王子敬，徐一可，陳頂立，付 星，杜 漸，劉 穎

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

失眠癥的流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡為失眠癥的顯著危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加失眠癥的患病率也逐漸增加[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”[2]說(shuō)明人四十歲陰氣漸衰，而睡眠這一生理過(guò)程，與陰氣的盛衰密切相關(guān)?！鹅`樞·口問(wèn)》記載“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！盵3]由此可知隨著年齡的增長(zhǎng)，陰氣逐漸衰敗是失眠癥的主要發(fā)病因素。近紅外光譜對(duì)生物組織體具有一定穿透能力[4]，且生物組織在近紅外光譜（波長(zhǎng)范圍大概在650～1 000 nm）呈現(xiàn)低吸收、高散射的特性[5]。生物組織中有與氧代謝密切相關(guān)的色團(tuán)，如含氧血紅蛋白（oxyhemoglobin,HbO2）和脫氧血紅蛋白（de-oxyhemoglobin,HbR）對(duì)近紅外波段光譜的吸收具有差異性[6]。故本研究應(yīng)用近紅外腦功能成像技術(shù)觀察針刺后不同年齡失眠患者額葉部位腦氧合血紅蛋白（oxy-Hb）濃度的變化，探討和驗(yàn)證中醫(yī)之“年過(guò)四十陰氣自半”理論。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[7]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即幾乎以失眠為唯一的癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿(mǎn)引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月；排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程超過(guò)4周，年齡18～65歲；無(wú)心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等疾??；入組前匹茲堡睡眠量表（PSQI）得分≥7分；右利手；意識(shí)清楚，依從性好，能理解量表內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 焦慮、抑郁等情緒障礙及其他精神疾??；嗜睡、發(fā)作性睡病等睡眠障礙類(lèi)疾?。灰蚍?、飲酒等引起的睡眠障礙；喪失或不具備自主判斷能力者；不能理解本研究的目的或不愿配合者；有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病需要治療者；經(jīng)檢查證實(shí)屬于器質(zhì)性疾病或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致失眠患者；不能正常溝通者；不接受針灸治療，不能完成療程者；長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物者。

1.4 倫理審查 本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，凡符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者均對(duì)其詳細(xì)解釋說(shuō)明《受試者知情同意書(shū)》的內(nèi)容，獲取受試者知情同意后進(jìn)入本項(xiàng)研究。研究方案經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所倫理委員會(huì)審定批準(zhǔn)，編號(hào)：P20006/PJ06。

1.5 研究對(duì)象 招募2021年2—7月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院針灸科門(mén)診就診的失眠癥患者30例，其中男8例、女22例。其中青年組（18＜年齡≤35歲）患者10例，中年組（35＜年齡≤50歲）患者12例，老年組（50＜年齡≤65歲）患者8例。各年齡分組中男女性別分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 失眠患者年齡分布情況（例）

1.6 針刺治療方法 選穴：百會(huì)，神門(mén)，內(nèi)關(guān)，三陰交，照海。腧穴定位參照《腧穴名稱(chēng)與定位：GB 12346-2006》[8]。針具：使用貴州安迪牌一次性針灸針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm（1.5寸）。操作：囑受試者取仰臥位，暴露針刺區(qū)域，常規(guī)消毒后，針刺所選定的腧穴，百會(huì)平刺12.5 mm，內(nèi)關(guān)直刺20.0 mm，神門(mén)直刺12.5 mm，三陰交30.0 mm，照海直刺12.5 mm，體型肥胖患者可適當(dāng)增加針刺深度，針刺得氣后，三陰交、照海穴行補(bǔ)法，百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)平補(bǔ)平瀉；留針20 min后起針，用干棉簽按壓片刻，治療結(jié)束。療程：隔日針刺1次，每周治療3次，連續(xù)治療2周后觀察療效。

1.7 試驗(yàn)方法

1.7.1 fNIRS檢測(cè) 采用近紅外腦功能成像儀（NIRx Medizintechnik GmbH，Germany NIRcout1624）進(jìn)行任務(wù)態(tài)fNIRS檢測(cè)，采用Prfmotor模版，探測(cè)光波長(zhǎng)為760 nm和850 nm，采樣頻率為6.25 Hz，測(cè)試陣列由16個(gè)發(fā)射光源和16個(gè)接收探頭組成（共46個(gè)通道），光源、探頭之間距離為3 cm，測(cè)試區(qū)覆蓋雙側(cè)的額葉腦區(qū)。（見(jiàn)圖1）檢測(cè)在普通室內(nèi)進(jìn)行，測(cè)試過(guò)程中要求保持環(huán)境安靜，每次試驗(yàn)1例患者獨(dú)立參加，要求其試驗(yàn)前24 h內(nèi)禁用酒精制品、興奮性飲料及鎮(zhèn)靜類(lèi)藥品?；颊哌M(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，檢測(cè)者向其介紹試驗(yàn)經(jīng)過(guò)，稍作休息進(jìn)行近紅外腦功能成像（fNIRI）測(cè)試：患者取端坐位，盡量放松，保持頭部不動(dòng)，調(diào)試探頭，待通道全部顯示信號(hào)接通后開(kāi)始正式測(cè)試。

圖1 額葉模版Prfmotor 通道分布示意圖（16×16）

1.7.2 任務(wù)態(tài)試驗(yàn) 試驗(yàn)為event試驗(yàn)設(shè)計(jì)，任務(wù)基于E-prime 2.0程序編寫(xiě)，從“中國(guó)面孔表情圖片系統(tǒng)”中選取正性、中性、負(fù)性情緒面孔各40張作為視覺(jué)通道的刺激材料，男性、女性面孔各半，作為任務(wù)圖片，為避免面部特征、性別、吸引力等無(wú)關(guān)因素，以上圖片均匹配愉悅程度、喚醒度、情緒動(dòng)機(jī)等參數(shù)，并使用制圖軟件統(tǒng)一大小與分辨率；電腦屏幕上120張任務(wù)圖片每張呈現(xiàn)1次，呈現(xiàn)時(shí)間為3 000 ms，順序?yàn)殡S機(jī)出現(xiàn)，組成120個(gè)試次（trail），試驗(yàn)任務(wù)要求患者判斷情緒面孔的類(lèi)型，用右手做出正確的按鍵反應(yīng)，即正性情緒面孔按“1”鍵，中性情緒面孔按“2”鍵，負(fù)性情緒面孔按“3”鍵，循環(huán)直至試驗(yàn)結(jié)束，在正式測(cè)試前對(duì)患者進(jìn)行2 min的試驗(yàn)任務(wù)訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后即開(kāi)始測(cè)試。分別在2周針刺治療前后進(jìn)行試驗(yàn)。

1.8 觀察指標(biāo) 采用fNIRS技術(shù)，以額葉部位激活腦區(qū)的oxy-Hb為指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。比較針刺前后腦oxy-Hb的變化。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，將所提取數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，不符合正態(tài)分布采用以中位數(shù)法[M（P25，P75）]描述，計(jì)算針刺治療前后腦oxy-Hb濃度變化的平均值，并以此為指標(biāo)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺前后在不同情緒面孔下oxy-Hb變化 全部患者經(jīng)針刺2周治療后，在正性、中性和負(fù)性情緒面孔刺激下，額葉部位腦oxy-Hb濃度出現(xiàn)以下變化。

2.1.1 針刺前后在正性情緒面孔下oxy-Hb的變化 在正性情緒面孔的條件下，針刺前后右側(cè)額葉的oxy-Hb濃度下降（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）圖2以紅色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前增高，激活程度較前增加，藍(lán)色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前降低，激活程度較前下降，顏色深淺與變化的強(qiáng)弱呈正相關(guān)，可見(jiàn)在針刺2周后與針刺前比較，在額葉部位出現(xiàn)廣泛腦區(qū)激活程度的下降，其中右側(cè)額上回下降差異顯著（P＜0.05）。

表2 針刺前后在正性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

圖2 針刺前后在正性情緒面孔下額葉腦區(qū)激活比較

2.1.2 針刺前后在中性情緒面孔下oxy-Hb的變化 在中性情緒面孔的條件下，針刺后左右側(cè)額葉的oxy-Hb濃度較針刺前上升（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）圖3以紅色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前增高，激活程度較前增加，藍(lán)色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前降低，激活程度較前下降，顏色深淺與變化的強(qiáng)弱呈正相關(guān)，可見(jiàn)在針刺2周后與針刺前比較，在額葉部位出現(xiàn)廣泛腦區(qū)激活程度的升高，其中以左側(cè)額上回及額中回CH6通道升高差異顯著（P＜0.05）。

表3 針刺前后在中性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

圖3 針刺前后在中性情緒面孔下額葉腦區(qū)激活比較

2.1.3 針刺前后在負(fù)性情緒面孔下oxy-Hb的變化 在負(fù)性情緒面孔的條件下，針刺前后額葉的oxy-Hb濃度變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圖4以紅色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前增高，激活程度較前增加，藍(lán)色表示相關(guān)腦區(qū)oxy-Hb濃度較前降低，激活程度較前下降，顏色深淺與變化的強(qiáng)弱呈正相關(guān)，可見(jiàn)在針刺2周后與針刺前，在額葉部位出現(xiàn)部分腦區(qū)激活程度的下降，且激活程度下降無(wú)差異（P＞0.05）。

圖4 針刺前后在負(fù)性情緒面孔下額葉腦區(qū)激活比較

2.2 不同年齡組針刺前后在不同情緒面孔下oxy-Hb的變化

2.2.1 青年組針刺前后在不同情緒面孔下oxy-Hb的變化 青年組（18＜年齡≤35歲）失眠患者在正性情緒面孔的條件下，針刺后左側(cè)額葉oxy-Hb濃度較針刺前下降（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）青年組失眠患者在中性情緒面孔的條件下，針刺前后的oxy-Hb濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。青年組失眠患者在負(fù)性情緒面孔的條件下，針刺后左側(cè)額下回oxy-Hb濃度較針刺前下降（P＜0.05）（見(jiàn)表5）。

表4 青年組針刺前后在正性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

表5 青年組針刺前后在負(fù)性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

2.2.2 中年組針刺前后在不同情緒面孔下oxy-Hb的變化 中年組（35＜年齡≤50歲）失眠患者在正性情緒面孔的條件下，針刺前后額葉的oxy-Hb濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中年組失眠患者在中性情緒面孔的條件下，針刺后左側(cè)額葉的oxy-Hb濃度較針刺前上升（P＜0.05）。中年組失眠患者在負(fù)性情緒面孔的條件下，針刺后左側(cè)額葉的oxy-Hb濃度較針刺前下降（P＜0.05）。（見(jiàn)表6～7）

表6 中年組針刺前后在中性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

表7 中年組針刺前后在負(fù)性情緒面孔下oxy-Hb 的變化

2.2.3 老年組針刺前后在不同情緒面孔下oxy-Hb的變化 老年組（50＜年齡≤65歲）失眠患者在正性情緒面孔的條件下，針刺前后oxy-Hb濃度無(wú)顯著變化（P＞0.05）。老年組失眠患者在中性情緒面孔的條件下，針刺后右側(cè)額葉的oxy-Hb濃度較針刺前上升（P＜0.05）。老年組失眠患者在負(fù)性情緒面孔的條件下，針刺前后的oxy-Hb濃度無(wú)顯著變化（P＞0.05）。（見(jiàn)表8）

表8 老年組針刺前后在中性情緒下面孔下oxy-Hb 的變化

3 討論

關(guān)于“陰氣自半”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽(yáng)大論》對(duì)此注為“始衰時(shí)節(jié)，年四十也。六腑為陽(yáng)氣，五臟為陰氣。人年四十，五臟陰氣自半已衰”[9]。隨著年齡的增長(zhǎng)，陰氣衰是自然的生理變化過(guò)程。而基于《靈樞·寒熱病》述“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！盵3]“陰氣自半”對(duì)睡眠會(huì)產(chǎn)生較大影響，這與現(xiàn)代流行病學(xué)對(duì)失眠癥的研究結(jié)果不謀而合，即隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠癥患病率逐漸增高[10]。而與睡眠密切相關(guān)的經(jīng)脈是陰陽(yáng)蹺脈[11]，《靈樞·寒熱病》載“入腦乃別陰蹻、陽(yáng)蹻，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)”[3]?？梢?jiàn)陰陽(yáng)蹺脈入腦而主持腦中陰陽(yáng)[12]，其運(yùn)行失常就會(huì)引起腦中陰陽(yáng)失調(diào)，陰陽(yáng)互損或陰陽(yáng)偏盛偏衰則導(dǎo)致“不得眠”[13]。本研究通過(guò)近紅外腦功能成像技術(shù)，對(duì)不同年齡階段失眠患者針刺治療后的腦中“陰陽(yáng)”變化進(jìn)行探測(cè)，對(duì)“年四十而陰氣自半”這一現(xiàn)象進(jìn)行探討與驗(yàn)證。

情緒面孔識(shí)別是情緒信息處理的重要部分，情緒面孔帶有豐富的他人情緒信息，能準(zhǔn)確識(shí)別情緒面孔，并作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，一定程度上可以反映出個(gè)體的社會(huì)能力[14]。當(dāng)失眠患者出現(xiàn)情緒障礙，會(huì)對(duì)其社會(huì)能力、人際交往等造成一定影響，失眠患者的情緒面孔識(shí)別會(huì)受到一定程度的影響[15]。面孔加工及識(shí)別主要由額內(nèi)側(cè)回參與[16]，額內(nèi)側(cè)回位于額葉內(nèi)側(cè)面的前區(qū)，可連接到額上回延伸到內(nèi)側(cè)面的部分[17]，是參與高級(jí)認(rèn)知及情緒活動(dòng)的重要腦區(qū)[18]。本研究中，因額葉內(nèi)側(cè)面無(wú)法被直接探測(cè)到，但是在情緒面孔刺激的條件下，左右額葉會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的oxy-Hb濃度變化，而針刺治療前后，這種變化得到相應(yīng)改善，且以額上回變化為主。有研究[19]以額內(nèi)側(cè)回為種子點(diǎn)進(jìn)行全腦功能連接網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額上回、額中回、額下回、顳上回、顳中回、楔葉，左側(cè)扣帶中回，以及右側(cè)楔前葉、緣上回、顳下回、距狀回是以左側(cè)額內(nèi)側(cè)回為感興趣區(qū)種子點(diǎn)功能連接網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)。而雙側(cè)額上回、額中回、額下回、楔葉，左側(cè)顳下回、顳中回、緣上回、扣帶后回、頂下小葉，以及右側(cè)中央前回、顳上回、楔前葉是以右側(cè)額內(nèi)側(cè)回為感興趣區(qū)種子點(diǎn)功能連接網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)。上述研究結(jié)果與本研究中，額葉出現(xiàn)相關(guān)變化的腦區(qū)基本一致，從側(cè)面證實(shí)失眠患者的額內(nèi)側(cè)回功能經(jīng)針刺治療后較前得到調(diào)整。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的基本病機(jī)為“陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交”[20]。在陰陽(yáng)理論中，陰陽(yáng)并不局限于某一特定的事物，而是普遍存在于各種事物或現(xiàn)象之中，代表相互對(duì)立又聯(lián)系的兩方面。“陰?kù)o陽(yáng)躁”，活動(dòng)的、功能的、機(jī)能亢進(jìn)等方面的事物為陽(yáng)；相對(duì)靜止的、物質(zhì)的、機(jī)能衰退等方面的物質(zhì)屬于陰[21]。在情緒信息中，依據(jù)心理學(xué)研究中的情緒注意偏向理論[22]，與中性信息相比，正性、負(fù)性情緒信息會(huì)引起更快、更多的注意，即存在正性注意偏向，負(fù)性注意偏向。引起注意偏向的負(fù)性、正性情緒為“陽(yáng)”，相對(duì)的中性情緒便為“陰”。本研究中，針刺后，失眠患者在注視正性情緒面孔時(shí)oxy-Hb濃度較針刺前下降（P＜0.05），在注視中性情緒面孔時(shí)oxy-Hb濃度較針刺前上升（P＜0.05），陽(yáng)消而陰長(zhǎng)，陽(yáng)盛陰衰的情況較前明顯改善?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也。”那么青年組患者其陰氣未衰，而陽(yáng)盛自擾，故針刺后表現(xiàn)為“陽(yáng)消”，即在正性、負(fù)性情緒面孔條件下出現(xiàn)額葉oxy-Hb濃度下降（P＜0.05），中性面孔條件下則oxy-Hb濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中年組患者，正是“陰氣始衰”的年齡，其失眠更多因?yàn)殛幩ズ完?yáng)盛并見(jiàn)，故針刺治療效果首先表現(xiàn)為“陰長(zhǎng)陽(yáng)消”，即在正性情緒面孔條件下額葉的oxy-Hb濃度下降（P＜0.05），中性情緒面孔條件下oxy-Hb濃度升高（P＜0.05）；老年組患者陰氣已衰而陰不納陽(yáng)，故針刺治療效果表現(xiàn)為“陰長(zhǎng)”，即只在中性情緒面孔條件下出現(xiàn)oxy-Hb濃度升高（P＜0.05）。

值得注意的一點(diǎn)是，在本研究中，失眠患者在不同的針刺階段中出現(xiàn)oxy-Hb濃度變化的腦區(qū)不盡相同，考慮這一現(xiàn)象與針刺對(duì)腦部的激活有關(guān)。有研究證實(shí)，在同一受試者，針刺不同穴位可引起相同部位腦功能區(qū)激活[23]，不同受試者針刺相同穴位激活的腦功能區(qū)有一定差異[24]。相關(guān)研究顯示[25]，不同年齡階段的腦發(fā)育及腦退化情況會(huì)影響腦部的oxy-Hb濃度。所以針刺對(duì)具體腦區(qū)oxy-Hb的影響，仍需進(jìn)一步研究探索。這一現(xiàn)象也考慮與不同年齡患者本身生理特點(diǎn)相關(guān)，而這個(gè)生理特點(diǎn)即為不同年齡階段，陰氣的盛衰不同。針刺治療對(duì)不同年齡階段失眠患者的療效不盡相同，亦從側(cè)面驗(yàn)證了這一點(diǎn)。雖然基于失眠的病機(jī)，不同年齡失眠患者的陰陽(yáng)相對(duì)盛衰是一致的，即“陽(yáng)盛陰衰”，但實(shí)際上，陰陽(yáng)之氣的絕對(duì)盛衰在不同年齡階段出現(xiàn)較大差異，亦是針刺治療對(duì)不同年齡階段的失眠患者的療效不同的原因。

綜上，隨著年齡的增長(zhǎng)，陰氣自衰是自然且難以避免的生理變化過(guò)程，也是部分疾病重要的發(fā)病原因。而現(xiàn)代人的不良生活習(xí)慣，如熬夜、嗜食辛辣肥甘厚味也在加速這個(gè)過(guò)程。張志聰曰：“然陽(yáng)氣生于陰精，知陰精之不足，而無(wú)使其虧損，則二者可調(diào)?！盵26]結(jié)合本研究結(jié)果，固護(hù)陰精是養(yǎng)生的重點(diǎn)，也是臨床中不同年齡的患者值得關(guān)注的一點(diǎn)。