馬 帥，海 英，王 列

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

卒中后尿失禁是腦卒中的并發(fā)癥之一，是以尿頻、尿滴瀝、尿失禁為主要臨床表現(xiàn)的排尿功能異常。據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報道，腦卒中后2周內(nèi)尿失禁發(fā)生率為32%～79%[1-5]，卒中2周至90 d內(nèi)尿失禁發(fā)生率為12.3%～26%[6-8]。目前針對卒中后尿失禁的治療方法主要有手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、導(dǎo)尿及電刺激等療法。但以上療法療效存在極大的個體差異，且成本高、依從性差，甚至可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[9-10]。各項研究及筆者前期工作表明[11-13]，深刺八髎穴療效較淺刺及常規(guī)穴位針刺療效更好，臨床療效與骶神經(jīng)的有效刺激及刺激強度密切相關(guān)。但筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，對于針刺八髎穴手法刺激強度的研究極少。為此，本研究在原有工作基礎(chǔ)上，探討不同刺激強度捻轉(zhuǎn)手法的療效差異，明確有無量效關(guān)系，尋求最佳捻轉(zhuǎn)手法刺激量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 中醫(yī)診斷及分期標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[14]中相關(guān)標準擬定。西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]和《中國腦出血診治指南2019》[16]擬定。尿失禁診斷參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[17]中的有關(guān)內(nèi)容：尿液不自主排出，不能由意志控制，伴或不伴尿急等癥狀。

1.2 納入標準（1）符合缺血性腦卒中或腦出血診斷標準和尿失禁診斷標準；（2）中醫(yī)證治分類屬中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（陰虛風(fēng)動證、風(fēng)陽上擾證、風(fēng)痰入絡(luò)證）及中風(fēng)恢復(fù)期（風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證、肝腎虧虛證）患者；（3）年齡18～80歲；（4）此次卒中發(fā)病前無尿失禁癥狀；（5）卒中病程在6個月內(nèi)且腦血管病病情不再進展；（6）意識清楚，認知能力基本正常，同意簽署知情同意書者。

1.3 排除標準（1）非腦血管病引發(fā)的尿失禁，如泌尿系結(jié)石、前列腺炎、尿路感染、腫瘤等引發(fā)排尿障礙的患者，并有其他能引起泌尿系統(tǒng)的疾病而未治愈者；（2）合并嚴重的呼吸、循環(huán)、腎臟系統(tǒng)疾病者，嚴重心臟疾病近期頻繁發(fā)作者及癌癥患者；（3）嚴重認知障礙，不能配合治療和檢查者；（4）中風(fēng)前已存在尿失禁的患者；（5）體質(zhì)虛弱、不耐受針刺，容易發(fā)生暈針者。

1.4 剔除標準 試驗過程中發(fā)生針刺不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進行試驗者；試驗期間，出現(xiàn)尿路感染或其他泌尿系統(tǒng)疾病影響療效評價者；因個人原因退出、失訪或未及時來復(fù)診者。

1.5 研究對象 90例卒中后尿失禁患者來源于2019年6月至2021年6月沈陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科門診及病房。按照隨機數(shù)字表法分為強刺激組、中刺激組、弱刺激組，每組30例。本研究經(jīng)沈陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫審批件號：2019-MS-1）。

1.6 治療方法 所有患者均按照最新指南進行診治，并進行腦血管病二級預(yù)防。中醫(yī)針刺操作方法：為研究嚴謹客觀，盡量由同一醫(yī)師進行操作，取穴：上髎、次髎、中髎、下髎，其余穴位按辨證及對癥取穴，相同證型患者盡量取穴一致。操作方法：針刺部位常規(guī)消毒，患者排空小便，俯臥位，選取0.30 mm×75 mm華佗牌一次性無菌針灸針，下髎穴、中髎穴直刺進針45～60 mm，深刺入骶后孔中，次髎穴和上髎穴針身與皮膚表面呈約60°角向內(nèi)下方斜刺50～75 mm，針尖需通過骶孔，如患者產(chǎn)生輕微的放射觸電感向肛門和陰部放散則停止進針，且針尖需上提3～5 mm防止行手法時頻繁刺激損傷骶神經(jīng)。強刺激組、中刺激組、弱刺激組分別選擇強、中、弱刺激強度進行捻轉(zhuǎn)手法操作。針刺捻轉(zhuǎn)手法刺激強度劃分、量化標準以石學(xué)敏主編的普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》為參照。弱刺激量強度為捻轉(zhuǎn)角度60°，頻率為50次/min；中刺激量強度為捻轉(zhuǎn)角度120°，頻率為75次/min；強刺激量強度為捻轉(zhuǎn)角度240°，頻率為100次/min（以上手法操作幅度及頻率誤差小于5%）。持續(xù)行針2 min后留針20～30 min。頭針：針具選用0.30 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針，頭部穴位以15°角沿皮快速刺入帽狀腱膜下，刺入15～20 mm，以患者頭部有酸麻脹感為宜。軀干及肢體穴位根據(jù)患者胖瘦針具選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×50 mm華佗牌一次性無菌針灸針。根據(jù)具體穴位進行操作，無特殊手法要求，平補平瀉，待手下有如魚咬餌或沉澀感覺，患者局部有酸、麻、脹、重感受停止運針，留針30 min。以上操作每日1次，每周6次，2周為1個療程，治療4周后觀察療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 排尿日記 排尿日記分別記錄治療前后各72 h排尿情況，單位為毫升（mL）。記錄項目分別是：每次飲水量，白天非尿失禁排尿次數(shù)、白天尿失禁次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、夜間尿失禁次數(shù)以及每次排尿尿量?？偨Y(jié)日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日平均尿失禁次數(shù)。

1.7.2 臨床癥狀評分 參考國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）[18]進行評分。

1.7.3 24 h尿墊稱重 患者每3 h更換尿墊一次，稱取質(zhì)量，并記錄遺漏在尿墊上的尿量。在大量漏尿后立即更換，避免尿液蒸發(fā)影響測量的準確性。排尿到廁所或尿壺內(nèi)，不記為失禁量。

1.7.4 膀胱最大容量測定[19]分別測定患者治療前后泌尿系彩超，計算膀胱最大容量。早晨排空晨尿后，患者多飲水貯尿，有明顯排尿感時進行膀胱最大容量測定。

1.8 療效標準 采用尼莫地平法，計算治療前后尿失禁臨床癥狀減分率，公式為：[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。治愈：可隨意控制排尿，尿失禁及尿頻癥狀基本消失，90%≤臨床癥狀減分率；顯效：可隨意控制排尿，尿頻、尿急癥狀明顯改善，偶出現(xiàn)小便失禁，60%≤臨床癥狀減分率＜90%，有效：尿頻、尿急等癥狀有所改善，30%≤臨床癥狀減分率＜60%；無效：臨床癥狀評分較治療前減少30%以下，尿頻、尿急癥狀無明顯改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0，計量資料采用“均數(shù)±標準差”（）表示。同組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，各組間差異采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究過程中無病例脫落。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 3組患者排尿日記記錄的排尿情況比較 3組患者治療前日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量及日平均尿失禁次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者治療后日平均排尿次數(shù)、日平均尿失禁次數(shù)均明顯降低（P＜0.05），日平均單次尿量明顯升高（P＜0.05），說明3種刺激強度均能改善排尿情況；中刺激組患者排尿改善情況優(yōu)于強刺激組及弱刺激組（P＜0.01）；強刺激組患者排尿情況與弱刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組對排尿情況改善相當(dāng)。（見表2）

表2 3 組患者排尿日記記錄的排尿情況比較（）

表2 3 組患者排尿日記記錄的排尿情況比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與中刺激組比較，bP＜0.01

2.3 3組患者治療前后臨床癥狀評分比較 治療前3組患者臨床癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3組患者臨床癥狀評分均明顯降低（P＜0.05），且中刺激組臨床癥狀評分改善優(yōu)于其他兩組（P＜0.01）；強刺激組患者臨床癥狀評分改善與弱刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 3 組患者治療前后臨床癥狀評分比較（，分）

表3 3 組患者治療前后臨床癥狀評分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與強刺激組比較，bP＜0.05；與弱刺激組比較，cP＜0.01

2.4 3組患者治療前后尿墊質(zhì)量比較 治療前3組患者尿墊質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3組患者尿墊質(zhì)量均降低（P＜0.05），且中刺激組患者尿墊質(zhì)量的改善優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）；強刺激組患者治療后尿墊質(zhì)量與弱刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 3 組患者治療前后尿墊質(zhì)量比較（，g）

表4 3 組患者治療前后尿墊質(zhì)量比較（，g）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與中刺激組比較，bP＜0.01；與中刺激組比較，cP＜0.05

2.5 3組患者治療前后膀胱最大容量比較 治療前3組患者膀胱最大容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3組患者膀胱最大容量均明顯升高（P＜0.05），且中刺激組患者膀胱容量的改善優(yōu)于其他兩組（P＜0.01）；強刺激組患者膀胱最大容量與弱刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 3 組患者治療前后膀胱最大容量比較（，mL）

表5 3 組患者治療前后膀胱最大容量比較（，mL）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與中刺激組比較，bP＜0.01；與中刺激組比較，cP＜0.05

2.6 3組患者療效比較 中刺激組總有效率均優(yōu)于強刺激組、弱刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而強刺激組總有效率與弱刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 3 組患者療效比較

3 討論

卒中后尿失禁依據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺尿”“遺溺”“小便不禁”等范疇，其病位在膀胱，與腎密切相關(guān)。《諸病源候論·小便病諸侯》言：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制水液，故小便不禁也。”《素問·脈要精微論篇》記載：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！标U明了膀胱氣化功能失調(diào)、腎主水功能失調(diào)是遺溺、小便不禁的基本病機。

八髎穴為足太陽膀胱經(jīng)穴位，經(jīng)絡(luò)所至，主治所及，且位于骶尾部，更加靠近病位所在臟腑膀胱，故針刺八髎穴可使針感直達病位，氣至病所，氣至而有效。因膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，故針刺八髎穴除可治療膀胱經(jīng)本經(jīng)相關(guān)疾病外，還可填精髓、補腎氣、強腰膝，調(diào)節(jié)腎主水與膀胱氣化功能。又因其循行結(jié)于脾經(jīng)，故針刺八髎穴還可調(diào)理脾胃之氣，化生氣血，充養(yǎng)腦髓，使神機得用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，骶神經(jīng)前、后支通過骶孔形成盆腔神經(jīng)及陰部神經(jīng)，支配膀胱的逼尿肌和括約肌，從而調(diào)控排尿反射。八髎穴定位8個骶后孔中，為腰骶神經(jīng)出入之所[20-22]。針刺刺激骶神經(jīng)根，可調(diào)節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌功能，對逼尿肌亢進反射進行抑制，提高膀胱順應(yīng)性及穩(wěn)定性[23-24]，從而恢復(fù)排尿反射的建立。研究表明針刺八髎穴取效的關(guān)鍵是基于骶神經(jīng)的有效刺激，臨床療效與所施加的刺激強度有很密切的關(guān)系，而針刺手法是控制刺激強度、刺激量的核心[25-26]。

針刺刺激量的最早論述可追溯到秦漢時期。在古代文獻中雖沒有具體闡述“刺激量”的概念，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古醫(yī)籍對刺法的描述中體現(xiàn)了量學(xué)的控制。《素問·刺要論篇》云:“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道?！泵鞔t(yī)家楊繼洲《針灸大成》提出“刺有大小”論，明確提出針刺有“量”的不同。石學(xué)敏首次提出了“針刺手法量學(xué)”的概念，并給出了量學(xué)界定，所謂“針刺量”就是在臨床針刺治療時，針刺操作所產(chǎn)生刺激的大小，是研究和確定針刺最佳治療劑量的學(xué)說[27]。隨后在其主編的各類教材中，將針刺手法進一步定化，根據(jù)捻轉(zhuǎn)角度、頻率的不同歸納為弱、中、強3種刺激量。一般來說皮脈淺表病癥，針刺要淺，弱刺激量即可；筋骨臟腑病癥或久病時，針刺要深，需強刺激量才會起作用。對于里證、陰證、久病用較大的刺激量，至于刺之深淺程度，應(yīng)以所需要刺達的組織為度。正如《靈樞·官針》所言：“病淺針深，內(nèi)傷良肉……病深針淺，病氣不瀉?！倍渲泻竽蚴Ы∥惠^深，當(dāng)屬里證。病情大多纏綿難愈，除急性期患者外多屬久病，因此理論上弱刺激量效果不佳。

現(xiàn)代研究表明，針刺八髎穴取效的關(guān)鍵與骶神經(jīng)的有效刺激關(guān)系密切。因此本研究采用3種不同刺激強度的捻轉(zhuǎn)手法，施術(shù)于深刺后的八髎穴。研究結(jié)果表明，中等強度捻轉(zhuǎn)手法刺激量治療中風(fēng)后尿失禁，臨床療效優(yōu)于其他兩組。弱刺激組與強刺激組無差異，說明刺激強度與療效無量效關(guān)系。中刺激組療效優(yōu)于其他兩組，其原因可能與以下幾方面有關(guān)：人體4對骶神經(jīng)選擇性的支配膀胱尿道功能。膀胱逼尿肌主要由骶3神經(jīng)支配，而尿道括約肌主要受骶2神經(jīng)支配[28-29]。膀胱逼尿肌興奮則促進尿液排出，膀胱括約肌興奮后收縮阻止排尿。因此，強刺激量手法操作后可能導(dǎo)致逼尿肌過度興奮增加排尿次數(shù)，加重尿失禁癥狀，而弱刺激量則無法對膀胱括約肌產(chǎn)生有效調(diào)節(jié)及刺激。針刺八髎穴在調(diào)節(jié)外周神經(jīng)的同時，可將相關(guān)的沖動信號上傳至大腦進行整合[30-31]，進一步影響中樞神經(jīng)。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對人體排尿反射是復(fù)雜、多系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，且針刺對膀胱活動也是雙向調(diào)節(jié)。手法強弱刺激引起的過度興奮及抑制最終會被逐漸修正[32-33]，因此無法產(chǎn)生較明顯的針刺效果。最后針刺八髎穴取效雖與骶神經(jīng)刺激關(guān)系密切，但也有其他因素參與，如針刺八髎穴可直接刺激盆底肌群，通過調(diào)節(jié)盆底肌收縮與舒張，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌和括約肌的協(xié)同運動，改善膀胱功能。因此，單純加大刺激量可能引起機體其他系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失衡，從而抵消療效。

本研究結(jié)果表明，中等強度刺激量捻轉(zhuǎn)手法針刺八髎穴可以有效調(diào)節(jié)排尿功能，為治療卒中后尿失禁捻轉(zhuǎn)手法提供了一定的量化指標和試驗依據(jù)，對指導(dǎo)臨床具有積極意義。