閆姝潔，章曉華，侯曉彤，吉冰洋

心臟外科手術(shù)常伴隨大量圍術(shù)期失血和異體輸血，尤其是需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)。 心臟手術(shù)圍術(shù)期患者血液管理（patient blood management，PBM）的概念在近幾年被提出，是過去“血液保護(hù)”概念的升級和擴(kuò)大，是一種多學(xué)科多模式的以患者為中心的圍術(shù)期管理方式。 血液管理的內(nèi)容包括處理貧血、優(yōu)化凝血、跨學(xué)科多模血液保護(hù)和以患者轉(zhuǎn)歸為中心的決策，以最終改善患者預(yù)后。

體外循環(huán)是心臟手術(shù)區(qū)別于其它手術(shù)的主要不同，體外循環(huán)本身引起血液稀釋、血液破壞、血液激活，導(dǎo)致血液中血紅蛋白水平下降、凝血因子和血小板消耗、纖溶亢進(jìn)，從而增加圍術(shù)期失血和異體輸血。 此外，體外循環(huán)期間的抗凝也是增加圍術(shù)期失血的因素之一。 因此體外循環(huán)的血液管理是心臟外科血液管理中至關(guān)重要的一環(huán)［1-2］。 歐洲和美國頒布的成人心臟手術(shù)血液管理的指南和歐洲成人心臟手術(shù)體外循環(huán)指南［3-5］均強(qiáng)調(diào)了體外循環(huán)中血液管理的重要性并給出了具體推薦條目。

為了解國內(nèi)體外循環(huán)血液管理的現(xiàn)狀，提升國內(nèi)各中心體外循環(huán)血液管理的理念，設(shè)計(jì)并向全國多個(gè)中心發(fā)放了全國成人心臟手術(shù)體外循環(huán)血液管理調(diào)查問卷，并對回收的問卷進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì) 調(diào)查問卷涵蓋五大類問題：①該中心級別、地區(qū)、心臟手術(shù)年例數(shù)；②成人體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)中輸血率、體外循環(huán)期間輸血率；③成人常規(guī)手術(shù)、全主動脈弓置換術(shù)、二次手術(shù)、70 歲以上患者手術(shù)體外循環(huán)期間和體外循環(huán)停機(jī)時(shí)的異體紅細(xì)胞輸注閾值；④體外循環(huán)血液管理措施的應(yīng)用情況；⑤問卷填寫人基本信息。 其中第四類問題中的體外循環(huán)血液管理措施具體包括：輸血質(zhì)量控制、術(shù)前高?；颊吆Y查、術(shù)前急性等容血液稀釋、體外循環(huán)中“放血”（指體外循環(huán)開始后，如患者血容量過多或血紅蛋白過高，通過體外循環(huán)系統(tǒng)部分血液儲存，并可對體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液進(jìn)行稀釋的操作）、術(shù)前富血小板血漿分離、逆行自體血預(yù)充、自體血液回收、管路縮短或微創(chuàng)體外循環(huán)系統(tǒng)、心外吸引隔離、離心泵、微量停搏液、個(gè)體外抗凝管理、剩余機(jī)血回輸、抗纖溶藥物、床旁即時(shí)檢驗(yàn)指導(dǎo)體外循環(huán)后止血。 這些措施為指南中推薦級別在Ⅱa 級以上的血液管理措施或者是問卷設(shè)計(jì)者感興趣的措施。

1.2 調(diào)查問卷發(fā)放和回收情況 電子調(diào)查問卷通過在線工具“問卷星”編寫，通過微信發(fā)放，發(fā)放時(shí)間為2021 年9 月13 日至2021 年9 月21 日。 本次調(diào)查回收答卷197 份。 對于來自同一中心的答卷，選取體外循環(huán)負(fù)責(zé)人填寫的為有效答卷；對于體外循環(huán)負(fù)責(zé)人重復(fù)填寫的，選取后一時(shí)間點(diǎn)填寫的為有效答卷。 最終回收有效答卷181 份，其中136 份答卷（占75.1%）由該中心體外循環(huán)負(fù)責(zé)人填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)分析和圖表繪制通過SPSS 26軟件完成。 問卷答復(fù)中輸血率以中位數(shù)和四分位間距Q［Q1，Q3］描述；中心分布情況、輸血閾值占比、血液管理措施應(yīng)用占比以頻數(shù)和百分比［n（%）］描述。 研究中定義心臟手術(shù)年例數(shù)≥2 000 例的中心為大中心，年例數(shù)＜2 000 例的中心為非大中心。 大中心與非大中心之間輸血率的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，大中心與非大中心之間血液管理措施的應(yīng)用的比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中心分布 本次調(diào)查回收有效答卷181 份。其中，169 份答卷（占93.3%）來自三甲醫(yī)院，10 份答卷（占5.5%）來自三乙醫(yī)院，1 份答卷（占0.6%）來自三丙醫(yī)院，1 份答卷（占0.6%）來自二級醫(yī)院。 心臟手術(shù)年例數(shù)分布情況如圖1A 所示，在報(bào)告年手術(shù)例數(shù)的答卷（175 份）中，大中心共23 家（占13.1%），非大中心共152 家（占86.9%），大部分答卷來自年手術(shù)例數(shù)100～500 例的中心。 答卷中心地區(qū)分布情況如圖1B 所示，其中31.5%的答卷來自華東地區(qū)。

圖1 中心數(shù)量在成人年心臟手術(shù)規(guī)模和地區(qū)的分布情況

2.2 輸血率 共有158 份（占87.3%）答卷報(bào)告了體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)中和體外循環(huán)期間的輸血率，術(shù)中輸血率為60.5%（30%， 85%），體外循環(huán)期間輸血率為25%（10%， 50%）。

大中心術(shù)中輸血率低于非大中心［45%（23.59%，55.00%） vs. 70%（30%， 90%），P＝0.008］，兩組的體外循環(huán)期間輸血率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［20%（12.16%，27.50%） vs. 28%（10%， 50%），P＝0.155］。 體外循環(huán)心臟手術(shù)體外循環(huán)期間輸血率和術(shù)中輸血率按中心心臟手術(shù)年例數(shù)分組分布情況分別如圖2 所示。 術(shù)中輸血率≥80%的中心占比隨中心年手術(shù)例數(shù)增加而減少，分別為50.0%、51.7%、17.9%、8.3%和5.9%；體外循環(huán)期間輸血率≥80%的中心占比同樣隨中心年手術(shù)例數(shù)增加而減少，分別為36.2%、51.7%、8.6%、1.7%、1.7%。

圖2 不同規(guī)模的中心在成人體外循環(huán)期間輸血率和地區(qū)分布

心臟手術(shù)體外循環(huán)期間輸血率和術(shù)中輸血率按中心地域分組分布情況分別如圖3 所示。術(shù)中輸血率≥80%的中心占比從高至低排序分別為華東（29.3%）、西北（25.9%）、華中（15.5%）、華北（12.1%）、西南（8.6%）、華南（5.2%）、東北（3.4%）。

圖3 不同規(guī)模的中心在成人心臟手術(shù)中輸血率及地區(qū)分布

2.3 紅細(xì)胞輸注閾值 對于成人常規(guī)心臟手術(shù)（非大血管、非二次手術(shù)）體外循環(huán)中的紅細(xì)胞輸注閾值，69.6%的大中心和42.5%的非大中心選擇血紅蛋白濃度70 g／L。 對于停機(jī)時(shí)紅細(xì)胞輸注閾值，大中心中26.1%選擇80 g／L，21.7%選擇70 g／L。 相比而言，非大中心更加保守，34%選擇80 g／L，2.6%選擇70 g／L（圖4A～B）。

對于成人全主動脈弓置換術(shù)體外循環(huán)中的紅細(xì)胞輸注閾值，56.5%的大中心和30.1%的非大中心選擇70 g／L。 而停機(jī)紅細(xì)胞輸注閾值上，13%的大中心和18.3%的非大中心選擇80 g／L，30.4%的大中心和35.3%的非大中心選擇90 g／L，26.1%的大中心和13.1%的非大中心選擇100 g／L，大中心停機(jī)輸血更積極（圖4C～D）。

對于成人二次手術(shù)體外循環(huán)中的紅細(xì)胞輸注閾值，52.2%的大中心和41.8%的非大中心選擇70 g／L，21.7%的大中心和20.3%的非大中心選擇80 g／L。而停機(jī)紅細(xì)胞輸注閾值上異質(zhì)性較大，17.4%的大中心和22.9%的非大中心選擇80 g／L，26.1%的大中心和24.8%的非大中心選擇90 g／L，21.7%的大中心和13.1%的非大中心選擇100 g／L（圖4E～F）。

對于年齡≥70 歲的高齡患者的體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注閾值，30.4%的大中心和19.6%的非大中心選擇70 g／L，21.7%的大中心和24.2%的非大中心選擇75 g／L，34.8%的大中心和38.6%的非大中心選擇80 g／L。 而對于停機(jī)紅細(xì)胞輸注閾值，26.1%的大中心和11.8%的非大中心選擇80 g／L，17.4%的大中心和27.5%的非大中心選擇90 g／L，30.4%的大中心和30.1%的非大中心選擇100 g／L（圖4G～H）。

圖4 不同類型手術(shù)各中心在成人體外循環(huán)轉(zhuǎn)中和停機(jī)時(shí)的紅細(xì)胞輸注閾值分布情況

2.4 血液管理措施應(yīng)用情況 與非大中心相比，大中心應(yīng)用術(shù)前高危篩查、機(jī)血回輸、術(shù)前血小板分離、縮短管路／微創(chuàng)系統(tǒng)、床旁檢測指導(dǎo)停機(jī)后止血、離心泵的措施比例更高。 總體而言，常規(guī)應(yīng)用和大部分應(yīng)用比例之和高于50%的措施包括：輸血質(zhì)控（67.9%）、血液回收技術(shù)（58.7%）、機(jī)血回輸（83.3%）、抗纖溶藥物（69.5%）。 不應(yīng)用比例高于50%的措施包括：術(shù)前血小板分離（68.4%）、逆行自體血預(yù)充（65.1%）、心外吸引隔離（76%）、床旁檢測指導(dǎo)停機(jī)后止血（50%）、離心泵（71.3%）、個(gè)體化抗凝（56.2%）、微量停搏液（75.3%）。 15 項(xiàng)措施的應(yīng)用比例詳見表1 ～3，表1 顯示了在美國心臟手術(shù)血液管理指南、歐洲體外循環(huán)指南或歐洲血心臟手術(shù)液管理指南中I 級推薦的措施，表2 顯示了在以上三個(gè)指南中II 級推薦的措施，表3 顯示了未出現(xiàn)于指南中但作者感興趣的措施。

表1 指南Ⅰ級推薦的措施血液管理應(yīng)用情況［n（%）］

表2 指南Ⅱ級推薦的措施血液管理應(yīng)用情況［n（%）］

表3 作者感興趣的措施血液管理應(yīng)用情況［n（%）］

3 討 論

本調(diào)查研究反映了目前國內(nèi)心臟手術(shù)體外循環(huán)血液管理的現(xiàn)狀，涉及181 個(gè)中心，涵蓋不同地區(qū)、不同規(guī)模的心臟外科中心，且75.1%的調(diào)查問卷由體外循環(huán)負(fù)責(zé)人填寫，說明具有較高的廣泛性和可信度。

在美國心血管手術(shù)中輸血率高達(dá)50%～70%［6］。本調(diào)查顯示，國內(nèi)體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)中紅細(xì)胞輸注率為60.5%（30%，85%），與國外報(bào)道相近，但各中心間仍存在較大差異。 大中心輸血率低于非大中心，筆者推測這可能得益于大中心血液管理意識更強(qiáng)、輸血閾值更低、止血技術(shù)更高、處理出血更有經(jīng)驗(yàn)。

調(diào)查研究顯示，國內(nèi)各個(gè)中心關(guān)于體外循環(huán)期間和體外循環(huán)停機(jī)時(shí)的紅細(xì)胞輸注閾值存在較大差異，并呈現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)。 首先，越大的中心紅細(xì)胞輸注閾值越接近或統(tǒng)一，越小中心輸血閾值差異性越大。第二，體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注閾值相對統(tǒng)一，而停機(jī)時(shí)閾值差異更大。 第三，常規(guī)手術(shù)紅細(xì)胞輸注閾值相對統(tǒng)一，特殊手術(shù)（如深低溫停循環(huán)手術(shù)、預(yù)期止血困難的手術(shù)、高齡手術(shù)）差異較大。 近幾年，一系列大型隨機(jī)對照研究顯示心臟手術(shù)圍術(shù)期限制性輸血相比于開放性輸血可減低紅細(xì)胞輸注量而不增加術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。 因此，指南也將限制性輸血列為推薦。 但由于不同研究對限制性輸血和開放性輸血閾值的定義存在差異，最新的美國血液管理指南未對紅細(xì)胞輸注的具體閾值作出推薦［3］，而2011 年版本的美國指南所推薦轉(zhuǎn)中和術(shù)后紅細(xì)胞輸注閾值分別為60 g／L 和70 g／L 并應(yīng)綜合考慮患者年齡、病情、氧供等指標(biāo)。 2019 年歐洲體外循環(huán)指南［2］推薦轉(zhuǎn)中紅細(xì)胞輸注閾值為60 g／L（ⅠC），當(dāng)紅細(xì)胞壓積為0.18 ～0.24 時(shí)，可基于組織氧供評估輸注紅細(xì)胞（Ⅱb B），當(dāng)轉(zhuǎn)中紅細(xì)胞壓積＞0.24 不建議輸注紅細(xì)胞（ⅢC）。 總體而言，國內(nèi)大多數(shù)中心的輸血閾值高于歐美指南推薦。 另外，對于特殊類型的手術(shù)包括全弓置換術(shù)、高齡手術(shù)，由于相關(guān)輸血閾值的研究很少，尚無可推薦的輸血閾值。

關(guān)于體外循環(huán)血液管理措施的應(yīng)用率，本調(diào)查也顯示了非大中心與大中心的差異。 另外，本調(diào)查研究還體現(xiàn)國內(nèi)體外循環(huán)血液管理措施與歐美指南的差距。 有幾項(xiàng)在歐美指南中均作為Ⅰ級推薦的措施目前在國內(nèi)的不應(yīng)用率大于50%（如逆行自體血預(yù)充技術(shù)和床旁檢測指導(dǎo)止血技術(shù)）。 分析其可能原因，一是對這些措施認(rèn)知度較低；二是這些措施是否適用于國內(nèi)患者或醫(yī)療流程尚不清楚，比如，國內(nèi)患者相比歐美患者體表面積小，應(yīng)用逆行自體血預(yù)充技術(shù)可能難以維持轉(zhuǎn)中儲血罐液面。 因此，對于一些在歐美指南中Ⅰ級或Ⅱa 級推薦的國內(nèi)目前應(yīng)用率較低的措施還應(yīng)在國內(nèi)臨床上進(jìn)一步研究或進(jìn)行技術(shù)改良的需求，包括急性等容稀釋、逆行自體血預(yù)充、心外吸引隔離、床旁檢測指導(dǎo)停機(jī)后止血等。

4 總 結(jié)

本調(diào)查研究顯示了國內(nèi)非大中心與大中心的差距，非大中心血液管理的理念相對不足，尤其是年手術(shù)例數(shù)少于500 例的中心。 因此，有必要制定國內(nèi)體外循環(huán)血液管理專家共識，以推動體外循環(huán)中血液管理理念的普及。 本調(diào)查研究還顯示國內(nèi)體外循環(huán)血液管理現(xiàn)狀與歐美指南的差距，這需要更多國內(nèi)的血液管理研究，以探索適合于國人的血液管理措施。

致謝：國家心血管病專業(yè)質(zhì)量控制中心專家委員會體外循環(huán)及體外生命支持專家工作組對本調(diào)查研究提供的幫助。