欒彥軍，白東昱，薛亮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000

手指末節(jié)是人們?nèi)粘；顒又凶钕冉佑|外界環(huán)境部位，也是極易受損部位之一[1]。近年來，隨著年輕患者對手部美觀需求增加，手指發(fā)生離斷傷后要求再植的愿望也愈加強(qiáng)烈。目前手指末節(jié)再植已經(jīng)成為恢復(fù)指尖功能和外形最佳治療方式，而手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)具有組織小、損傷復(fù)雜的特點，發(fā)生離斷傷時再植難度較大[2]。既往手術(shù)由于技術(shù)限制，多僅做殘端縫合，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上越來越重視顯微縫合神經(jīng)和血管的重要性。近年來采用靜脈動脈化、中央動脈分支靜脈化等方式再植，建立靜脈回流通道是較為常用方法。但有相當(dāng)一部分患者由于靜脈細(xì)小或無法找到，無法進(jìn)行有效靜脈吻合。針對靜脈回流較為困難的患者，本研究采用僅吻合單側(cè)中央動脈中間支、不放血的方式進(jìn)行YamanoⅠ區(qū)手指離斷傷再植，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的115例YamanoⅠ區(qū)手指離斷傷再植患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為YamanoⅠ區(qū)[3]手指離斷傷；(2)斷指挫傷但完整，無損毀；(3)患者有再植愿望，并能配合術(shù)后治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并動脈缺損者；(2)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病或精神障礙者；(3)合并感染、免疫功能障礙者。入選患者按照治療方法不同分為觀察組57例和對照組58例。觀察組中男性38例，女性19例；年齡(32.7±8.4)歲；利器割傷34例，撕裂傷23例。對照組中男性40例，女性18例；年齡(33.4±7.5)歲；利器割傷38例，撕裂傷20例。兩組患者的性別、年齡、傷口類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組該組患者采用吻合單側(cè)中央動脈進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)不放血，不擴(kuò)髓。具體方法：患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，部分輔助基礎(chǔ)麻醉，然后將離斷遠(yuǎn)端指體拔出殘留甲板，避免損傷甲床。切除約1 cm皮緣，顯微鏡下清理創(chuàng)面并于指腹中央貼近指骨骨膜處探查中央動脈中間支(管徑最粗大)，然后修剪周圍脂肪組織，并采用肝素鹽水沖洗，確認(rèn)血管是否健康，隨后標(biāo)記好神經(jīng)。鹽水紗布濕敷包扎，然后在近端創(chuàng)面對應(yīng)位置探查，同樣標(biāo)記神經(jīng)，其余血管分支均結(jié)扎。采用注射器或克氏針(0.8 mm)貫穿固定指骨，并采用5-0可吸收線縫合甲床，然后吻合動脈。吻合時應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、巧，避免反復(fù)進(jìn)針造成損傷。術(shù)中可根據(jù)患者具體情況修復(fù)1～2支神經(jīng)，若神經(jīng)由遠(yuǎn)端抽出，修剪斷后縫合固定與原神經(jīng)所在位置的脂肪組織內(nèi)，術(shù)畢松開止血帶見再植體通血良好后采用3-0不可吸收線縫合傷口，創(chuàng)面采用無菌敷料覆蓋，患肢石膏固定。示例圖見圖1。

圖1 觀察組患者示例圖

1.2.2 對照組該組患者行臂叢麻醉后在顯微鏡下清創(chuàng)，標(biāo)記動脈和神經(jīng)后采用克氏針固定，然后縫合甲床，縫合后用手術(shù)刀于指端行一約面積0.5 mm2甲床切口，操作成功后可見切口出現(xiàn)滲血，然后將肝素鈉注入切口并維持滲血狀態(tài)。所有手術(shù)均由醫(yī)院副主任以上級別醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)后所有患者進(jìn)行臥床休息，進(jìn)行常規(guī)抗凝血、抗感染、抗痙攣和擴(kuò)充血容量等相關(guān)治療，并采用紅光燈照射7 d左右。兩組患者術(shù)后隨訪6～12個月(平均8.5個月)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的住院天數(shù)和換藥頻率；統(tǒng)計兩組患者再植體愈合和成活情況；比較術(shù)后第6個月兩組患者斷指指甲生長長度、兩點辨別覺及手指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率。

1.4 療效判定(1)再植體成活情況：術(shù)后1周內(nèi)再植體皮膚正常、顏色淺紅、腫脹消失，傷口周圍無炎性分泌物等可認(rèn)為再植體成活[4]；(2)斷指指甲生長長度：分別于術(shù)后即刻、術(shù)后第6個月測量斷指指甲長度，指甲生長長度(mm)=術(shù)后6個月長度-術(shù)后即刻長度；(3)兩點辨別覺[6]：檢查者用手穩(wěn)住患者的手指，讓其閉目或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；檢測器兩端沿指腹一側(cè)縱向測試，測試時兩點之間距離從大到小，直到不能區(qū)分兩點為止，取最小能區(qū)分點的數(shù)值為檢測值；(4)遠(yuǎn)端指間活動度[7]：手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動屈曲和伸直能達(dá)到的最大活動角度；(5)手指關(guān)節(jié)活動度[8]：優(yōu)，手指關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)60%及以上；良，活動度恢復(fù)40%～60%；可，活動度恢復(fù)30%～40%；差，活動度恢復(fù)低于30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后基本情況比較觀察組患者術(shù)后的住院天數(shù)、換藥頻率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后基本情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后基本情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 58住院天數(shù)(d)14.86±1.52 15.74±1.67 2.954 0.004換藥頻率(次/d)9.02±1.25 9.68±1.34 2.730 0.007

2.2 兩組患者術(shù)后再植體愈合和成活率比較觀察組患者術(shù)后的再植體潰爛率、部分壞死率明顯低于對照組，再植體成活率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后再植體愈合和成活率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間活動度比較術(shù)后觀察組患者的指甲生長長度、遠(yuǎn)端指間活動度明顯長(大)于對照組，兩點辨別覺明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間活動度比較(±s)

表3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間活動度比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 58斷指指甲長度(mm)13.8±2.4 11.6±2.2 5.126 0.001遠(yuǎn)端指間活動度(°)62.5±4.4 46.7±3.8 20.620 0.001兩點辨別覺(mm)4.2±0.5 5.6±0.4 16.595 0.001

2.4 兩組患者的手指關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)后第6個月，觀察組患者的手指關(guān)節(jié)活動度的優(yōu)良率為93.0%，明顯高于對照組的79.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.487，P=0.034)，見表4。

表4 兩組患者的手指關(guān)節(jié)活動度比較(例)

2.5 典型病例患者男性，37歲，沖床壓傷右手食指尖完全離斷5 h入院，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)中吻合中央動脈中間支，并修復(fù)兩側(cè)指神經(jīng)，見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

手指末節(jié)的功能與感覺對人體進(jìn)行手的抓、握、提等多項日常活動具有重要意義。隨著患者對美觀需求提升和顯微技術(shù)的發(fā)展，臨床對手指末節(jié)的離斷傷再植提出了更高的要求。人體雙側(cè)指固有動脈終末支在手指深屈肌腱止點的遠(yuǎn)端吻合形成掌橫弓，同時由弓上發(fā)出分支分布于指腹。有學(xué)者觀察指尖掌橫弓分支的鑄型標(biāo)本時，發(fā)現(xiàn)掌橫弓分支中縱行可分為中間支和內(nèi)外側(cè)支，其中中間支管徑最為粗大[9]。高慧等[10]經(jīng)解剖證實中央動脈弓有5個向遠(yuǎn)端的分支，其中3條緊貼指腹，為終末支(外徑0.2～0.3 mm)。江克羅等[11]通過解剖發(fā)現(xiàn)指尖動靜脈之間存在廣泛的吻合，指尖血液無論從動脈或靜脈均可到達(dá)遠(yuǎn)側(cè)血管網(wǎng)。綜合上述研究，可以認(rèn)為動脈分支血管管徑較為粗大、動靜脈吻合廣泛存在，同時指尖缺氧耐受能力也較強(qiáng)，這些都為吻合中央動脈治療手指末節(jié)再植提供了一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組住院天數(shù)、換藥頻率、再植體潰爛率、部分壞死率、兩點辨別覺距離低于對照組，指甲生長長度、遠(yuǎn)端指間活動度、再植體成活率、手指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率高于對照組，說明僅吻合中央動脈相對于傳統(tǒng)的指端放血法治療靜脈回流較為困難的YamanoⅠ區(qū)手指斷離傷具有更好的臨床效果。推測原因如下：(1)頻繁換藥是指端放血最繁重的工作之一，而本次不放血、不擴(kuò)髓的方法極大地降低了換藥頻率，在緩解醫(yī)務(wù)人員工作量的同時也能減少患者被感染的風(fēng)險[13-14]。(2)指尖YamanoⅠ區(qū)組織較少，且此部位對缺血、缺氧的耐受能力較強(qiáng)，故僅吻合1～2條中央動脈已經(jīng)能夠提供足夠的血液供應(yīng)，若術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，再進(jìn)行指尖放血亦可有效緩解靜脈回流障礙[15]。另外，此操作可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，對患者再植體的愈合和成活具有一定的促進(jìn)作用，而住院時間的減少也印證了這一點。(3)臨床上采用傳統(tǒng)的切口放血，可在術(shù)后出現(xiàn)指腹萎蔫現(xiàn)象，影響美觀[16]。而觀察組不放血進(jìn)行手術(shù)，再植成活率明顯提高，指甲生長速度和指間活動度也明顯增加。兩點辨別覺是指兩點之間小到一定程度便難以分辨兩點，其數(shù)值越小，患者手指感覺恢復(fù)情況越好。術(shù)后觀察組兩點辨別覺低于對照組，從另一個方面說明采用吻合單側(cè)動脈方式更有利于YamanoⅠ區(qū)斷離傷再植體的恢復(fù)。手指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率也是評價再植體功能恢復(fù)的可靠指標(biāo)，而手指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率的提高可能與觀察組再植體成活率和遠(yuǎn)端指間活動度的增加有關(guān)。

此外，為保證手指YamanoⅠ區(qū)再植的成活率，需要注意以下幾個問題：(1)手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)組織較少，血管短小，未避免誤傷，清創(chuàng)時應(yīng)剪除皮緣后在顯微鏡下清創(chuàng)，并探查血管和神經(jīng)位置[17]；(2)術(shù)中需先探查離斷指體的血管健康情況，再確定是否再植或改成其他術(shù)式，以節(jié)約手術(shù)時間；(3)中央動脈中間位置較為明確，且管徑較大，相對于其他血管分支處于更深處，受損情況一般較輕[18-19]；(4)修剪血管周圍脂肪組織時應(yīng)探查神經(jīng)斷裂處并標(biāo)記，方便血管吻合時操作，并能防止吻合處受壓；(5)固定指骨時不穿透指骨基底也可獲得牢固固定，從而盡量減少關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[20]。

綜上所述，僅吻合單側(cè)中央動脈再植YamanoⅠ區(qū)手指指尖能明顯提高再植體的成活率，有效加快指甲生長速度和感覺神經(jīng)恢復(fù)，同時在臨床操作中應(yīng)注意盡量減少對組織的二次損傷，以促進(jìn)患指康復(fù)。