎng)的干燥、乳白色菌落，表面有褶皺，經(jīng)涂片和革蘭染色,顯微鏡下形態(tài)呈革蘭染色陽性(圖2a)、弱抗酸染色陽性(圖2b)，考慮星形奴卡菌生長(zhǎng)。胸片示：左肺下野條索影，考慮肺內(nèi)纖維灶或胸膜增厚重疊影像。右手背部彩超示：皮下軟組織腫脹，右手背部無回聲區(qū)。組織病理學(xué)示(右前臂)：表皮缺失，真皮可見大片壞死組織，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3a、3b)。

圖2 2a：革蘭染色：陽性桿菌，細(xì)長(zhǎng)，呈分枝狀(×400)；2b：弱抗酸染色陽性(×400) 圖3 3a、3b:表皮缺失，真皮可見大片壞死組織，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100；×400)

診斷：1.原發(fā)性(淋巴型)皮膚奴卡病菌??；2.2型糖尿病。治療：給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g q12h 靜滴16天，局部清潔換藥，外用夫西地酸乳膏，紅光照射治療?；颊哂沂直巢俊⑶氨鬯[逐漸消退，結(jié)節(jié)縮小，潰瘍面逐漸愈合，治療16天后其腫塊基本消退，潰瘍面基本結(jié)痂，右前臂伸側(cè)見3枚約黃豆大暗紅色小結(jié)節(jié)(圖4a、4b)，出院后繼續(xù)外用夫西地酸乳膏于結(jié)節(jié)處。出院后10天復(fù)診結(jié)節(jié)完全消退、潰瘍面完全愈合。出院后8個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好，未遺留明顯的瘢痕(圖5)。

圖4 4a、4b:治療16天后右手背部、前臂腫塊、結(jié)節(jié)消退，潰瘍面基本結(jié)痂愈合 圖5 出院后8個(gè)月，未遺留明顯的瘢痕

討論奴卡菌廣泛存在于自然界中，是一種革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧桿菌，共有100余種菌株，有50%的菌株可引起人或動(dòng)物發(fā)病，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多見[1]，還可見于皮疽奴卡菌[2]。奴卡菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，多發(fā)生在免疫功能低下、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、惡性腫瘤、艾滋病、器官移植、糖尿病的患者。

臨床上分為肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病和皮膚奴卡菌病3種[3]。原發(fā)性皮膚奴卡菌病分為淺表型皮膚奴卡菌病、淋巴型皮膚奴卡菌病及足菌腫[4]，可見于免疫功能正常的人群，多由蟲咬或外傷引起。淋巴型皮膚奴卡菌病初期在接種部位出現(xiàn)潰瘍性丘疹或結(jié)節(jié)，進(jìn)一步發(fā)展形成延淋巴管走形的多個(gè)皮下結(jié)節(jié)，伴有膿性分泌物，偶見硫磺樣顆粒[5]。注意與下列疾病鑒別:①常見細(xì)菌引起的化膿感染:如癤、急性淋巴管炎、蜂窩織炎;②孢子絲菌病[6]。

奴卡菌病的診斷主要依據(jù)病原學(xué)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)有奴卡菌生長(zhǎng)即可確診，其菌落呈干燥的白色或橘黃色雪花狀，革蘭染色及若抗酸染色陽性，菌體為長(zhǎng)絲狀，菌絲常與菌體呈十字交叉[7]。有條件應(yīng)做分子生物學(xué)鑒定，可準(zhǔn)確的鑒定到菌種。據(jù)梁輝蒼等[2]報(bào)道皮疽奴卡菌培養(yǎng)早期菌絲體多，后期菌體裂解為球菌或桿菌，菌落由白色變?yōu)辄S色，由干燥變濕潤(rùn)，而星形奴卡菌培養(yǎng)早期多為球菌或桿菌，后期可見豐富的菌絲體。本案例培養(yǎng)出的星形奴卡菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)及鏡下形態(tài)與其報(bào)道相似。結(jié)合該例患者臨床表現(xiàn)，初發(fā)為右側(cè)手背部結(jié)節(jié)，之后發(fā)展至沿淋巴管走形的多個(gè)結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)潰瘍、膿性分泌物，膿液中未見硫磺顆粒，入院后檢查患者胸片示左肺下野條索影，但患者無咳嗽、咯痰、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)，考慮為陳舊性纖維灶，不考慮肺部、顱內(nèi)感染，故診斷為原發(fā)性淋巴型皮膚奴卡菌病。但其感染途徑不明確，推測(cè)可能為不經(jīng)意的外傷或昆蟲叮咬后感染所致，該患者為老年男性，既往無基礎(chǔ)疾病史，入院后檢查糖化血紅蛋白偏高，行OGTT試驗(yàn)明確為2型糖尿病，考慮糖尿病患者抵抗力低下也易致病。糖尿病患者患奴卡菌病常表現(xiàn)為肺奴卡菌病[8，9]，皮膚型奴卡菌病少見。肺奴卡菌病中有三分之一合并有基礎(chǔ)疾病[3]，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征和2型糖尿病, 可能與這些疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑有關(guān)[9]。

目前認(rèn)為復(fù)方磺胺甲惡唑仍是治療奴卡菌感染的首選藥物[10，11]，可聯(lián)合使用阿米卡星、四環(huán)素類、β-內(nèi)酰胺類抗生素[7]：如哌拉西林[10]，對(duì)磺胺類藥物過敏可考慮使用氨基糖苷類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、喹諾酮類、利奈唑胺等[11]。皮膚奴卡菌病治療可行局部病灶切除、膿腫切開引流、祛除壞死組織、聯(lián)合敏感抗生素治療[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，口服碘化鉀成功治療巴西奴卡菌引起的皮膚奴卡菌病，如果在抗生素治療皮膚奴卡菌感染效果不佳時(shí)，可以考慮口服碘化鉀治療。考慮患者為老年人，磺胺甲惡唑不良反應(yīng)較大，入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療后患者皮損有明顯好轉(zhuǎn)，且我院無法行藥敏檢測(cè)，故繼續(xù)給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，該患者臨床療效確切。