錢靜，馬晨巍，王小潔，張雅惠，徐旭

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科，陜西 西安 710038

臨床研究顯示，手術(shù)中50%～70%的患者會出現(xiàn)低體溫的臨床表現(xiàn)，對于機體免疫力低下及病情嚴重的患者，低體溫會造成術(shù)后寒顫、切口感染、改變藥物代謝動力學、延長住院時間等，在臨床中應(yīng)引起重視[1-2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)模式的預(yù)見性護理是醫(yī)療的風險事件發(fā)生之前，醫(yī)護人員對患者進行預(yù)估，并且能夠提前采取相應(yīng)措施，從而降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生。FMEA模型的護理干預(yù)措施近年來也在臨床疾病的護理中得到應(yīng)用[3-4]。本研究旨在探討基于FMEA模型的預(yù)見性護理對手術(shù)室患者低體溫的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年12月至2021年12月在西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的180例患者作為研究對象。納入標準：(1)患者均符合臨床外科手術(shù)的指征；(2)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)過敏性皮膚及口腔炎癥疾?。?2)呼吸系統(tǒng)功能障礙；(3)惡性腫瘤；(4)肝、腎、心臟等重要器官功能異常，免疫功能低下。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組90例。對照組中男性48例，女性42例；年齡41～72歲，平均(62.96±1.47)歲。觀察組中男性44例，女性46例；年齡42～73歲，平均(63.02±1.35)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組該組患者給予常規(guī)護理干預(yù)。具體護理措施：(1)先要注意保暖，不要處在風口，室溫維持在25℃左右，可以給手腳和四肢多加衣。(2)加強患者的溫度監(jiān)測情況，每小時測量1次，體溫要維持在36℃以上。(3)液體加溫，對輸入患者體內(nèi)的藥液或者血液制品可加溫至37℃，預(yù)防低體溫的反復(fù)發(fā)生。(4)呼吸道加熱，采用呼氣蒸發(fā)器將加熱后的氧氣吸入，預(yù)防呼吸道散熱。(5)心理疏導，給予患者精神支持予以安慰，緩解焦慮情緒。

1.2.2 觀察組該組患者給予基于FMEA模型的預(yù)見性康復(fù)護理。具體方法：由護士長、護士、外科中心的醫(yī)師共6人組成康復(fù)護理小組，小組成員均通過FMEA知識的系統(tǒng)性培訓，小組成員在考核合格后參與具體的操作流程：(1)將預(yù)見性康復(fù)護理所涉及到的操作流程和工作步驟通過圖形按照順序逐一展開并講解。(2)醫(yī)師評估患者的病情，羅列出術(shù)后所有可能不利于患者預(yù)后的危險因素，為FMEA小組成員對潛在風險提供參考以便進行相關(guān)分析，從而有利于將潛在的失效模式整理完整，并應(yīng)用到實際護理中。(3)設(shè)定適宜的環(huán)境溫度：應(yīng)維持在21℃～25℃。(4)術(shù)前，巡回護士對有發(fā)生低體溫的因素進行羅列，并對此逐一進行干預(yù)處理，術(shù)前調(diào)好室內(nèi)溫度，患者入室后耐心安慰患者，緩解緊張情緒，蓋被，減少不必要的暴露，必要時使用加溫或保溫設(shè)備進行輔助。(5)術(shù)中隨時關(guān)注患者體溫，盡量在不影響消毒范圍、手術(shù)鋪巾的情況下，保護患者體溫，可用無菌包布、中單等棉織類替代被子加蓋，術(shù)中需要沖洗時，盡量使用溫鹽水，在不影響藥物質(zhì)量的情況下，可在術(shù)中輸入預(yù)熱37℃液體，防止熱量丟失導致體溫降低。(6)術(shù)后及時包好切口敷料，再撤去無菌單后及時為患者墊加溫毯，減少患者體內(nèi)熱量向周圍低溫環(huán)境轉(zhuǎn)移，使一定溫度的高對流氣體經(jīng)皮膚直接加熱，提高患者的體表溫度，術(shù)后病區(qū)環(huán)境保持適宜溫度。

1.3 觀察指標與評價標準手術(shù)結(jié)束給予護理3 d后，比較兩組患者的術(shù)后情況、護理質(zhì)量、滿意度及術(shù)后并發(fā)癥。(1)術(shù)后情況：比較兩組患者術(shù)后清醒時間、術(shù)后引流量和尿量；(2)護理質(zhì)量：通過醫(yī)院自制的護理質(zhì)量評估量表，評估兩組患者的護理質(zhì)量，評價內(nèi)容包括風險管理、心率和血壓管理、低體溫控制，單項總分為25分，分值越高代表管理質(zhì)量越高，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.861。(3)護理滿意度：采用醫(yī)院自制的管理工作調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者對管理工作的滿意度，該管理調(diào)查問卷的信度系數(shù)是0.71，10分為總分，小于4分代表不滿意，5～7分為比較滿意，8～10分為滿意?？倽M意度=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后感染、神經(jīng)感覺異常和術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后情況比較觀察組患者的清醒時間、術(shù)后引流量、尿量均明顯短于(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)90 90清醒時間(min)47.98±5.41 51.10±6.18 3.604 0.001術(shù)后引流量(mL)63.64±3.13 84.81±4.07 39.116 0.001尿量(mL/h 43.18±6.02 64.64±5.41 25.154 0.001

2.2 兩組患者的護理質(zhì)量比較觀察組患者的風險管理、心率管理、血壓管理、低體溫控制評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的護理質(zhì)量比較(±s，分)

表2 兩組患者的護理質(zhì)量比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)90 90風險管理23.10±1.20 18.38±1.05 28.082 0.001心率管理22.09±2.02 19.31±1.14 11.370 0.001低體溫控制23.98±0.87 20.46±1.34 20.902 0.001血壓管理23.42±1.01 20.15±1.30 18.844 0.001

2.3 兩組患者對護理工作的滿意度比較觀察組患者對護理工作的滿意度為95.56%，明顯高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.390，P=0.036＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者對護理工作的滿意度比較(例)

2.4兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的11.11%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.063，P=0.044＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

人體體溫在34℃～36℃稱為輕度低體溫，在臨床外科手術(shù)中低體溫的發(fā)生率為55%～85%。人體在麻醉藥物的影響下，肌肉松弛，外周血管擴張、參與體溫調(diào)節(jié)的中樞神經(jīng)被抑制導致體表溫度降低[5-6]。低體溫會引起人體三大代謝產(chǎn)物的運轉(zhuǎn)功能障礙，包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等。在嚴重體溫下降時，這些代謝產(chǎn)物均會出現(xiàn)毒害物質(zhì)蓄積，導致養(yǎng)物質(zhì)吸收、消化不良的情況[7-8]。低體溫會引起交感神經(jīng)興奮，患者的心率升高，心肌收縮力增強，心排血量增加，血壓升高。低體溫還會導致低鉀，誘發(fā)室顫、心率失常，嚴重可引發(fā)心力衰竭[9-10]。

FMEA模式的護理管理是以小組為導向的、系統(tǒng)的、定性的解析管理方法，主要針對患者病情的嚴重程度、護理環(huán)節(jié)中存在的安全隱患，構(gòu)建針對性、細致性的防控措施，從而改善護理工作的流程中細節(jié)，提高整體醫(yī)療安全指數(shù)，相對于常規(guī)護理措施，F(xiàn)MEA是一種前瞻性、預(yù)見式的風險管理工具，能及時地發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效措施使患者轉(zhuǎn)危為安，與醫(yī)生密切配合，運用護理程序加速患者康復(fù)的進程。FMEA凝聚集體的經(jīng)驗和智慧，常用于護理風險管理中，對失效及錯誤發(fā)生具有明顯的預(yù)防作用，具體應(yīng)用范圍包括預(yù)防技術(shù)障礙或設(shè)備缺損，提供患者治療過程中高危險程序的安全性，以及識別患者和醫(yī)療護理服務(wù)方面存在的潛在危險因素等[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，接受FMEA模型的預(yù)見性護理的患者術(shù)后的清醒時間、術(shù)后引流量、尿量均明顯少于對照組，護理質(zhì)量及護理工作的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。通過分析是由于基于FMEA模型中的預(yù)見性護理，通過繪制直觀的工作流程思維導圖，對不安全的護理環(huán)節(jié)加以修改和完善措施，建立安全可靠的護理方案，使護理工作得到不斷完善并得到持續(xù)改進[13]。與此同時觀察組患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析采用FMEA模型鋪墊的預(yù)見性康復(fù)護理有以下顯著優(yōu)勢：(1)系統(tǒng)性，通過全方面、多角度、深層次進行有組織的管理；(2)變動性，對每位患者的不同體質(zhì)、病情、生活習性制定個性化的護理方案；(3)預(yù)見性，主要包括積極的預(yù)防、深入的預(yù)想彌補管理模式可能存在的缺失，可將一些風險事件扼殺在搖籃中；(4)安全性，通過系統(tǒng)性的FEMA培訓增加漸進性護理環(huán)節(jié)緊湊性、程序性和高效性。通過以上4個方面的相互銜接和協(xié)同作用更好地有利于患者的預(yù)后。劉艾紅等[14]實驗也顯示，F(xiàn)EMA模型可通過分析不良事件發(fā)生的危險因素，并給予針對性的早期干預(yù)，可明顯降低風險事件發(fā)生的危急值，提高護理療效。在整個護理內(nèi)容的實施中，預(yù)見性護理可讓患者得到全程的有效護理，每個階段給予針對性的內(nèi)容，確保護理質(zhì)量提高，由此可見，F(xiàn)MEA模型進行預(yù)見性護理在促進患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率方面有著重要作用[15]。本研究未對凝血功能、應(yīng)激反應(yīng)等指標進行分析，因此有待后續(xù)深入研究。

綜上所述，基于FMEA模型的預(yù)見性護理對手術(shù)室患者低體溫的預(yù)防效果明顯，且能減少術(shù)后并發(fā)癥，提高護理工作質(zhì)量，值得臨床推廣。