張鵬燕，王紅霞，謝 沁，劉 麗，王惠禮

（1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；2.濟南護理職業(yè)學院，山東 濟南 250000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點[1]，目前已成為世界范圍內(nèi)導致死亡和殘疾的首要原因[2]。卒中后抑郁是腦卒中后常見并發(fā)癥，流行病學調(diào)查顯示，25%～79%的患者在腦卒中后5個月內(nèi)被診斷為卒中后抑郁（PSD）[3]，在腦卒中發(fā)病5年后，1/3的患者仍然存在抑郁情緒[4-5]。研究顯示[6]，75%的抑郁癥患者伴有一種或多種軀體癥狀，這些癥狀的存在造成了PSD的漏診誤診、康復延誤、再次腦卒中的風險增加。目前針對PSD相關軀體化癥狀多采用藥物治療，但治療的長期效應和患者的依從性較差。因此本研究依托國家級課題通過臨床隨機對照試驗探討中國傳統(tǒng)五行音樂聯(lián)合針刺治療對卒中后抑郁相關軀體癥狀的影響和血清5-羥色胺（5-HT）含量的變化，以期為臨床個體化治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合腦卒中的西醫(yī)診斷標準、抑郁癥診斷標準，并伴有軀體化癥狀。（1）腦卒中診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中腦梗死的診斷標準和《中國腦出血診治指南（2019）》[8]中腦出血的診斷標準，抑郁癥參照CCMD-3[9]抑郁癥診斷標準和抑郁嚴重程度劃分標準[10]。（2）軀體化癥狀至少具有以下2種癥狀：①睡眠障礙；②胃腸道癥狀；③疼痛；④疲憊；⑤胸悶胸痛；⑥頭痛頭暈；⑦汗出或口渴；⑧全身不適。

1.2 納入標準（1）符合腦卒中西醫(yī)診斷標準、CCMD-3抑郁癥診斷標準，并伴有相關軀體癥狀；（2）抑郁伴軀體化癥狀出現(xiàn)發(fā)生在腦卒中后2～36周；（3）年齡35～75周歲；（4）輕中度抑郁，即HAMD-17量表評分＞7分且＜24分；（5）意識清晰，無癡呆、失語、失用等癥狀，能夠完成心理測驗等檢查；（6）知情同意并愿意參加本項研究者。

1.3 排除標準（1）與診斷標準及納入標準不符合者；（2）HAMD-17量表自殺傾向單項評分＞3分；（3）生命體征不平穩(wěn)，存在嚴重的心、肝、腎系統(tǒng)疾?。唬?）伴有嚴重認知障礙，有嚴重的失語，無法溝通者；（5）近1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史及有酒精和藥物依賴者；（6）2周內(nèi)服用過抗抑郁藥者；（7）對音樂反感不能接受者；（8）有針刺禁忌證的患者。

1.4 研究對象 收集2020年12月至2021年12月就診于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)院病房和門診診斷為輕中度PSD并伴有相關軀體化癥狀的患者69例。本研究倫理審批號：2019SDZYDEY-001，中國臨床試驗注冊號：ChiCTR-1900023741。所有受試者均簽署知情同意書。根據(jù)臨床對照試驗均數(shù)比較公式計算樣本量，脫落率按照20%計算，每組至少需要23例，總例數(shù)為69例。按照隨機數(shù)字表法分為藥物組、針刺組、音樂針刺組，各23例。

1.5 治療方法 基礎治療：對所有納入患者均進行常規(guī)內(nèi)科治療，包括調(diào)節(jié)血壓、血糖、營養(yǎng)腦神經(jīng)等；參照《中國腦血管病防治指南》[11]對納入患者進行常規(guī)偏癱肢體功能恢復。

1.5.1 藥物組 使用草酸艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥有限公司，國藥準字J20150119），用法用量：口服，初始劑量5 mg/d，治療2～3周內(nèi)增加至10 mg/d，持續(xù)治療4周。

1.5.2 針刺組 取穴：印堂、神庭、百會；操作方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒局部皮膚，選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針進行針刺。均勻捻轉，均行平補平瀉法，以患者局部輕微酸脹感為度，得氣即止，留針30 min。出針后可用無菌棉球（棉簽）按壓1～2 min，防止出血，預防感染。1次/d，5次/周，5次為1個療程，共連續(xù)治療4個療程。

1.5.3 音樂針刺組（1）五行音樂治療。取調(diào)：采用中華醫(yī)學會推薦的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》進行治療，選取其中的角調(diào)式音樂為基礎樂曲，患者試聽后選取其喜好的曲目循環(huán)播放。操作：患者平臥于音樂治療室內(nèi)，周圍環(huán)境安靜、屋內(nèi)光線柔和，設有DVD播放機（飛利浦牌，EP200）、立體聲耳機（索尼牌，WH-CH510）；囑患者治療前排空膀胱，播放角調(diào)音樂1次，每次以30 min左右為宜，治療的音量以患者舒適為宜，一般40～60 dB。（2）針刺治療。選穴和操作：同針刺組，并在針刺穴位的同時播放五行音樂1次，時間為30 min，1次/d，5次/周，5次為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 HAMD-17量表綜合積分 HAMD-17量表由HAMILTON M[12]于1960年編制，是臨床上應用最為普遍的抑郁程度量化評估表；HAMD-17量表共包含17項，分為無、輕度、中度、重度、極重度5個等級，分別計0、1、2、3、4分，總分54分，分數(shù)越高表明抑郁程度越嚴重。研究表明[13]，中文版HAMD-17量表Cronbach系數(shù)0.80～0.99，重測信度和分半信度0.7～0.9，內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較理想。

1.6.2 抑郁和軀體化癥狀量表（depression and somatic symptoms scale，DSSS-22）綜合積分 DSSS-22量表是2006年HUNG C I等[14]經(jīng)過大數(shù)據(jù)樣本制定的針對抑郁癥軀體化癥狀的量表，該量表由22個項目組成，總分66分，分數(shù)越高，抑郁軀體化程度越嚴重。結構上分為軀體化子量表（SS）和抑郁子量表（DS），SS量表中包括疼痛分量表（PS）。

1.6.3 不良反應 采用美國國家心理健康研究所（NIMH）編制的副反應量表（treatment emergent symptom scale，TESS）[15]評定3組的不良反應發(fā)生情況。

1.6.4 實驗室檢查 抽取患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min低速離心10 min，取上清液，于-80 ℃的冰箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）檢測，使用5-HT試劑盒（武漢基因美生物科技有限公司），嚴格按試劑盒說明書操作。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[16]擬定。采用HAMD-17量表綜合積分減分率判定療效。減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。臨床控制∶減分率＞75%；顯效∶減分率50%～75%；有效∶減分率25%～49%；無效∶減分率＜25%。所有評分和測定均由未參與分組和治療的人員獨立完成。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計描述：對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；計數(shù)資料用構成比表示。統(tǒng)計推斷：（1）計量資料。組內(nèi)對比：若同組治療前后的數(shù)值總體服從正態(tài)分布，則采用配對t檢驗；否則采用非參數(shù)檢驗。組間比較符合正態(tài)性采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。否則采用非參數(shù)檢驗。（2）計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。（3）3組等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。

2 結果

2.1 脫落情況 藥物組中有1例患者服用草酸艾司西酞普蘭片之后出現(xiàn)了胃腸道癥狀、1例出現(xiàn)輕度頭痛惡心，均中斷治療；針刺組中1例患者因再次發(fā)生腦卒中病情加重，而中斷治療。以上3例患者從課題組脫落，其數(shù)據(jù)不作為臨床治療結果和統(tǒng)計分析，其他患者均完成治療周期和評估。

2.2 基線資料 3組患者性別、病程、年齡、腦卒中類型、嚴重程度分布等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.3 3組患者臨床療效比較 藥物組總有效率為71.4%（15/21），針刺組總有效率為77.7%（17/22），音樂針刺組總有效率為91.3%（21/23），3組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），音樂針刺組總有效率優(yōu)于針刺組（P＜0.05）。（見表2）

表2 3 組患者療效比較 [例(%)]

2.4 3組患者治療前后HAMD-17量表綜合積分比較 治療前3組患者HAMD-17量表綜合積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3組患者HAMD-17量表綜合積分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；音樂針刺組患者HAMD-17量表綜合積分低于藥物組（P＜0.05）；而針刺組患者HAMD-17量表綜合積分與藥物組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 3 組患者治療前后HAMD-17 量表綜合積分比較（，分）

表3 3 組患者治療前后HAMD-17 量表綜合積分比較（，分）

2.5 3組患者治療前后DSSS-22量表綜合積分比較 3組患者治療前DSSS-22總分、SS、DS、PS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后音樂針刺組患者DSSS-22總分、SS評分低于針刺組和藥物組（P＜0.05）；治療后針刺組患者DS評分高于音樂針刺組和藥物組（P＜0.05）；治療后音樂針刺組患者PS評分低于藥物組和針刺組（P＜0.05）。（見表4）

表4 3 組患者治療前后DSSS-22 綜合積分比較（，分）

表4 3 組患者治療前后DSSS-22 綜合積分比較（，分）

注：與藥物組治療后比較，aP＜0.05；與針刺組治療后比較，bP＜0.05；與藥物組治療后比較，cP＜0.05

2.6 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 藥物組發(fā)生不良反應4例，針刺組發(fā)生不良反應2例，音樂針刺組發(fā)生不良反應1例，3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者不良反應均發(fā)生在治療初期，癥狀輕，未予特殊處理。（見表5）

表5 3 組患者不良反應發(fā)生情況比較（例）

2.7 3組患者治療前后血清5-HT水平比較 3組患者治療前血清5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3組患者血清5-HT水平均升高（P＜0.05）。音樂針刺組、針刺組患者血清5-HT水平高于藥物組（P＜0.05），而音樂針刺組患者5-HT水平高于針刺組（P＜0.05）。（見表6）

表6 3 組患者治療前后5-HT 水平比較（，ng/L）

表6 3 組患者治療前后5-HT 水平比較（，ng/L）

3 討論

PSD歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學“身心醫(yī)學”的范疇，患者腦卒中后產(chǎn)生運動功能障礙、言語功能障礙等功能障礙，由此出現(xiàn)巨大的心理落差，產(chǎn)生悲觀、消極、冷漠、急躁甚至自殺的情緒?！毒霸廊珪び糇C》記載：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此病因而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”表明郁證分為“因郁而病”和“因病而郁”兩種類型。所謂“因病而郁”是指疾病發(fā)生后臟腑氣血運行不暢，疏泄調(diào)節(jié)功能失常，引發(fā)情志障礙[17]。卒中后抑郁屬于“因病而郁”的范疇，中風后患者氣機逆亂，臟腑虧虛，痰瘀內(nèi)生，經(jīng)脈痹阻，損及陰陽氣血，致使肝失條達，腦神失養(yǎng)，神明不得清展，發(fā)為PSD。所謂“因郁而病”是指情志障礙影響其他臟腑功能的正常發(fā)揮，PSD患者情志不舒，使五臟受損，繼而產(chǎn)生疼痛、失眠、胃腸道等軀體障礙。因此，PSD屬于“因病而郁”范疇，是疾病中繼發(fā)產(chǎn)生的功能障礙，其伴隨的軀體癥狀則屬于“因郁而病”范疇。

“五音調(diào)神”法是在“以督脈為綱，以相關臟腑功能為本”理論指導下，以中醫(yī)臟腑理論和相關樂理為基礎，將傳統(tǒng)五行音樂與針刺有機結合，將“陰陽、五行、五志、五音”融會貫通的一種中醫(yī)特色康復治療技術，即在針刺過程中通過聆聽不同調(diào)式的音樂，達到調(diào)節(jié)臟腑陰陽、疏通經(jīng)絡和調(diào)暢情志的目的。依據(jù)“通督安神”理論，本研究選取神庭、百會、印堂3個督脈穴位。督脈為“陽脈之海”，主一身之陽氣，人體生命活動和氣血運行有賴于陽氣的助推，若陽氣不足，則四肢厥冷，筋脈失養(yǎng)，神機失用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獬渥悖瑒t神機靈透、筋骨柔韌、活動自如。五行音樂是基于“身心同治”理論將五行與五臟、五志結合起來的一種治療手段，依據(jù)PSD病因病機及五行音樂“相應法”和“共振說”[18]，本研究選取角調(diào)作為基礎樂曲治療PSD伴軀體癥狀?！抖Y記·禮》中記載“角動肝”。因此，當肝臟發(fā)生病變時選取角調(diào)可以達到升發(fā)條暢、疏肝解郁的目的。針刺督脈要穴百會、神庭、印堂[19]，可醒腦開竅、奉養(yǎng)元神；聆聽角調(diào)為主的五行音樂可疏肝解郁、調(diào)暢情志；二者融合協(xié)同可促進PSD患者臟腑功能重塑，改善患者精神和生理癥狀。

本研究結果顯示，在4周的治療期內(nèi)與藥物組相比，音樂針刺組HAMD評分、DSSS軀體癥狀改善情況更顯著、5-HT水平升高更為明顯，音樂針刺組治療后SS、PS量表評分明顯低于針刺組和藥物組。治療后音樂針刺組患者PS評分低于其他兩組，表明音樂針刺組對于改善患者的頭痛、胸痛、胃痛和其他軀體疼痛更有效。這與前人研究結果一致[20-22]。血清5-HT水平變化可作為診斷PSD的工具，神經(jīng)形態(tài)學變化相關的神經(jīng)元網(wǎng)絡的信息處理障礙是PSD的發(fā)病基礎[23]。研究顯示，PSD患者血清5-HT水平較發(fā)病前有所減少[24]，這與本研究結果一致。PSD患者腦干當中的5-HT水平減少[4]，對疼痛的抑制作用減少，當患者肌肉、骨骼、神經(jīng)、胃腸道系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛信息時，因缺乏5-HT的抑制痛覺作用，會使軀體感覺的敏感性增加。本研究中，五行音樂能夠調(diào)節(jié)5-HT平衡，通過降低機體應激水平和對疼痛的敏感性來緩解軀體癥狀和疼痛[25]。此外，PS量表涉及胃腸道功能評估，表明音樂聯(lián)合針刺在改善患者胃腸道等方面優(yōu)于針刺組，這與前期研究結果一致?！拔逡粽{(diào)神”法基于“腦和腸道”雙向途徑、雙重靶點治療PSD，其作用機制可能是通過調(diào)控腦腸肽血清5-HT水平進而保護中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)[26]。

綜上所述，音樂聯(lián)合針刺能夠改善卒中后抑郁患者的抑郁情緒和軀體癥狀，具有療效上的疊加性和長效性，又能夠達到“身心同治”的目的，同時可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。本研究為中醫(yī)康復技術的規(guī)范化研究，為了保證操作技術的可復制性和規(guī)范性未對PSD患者進行中醫(yī)辨證分型。上述不足將在下一步研究中加以改進，以期為PSD伴軀體癥狀患者的臨床治療提供更充分的證據(jù)支持。