楊榮國，樊林濱

西安市鳳城醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率與病死率，且逐年呈上升趨勢。目前，在臨床上主要采用手術(shù)的方式治療，其中乳腺癌改良根治術(shù)是臨床上的主要術(shù)式。但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，操作范圍廣、同時還需清掃腋窩淋巴結(jié)，這些均會增加患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，且患者術(shù)后疼痛劇烈，嚴重影響患者術(shù)后的恢復(fù)[1-2]。通常情況下，乳腺癌根治術(shù)中常給予全麻的方式進行麻醉處理，但全麻只能抑制患者大腦皮層邊緣，不會阻斷鎮(zhèn)痛信號向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而加強了患者術(shù)后的疼痛感，進而影響了患者的氧化應(yīng)激指標[3-4]。為了改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，本研究主要研究胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVΒ)復(fù)合全麻對乳腺癌改良根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年8月西安市鳳城醫(yī)院收治的82例擬行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷確診為乳腺癌，且均為單側(cè)乳腺癌者；(2)初次行乳腺癌根治術(shù)者。排除標準：(1)伴有肝、腎方面疾病者；(2)存在意識障礙、精神類疾病者；(3)依從性差，不愿密切配合治療者。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組41例。對照組患者年齡36～58歲，平均(47.0±11.0)歲；病理類型：導(dǎo)管原位癌18例，浸潤性導(dǎo)管癌12例，浸潤性小葉癌11例。研究組患者年齡34～56歲，平均(45.0±11.0)歲；病理類型：導(dǎo)管原位癌16例，浸潤性導(dǎo)管癌12例，浸潤性小葉癌13例。兩組患者在年齡、病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測其各項生命體征，主要包括心率、脈搏等。

1.2.1 對照組該組患者術(shù)中采用靜脈全麻。具體方法：(1)采用舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203652)0.4～0.6 μg/kg+咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113387)2 mg+氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20183054)50 mg，進行靜脈輸注，當患者的血漿靶濃度達到2～4 μg/L后，采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368)進行靶控輸注。(2)待患者處于完全睡眠后，給予患者加入0.15 mg/kg的苯磺酸順式阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060926]，待患者肌肉放松效果滿意后進行喉罩通氣，并連接麻醉機，在術(shù)中給予患者實施正壓通氣，將吸氧濃度設(shè)置為60%，呼吸頻率設(shè)定為10～13次/min，呼氣末正壓設(shè)定為0.5 kPa，呼氣末二氧化碳的分壓為40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 研究組該組患者術(shù)中采用TPVΒ復(fù)合全麻。具體方法：(1)在超聲引導(dǎo)下行TPVΒ，幫助患者取患側(cè)躺位，告知患者將患側(cè)朝上，使穿刺部位完全暴露。(2)采用超聲探頭辨別T3～4棘突旁的2 cm處作為穿刺點，對穿刺點部位進行消毒鋪巾，給予穿刺點1%的利多卡因(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20059049)進行局部麻醉，再利用超聲探頭對相應(yīng)胸椎節(jié)段的橫突進行確認，待確認無誤后以此作為進針處。(3)利用平面外穿刺技術(shù)，在超聲的引導(dǎo)下緩慢勻速進針，針尖穿過橫突韌帶后進入至肋間內(nèi)膜內(nèi)，并刺入胸椎旁的間隙。(4)針尖回抽時，若無血無氣后，緩慢注入2 mg/kg 0.5%的羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，國藥準字H20113463)進行神經(jīng)阻滯，待確認神經(jīng)阻滯成功后，拔除穿刺針。(5)待神經(jīng)阻滯起效10 min后，給予患者全麻處理，全麻方法同對照組。

1.3 觀察指標與檢測(評價)指標(1)疼痛情況：比較兩組患者術(shù)后在安靜與運動時不同時間點的視覺模擬評分表(VAS)評分[5]。該量表的最高分為10分，最低分為0分，分值越高，說明患者疼痛越厲害。(2)氧化應(yīng)激指標：比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后各時間點氧化應(yīng)激指標，包括氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、丙二醛(MDA)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、8 h、24 h分別于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，采用離心機以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速進行離心，提取上層清液血清，保存待測。采用硫代巴比妥法進行檢測。(3)炎性因子：比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點的炎性因子水平，包括白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。采用ELISA法進行檢測，試劑盒由上海瑞番生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后安靜與運動時的不同時間點鎮(zhèn)痛效果比較研究組患者在安靜與運動時，術(shù)后各時間點VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后安靜與運動時的不同時間點VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后安靜與運動時的不同時間點VAS評分比較(分，±s)

時期安靜時運動時時間術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h研究組(n=41)1.26±0.03 2.62±0.36 2.92±0.62 1.85±0.38 2.58±1.23 3.65±0.82對照組(n=41)3.58±0.62 3.96±0.52 4.06±0.37 3.72±0.51 4.02±0.57 4.65±0.36 t值23.932 13.567 10.110 18.827 6.802 7.150 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點的氧化應(yīng)激指標比較術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激指標SOD、CAT、MDA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后各時間點的SOD、CAT、MDA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點氧化應(yīng)激指標比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點氧化應(yīng)激指標比較(±s)

應(yīng)激指標SOD(nU/mL)CAT(kU/L)MDA(nmol/mL)時間術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h研究組(n=41)74.62±6.02 71.26±5.02 65.57±6.32 68.61±6.59 10.06±2.34 9.06±1.23 8.28±1.14 8.64±1.62 2.26±0.62 2.01±0.35 1.86±0.13 1.92±0.26對照組(n=41)75.06±6.23 73.82±6.17 70.47±6.51 72.82±5.96 10.08±2.31 9.58±0.82 8.76±0.16 9.16±0.28 2.28±0.56 2.16±0.29 1.98±0.26 2.06±0.14 t值0.325 2.061 3.458 3.034 0.039 2.097 2.670 2.025 0.153 2.113 2.643 3.036 P值0.746 0.043 0.001 0.003 0.969 0.040 0.001 0.046 0.879 0.038 0.001 0.003

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點炎性因子水平比較術(shù)前，兩組患者炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后各時間點的IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，而IL-10水平明顯高于對照組，差異均統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點炎性因子水平比較(±s)

炎性因子IL-6(pg/mL)IL-10(pg/mL)TNF-α(pg/mL)時間術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h研究組(n=41)35.62±8.36 37.56±9.26 40.26±8.62 42.36±9.06 1.36±0.26 2.92±0.32 9.26±0.43 13.06±0.28 4.32±1.03 6.26±1.06 10.28±2.86 15.52±2.62對照組(n=41)35.83±9.06 42.06±9.12 44.36±9.61 46.76±10.03 1.38±0.19 3.68±0.14 12.36±1.24 16.37±2.31 4.35±1.07 9.26±2.34 12.64±2.42 18.27±2.07 t值0.109 2.217 2.034 2.085 0.398 13.932 15.124 9.108 0.129 7.478 4.034 5.274 P值0.913 0.030 0.045 0.040 0.692 0.001 0.001 0.001 0.897 0.001 0.001 0.001

3 討論

乳腺癌早期表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房腫塊等，中晚期因癌細胞的轉(zhuǎn)移使各器官發(fā)生病變，常伴有厭食、乏力、發(fā)熱、消瘦等癥狀，嚴重時會威脅患者的生命安全[6]。乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法，但因手術(shù)具有創(chuàng)傷大、疼痛劇烈等缺點，在圍術(shù)期會引發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[7]。因此，在術(shù)中常給予患者一定的麻醉處理，改善患者在圍術(shù)期所產(chǎn)生的炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，對促進患者術(shù)后的康復(fù)有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上在圍術(shù)期多給予患者實施多模式的鎮(zhèn)痛手段，且已取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。多種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用能有效減少患者在圍術(shù)期因疼痛、緊張、創(chuàng)傷等引發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥[3，8]。因此，本研究對行乳腺癌改良根治術(shù)的患者實施了全麻聯(lián)合TPVΒ的麻醉方式，以進一步探究其麻醉效果及其對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、炎癥因子、氧化應(yīng)激指標的影響。

TPVΒ指的是在椎間孔脊神經(jīng)旁間隙注射麻醉藥物，將該側(cè)的交感神經(jīng)、脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)進行阻滯，阻斷其向大腦皮層傳遞疼痛信號，使注射部位及其周邊部位達到了麻醉的效果。TPVΒ具有循環(huán)抑制輕、對呼吸干擾小、鎮(zhèn)痛好、應(yīng)激反應(yīng)輕、炎癥反應(yīng)少等優(yōu)點，但在麻醉過程中穿刺的失敗率較高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[9-10]。近年來，TPVΒ在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，它主要是利用超聲圖像來引導(dǎo)麻醉師進行椎旁間隙穿刺，通過超聲圖像使麻醉師能清晰地觀察到穿刺針的走向，幫助麻醉師有效快速的實施麻醉[11]。本研究結(jié)果顯示，采用TPVΒ復(fù)合全麻患者在安靜與運動時，術(shù)后各時間點VAS評分均顯著低于采用靜脈全麻的患者；采用TPVΒ復(fù)合全麻患者術(shù)后各時間點的SOD、CAT、MDA水平明顯低于采用靜脈全麻的患者；采用TPVΒ復(fù)合全麻患者術(shù)后各時間點的IL-6、TNF-α水平明顯低于采用靜脈全麻的患者，而IL-10水平高于采用靜脈全麻的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以上結(jié)果提示了TPVΒ復(fù)合全麻具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并能減少患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)。易勤美等[12]的研究指出，TPVΒ用于乳腺癌根治手術(shù)能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，炎癥和應(yīng)激反應(yīng)輕微，在超聲引導(dǎo)下穿刺更安全、準確，與本研究的結(jié)果基本相符。分析其原因在于，TPVΒ復(fù)合全麻能有效地阻斷因手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的疼痛信號由外周神經(jīng)傳送至中樞神經(jīng)，抑制了局部細胞因子的釋放，從而抑制了患者因手術(shù)所引發(fā)的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，且TPVΒ麻醉在超聲的引導(dǎo)下，提高了麻醉過程中的穿刺成功率，減少了因麻醉失敗對患者機體的損傷，進而減輕了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[13-14]。本研究的不足之處在于所選取的樣本含量較少，研究結(jié)果不具有普遍性。后期將加大樣本收集量，擴大研究范圍進一步探討。

綜上所述，TPVΒ復(fù)合全麻應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)能有效地減少患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，麻醉效果顯著且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，值得推廣應(yīng)用。