高東，阿英，屈海燕

榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 榆林 719000

阻塞性黃疸作為一種因肝內(nèi)或肝外膽管阻塞導(dǎo)致膽汁排出受阻而引起的黃疸，膽管結(jié)石、膽管腫瘤等均為其常見病因[1]。其中膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸在臨床中相對常見，手術(shù)為其常用治療方法，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)[2-3]，其創(chuàng)傷小、預(yù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用廣泛。研究指出，阻塞性黃疸患者肝內(nèi)膽汁淤積可引起肝細(xì)胞損傷，而ERCP手術(shù)雖能有效解除阻塞性黃疸病因，但在肝功能恢復(fù)上存在局限性，如何促進患者肝功能恢復(fù)至關(guān)重要。中醫(yī)將阻塞性黃疸歸于“黃疸”、“脅痛”等范圍，其病因病機為肝膽阻塞、濕熱寒邪，治療原則為疏、清、通。近幾年中醫(yī)藥在治療阻塞性黃疸的研究報道較為常見，取得療效較為理想[4-5]。本研究探究茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的112例膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管結(jié)石所致的阻塞性黃疸；(2)擇期ERCP患者；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡＞18周歲，性別不限；(5)體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診ERCP患者；(2)合并糖尿病、心血管疾病或腎功能不全者；(3)合并急性膽管炎、腹水、肝性腦病等疾病者；(4)入組前1個月內(nèi)應(yīng)用影響心功能的藥物者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組55例和觀察組57例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例(%))

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例(%))

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)57 55男32(56.14)30(54.55)女25(43.86)25(45.45)0.029 0.865年齡(歲)54.13±5.11 53.85±5.02 0.292 0.771結(jié)石直徑(cm)2.01±0.35 1.98±0.33 0.466 0.642 TΒIL(μmol/L)262.87±45.35 261.05±45.42 0.212 0.832 DΒIL(μmol/L)183.25±30.17 185.63±32.48 0.402 0.689 AST(U/L)301.45±50.38 297.62±49.96 0.404 0.687 ALT(U/L)316.28±51.17 314.19±50.85 0.217 0.829性別

1.2 治療方法對照組患者采取ERCP治療。具體方法：術(shù)前患者常規(guī)行8 h禁飲禁食后，進行全身麻醉，行ERCP取石術(shù)。十二指腸鏡抵達(dá)十二指腸乳頭，從乳頭開口處將30%碘海醇緩慢注入膽總管行ERCP造影，觀察結(jié)石大小、數(shù)目、部位并評估是否能一次取石成功，若評估不能則留置鼻導(dǎo)管或膽管塑料支架以備行二次取石術(shù)，其中支架選擇以取石間隔的時間長短決定，鼻導(dǎo)管一般留置不超1個月。沿十二指腸乳頭12點鐘方向利用切開刀將乳頭切開，切口長度以結(jié)石大小(多發(fā)結(jié)石則根據(jù)其中最大結(jié)石)與十二指腸乳頭形態(tài)為依據(jù)，注意需不超過乳頭側(cè)隆起根部。采用網(wǎng)籃將直徑在1 cm以下的結(jié)石取出，同時對后球囊進行仔細(xì)、徹底清掃；利用可碎石網(wǎng)籃將直徑在1 cm以上的結(jié)石取出；難以取出的結(jié)石利用機械碎石后再取出。術(shù)后常規(guī)行補液、抗感染等治療，飲食宜清淡。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用茵白利膽減黃湯治療。組方：茵陳蒿40 g、白鮮皮20 g、虎杖10 g，以水煎煮，取汁200 mL，每日早晚各溫服100 mL，連用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法(1)臨床療效：參照《中藥新藥證候及療效評價》[6]對患者的治療效果進行評價。①痊愈：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀完全或基本消失，營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening，NRS)評分在1分以下；②顯效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀明顯改善，NRS評分為1分；③有效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀有所緩解，NRS評分為2分；④無效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀無改變甚至加重，NRS評分為3分[3]。總有效率為痊愈例數(shù)、顯效例數(shù)及有效例數(shù)占總病例數(shù)的比例。(2)癥狀改善時間：觀察并記錄兩組患者治療后的黃疸消退時間、腹痛改善時間、肛門排氣時間。(3)炎癥因子水平：在治療前、治療后(術(shù)后第10 d)患者清晨空腹時抽取5 mL靜脈血，采取酶聯(lián)免疫法檢測血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前列腺素E2(PGE2)的水平。(4)肝功能：在治療前、治療后(術(shù)后第10天)患者清晨空腹時抽取5 mL靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TΒIL)的水平。(5)并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者發(fā)生膽管損傷、切口感染、胰腺炎、高淀粉酶癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況，

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為94.74%，明顯高于對照組的81.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.553，P=0.033＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后的癥狀改善時間比較觀察組患者治療后的黃疸消退時間、腹痛改善時間、肛門排氣時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的癥狀改善時間比較(d，±s)

表3 兩組患者治療后的癥狀改善時間比較(d，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 55黃疸消退時間3.31±0.83 5.15±1.12 8.347 0.001腹痛改善時間1.41±0.13 2.79±0.28 28.272 0.001肛門排氣時間3.37±0.38 3.92±0.57 5.077 0.001

2.3 兩組患者的治療前后的炎癥因子水平比較兩組患者治療后的IL-6、CRP及PGE2水平較治療前明顯下降，且觀察組治療后的IL-6、CRP及PGE2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 55治療前315.28±68.45 314.67±68.38 0.047 0.963治療后174.15±48.32a 243.52±50.17a 7.454 0.001治療前32.20±4.87 31.95±4.84 0.272 0.786治療后15.36±3.15a 22.47±3.52a 11.273 0.001治療前164.85±12.56 163.27±12.49 0.667 0.506治療后107.54±9.02a 129.36±10.58 11.760 0.001 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PGE2(pg/mL)a

2.4 兩組患者治療前后的肝功能比較兩組患者治療后的AST、ALT及TΒIL水平較治療前明顯下降，且觀察組患者治療后AST、ALT及TΒIL水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 55治療前301.45±50.38 297.62±49.96 0.404 0.687治療后100.12±11.03a 125.36±13.54a 10.834 0.001治療前316.28±51.17 314.19±50.85 0.217 0.829治療后108.64±11.15a 131.57±13.91a 9.643 0.001治療前262.87±45.35 261.05±45.42 0.212 0.832治療后44.38±12.16a 75.73±15.85a 11.769 0.001 AST(U/L) ALT(U/L) TΒIL(μmol/L)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，略低于對照組的21.82%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.646，P=0.104＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，由于人們飲食、生活習(xí)慣不斷改變，膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增長，因膽總管結(jié)石導(dǎo)致的阻塞性黃疸的發(fā)病率也越來越高，嚴(yán)重影響危害患者的身體健康。目前，手術(shù)治療是臨床治療總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的主要手段[7-8]，其療效顯著，能有效改善患者臨床癥狀，但單一應(yīng)用仍存在局限性，患者肝功能損害仍為治療難點。因此，非常有必要尋找更佳治療方案。在中醫(yī)學(xué)中，大部分學(xué)者將膽總管結(jié)導(dǎo)致阻塞性黃疸歸于“黃疸”、“腹痛”、“蛔厥”等范疇，認(rèn)為濕邪是致病之因，主要治療原則為化濕邪、利小便?；诖?，本研究在ERCP治療基礎(chǔ)上將茵白利膽減黃湯用于膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的臨床治療，結(jié)果顯示總有效率分別為81.82%、94.74%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，試驗組治療后黃疸消退時間、腹痛改善時間、肛門排氣時間明顯短于對照組。說明茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP較單一應(yīng)用ERCP治療能更有效改善患者的臨床癥狀，促進患者恢復(fù)。分析其中原因，ERCP為膽總管結(jié)石優(yōu)選術(shù)式，其創(chuàng)傷小，疏通膽道作用明顯，可有效清除膽總管結(jié)石，進而有效改善阻塞性黃疸的臨床癥狀，促進患者恢復(fù)。在一般情況較差及老年患者中亦可取得較好療效[9]。這與張勇等[10]報道結(jié)論相似，均提示ERCP可有效治療膽總管結(jié)石，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進患者康復(fù)。茵白利膽減黃湯方中茵陳蒿性微寒味苦，歸于肝、膽、脾、胃經(jīng)，具清熱利濕、利膽退黃之效。白蘚皮性寒味苦，歸于脾、胃經(jīng)，具清熱解毒、祛風(fēng)利濕之效?；⒄刃晕⒑段⒖?，歸于肝、膽、肺經(jīng)，具清熱利濕、退黃散瘀、解毒止痛之效。以上諸藥相互配伍，可共同發(fā)揮清熱活血、利濕排石、利膽減黃的功效，有效改善阻塞性黃疸的臨床癥狀，促進患者恢復(fù)。這與黃建偉等[11]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后IL-6、CRP及PGE2水平較治療前明顯下降，且觀察組治療后IL-6、CRP及PGE2水平明顯低于對照組。兩組患者治療后AST、ALT及TΒIL水平較治療前明顯下降，其中觀察組治療后AST、ALT及TΒIL水平明顯低于對照組，說明茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機體炎癥反應(yīng)，促進肝功能恢復(fù)。分析其中原因，茵陳蒿中的茵陳酮等10多種成分的利膽作用顯著，可以加速膽汁排出及加強肝臟解毒功能，同時其還可保護肝臟，促進肝細(xì)胞再生，并發(fā)揮抗菌、免疫調(diào)節(jié)作用[12]；白蘚皮可以抑制炎癥反應(yīng)，其提取物具有收縮微血管作用，進而達(dá)到止血目的[13]；虎杖中的大黃素等成分具有抗菌、抑菌作用，且其所含的葸醌類物質(zhì)可以改善肝受損組織的微循環(huán)，促使肝細(xì)胞再生，發(fā)揮護肝作用[14]。這與韓坤等[15]報道結(jié)果相似，均提示茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機體炎癥反應(yīng)，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進肝功能恢復(fù)，治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸療效顯著。

綜上所述，茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機體炎癥反應(yīng)，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進肝功能恢復(fù)，治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸療效顯著，且安全性較好。