周躍海，葉茂，鄒毅，冷華偉，桂鵬

（中國貴航集團(tuán)302醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，貴州 安順 561000）

骨盆是軀干與下肢連接的重要結(jié)構(gòu)，不僅為軀體提供橋接作用，還具有保護(hù)盆腔臟器以及傳導(dǎo)重力等多種作用。重要高能量沖擊極易損傷骨盆前后環(huán)骨髂-韌帶結(jié)構(gòu)，破壞骨盆環(huán)垂直、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，因此患者早期功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于能夠盡早地將骨盆環(huán)完整性與穩(wěn)定性恢復(fù)［1］。采用鎖定加壓鋼板、重建鋼板以及椎弓根釘棒系統(tǒng)等開放、閉合方式均可以對骨盆后環(huán)進(jìn)行固定，目前主流的微創(chuàng)固定方式是經(jīng)皮骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)［2］。外固定支架（EXFIX）、切開復(fù)位內(nèi)固定等是骨盆前環(huán)損傷的固定方法，而近年來有學(xué)者提出采用髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定（INFIX）結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折，取得了顯著效果，且與EXFIX 存在顯著差異［3-5］。本文旨在探討分析髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘對不穩(wěn)定骨盆骨折患者骨折復(fù)位情況及術(shù)后功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年2 月中國貴航集團(tuán)302 醫(yī)院收治的82 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B 兩組，每組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲以上；②骨盆骨折Tile 分型B1～B3 型及C 型；③簽署知情同意書；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性的骨盆骨折患者；②合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；④凝血功能障礙患者；⑤軟組織感染患者。兩組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=41）

1.2 治療方法

A 組：給予髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘。術(shù)前完善影像學(xué)檢查，包括骨盆前后位、出口位、入口位，CT 三維重建對骨折情況進(jìn)行評估，預(yù)先判斷髂前下棘椎弓根釘?shù)臋M聯(lián)長度。氣管插管全身麻醉，取會陰部備皮，采用標(biāo)準(zhǔn)骶髂復(fù)位術(shù)和經(jīng)皮植入螺釘治療骨盆后環(huán)損傷，采用髂前下棘椎弓根釘棒固定對前環(huán)損傷進(jìn)行固定，先確定髂骨螺釘進(jìn)針點(diǎn)，將C 型臂透視機(jī)移至出口閉孔處，以髖臼上三角中心位置為進(jìn)針點(diǎn)，沿皮紋縱向?qū)那吧霞瑑?nèi)側(cè)3 cm 以及遠(yuǎn)端4 cm 位置的皮膚切開，切口長度約3 cm，鈍性分離皮下組織至髂前下棘，操作過程中需對股外側(cè)皮神經(jīng)做好保護(hù)，C 型臂透視機(jī)輔助下由進(jìn)針點(diǎn)將2.5 mm 克氏針進(jìn)針，并且要注意進(jìn)針的角度保證導(dǎo)針進(jìn)入坐骨大切跡上方骨質(zhì)內(nèi)，沿著導(dǎo)針通過螺紋鉆對骨道進(jìn)行擴(kuò)張，探針探查骨道確保四壁完整，將事前預(yù)備好的椎弓根螺釘置入，但是注意保護(hù)血管和股神經(jīng)，螺釘頂帽的位置在淺筋膜的淺層，要確保骨質(zhì)中螺釘?shù)拈L度在50～60 cm，最后根據(jù)患者實(shí)際情況預(yù)彎準(zhǔn)備好的鈦棒橫聯(lián)，確保與骨盆前環(huán)骨性邊緣輪廓契合，鈦棒經(jīng)皮下隧道與雙側(cè)椎弓根螺釘連接，鎖緊螺釘前要對骨折進(jìn)行復(fù)位，最后鎖緊釘帽，C 型臂透視機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好，術(shù)畢。

B 組：給予傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。取仰臥位，氣管插管全身麻醉，從恥骨聯(lián)合上側(cè)的3 cm開始，對側(cè)方從腹股溝到髂前上棘，至髂嵴中后1/3 的位置，剝離骨膜并切開腹外斜肌，打開腹股溝管，做好精索的分離、牽開和保護(hù)，分離股外側(cè)皮神經(jīng)，將腹股溝韌帶切開，牽開筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌，腹腔鏡引流管牽引保護(hù)股動脈、股神經(jīng)、股靜脈，沿髂腹股溝內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)窗，將真骨盆及骨折端顯露，清理骨折端后進(jìn)行復(fù)位，使用螺釘進(jìn)行固定，置入中央螺釘固定髖臼骨折，術(shù)中透視活動髖關(guān)節(jié)防止螺釘打入到髖關(guān)節(jié)，切開髂前上棘大轉(zhuǎn)子，充分暴露骨盆半側(cè)前后壁，復(fù)位骨盆骨折并進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間。

1.3.2 綜合臨床療效［6］優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，骨盆疼痛和畸形消失，雙下肢長度無差異，髖關(guān)節(jié)自由活動，行走時步態(tài)正常；良：骨折復(fù)位良好，骨盆偶爾出現(xiàn)疼痛，雙下肢長度差異＜0.5 cm，髖關(guān)節(jié)可自由活動，行走步態(tài)正常；可：骨折復(fù)位后基本滿意，輕微骨盆疼痛，雙下肢長度差異在0.5～2.0 cm 范圍內(nèi)，髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，難以進(jìn)行快走或慢跑；差：骨折復(fù)位不滿意，骨盆疼痛明顯，雙下肢長度差異＞2 cm，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，不能進(jìn)行慢走活動。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較術(shù)后靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較（n=41,）

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較（n=41,）

2.2 兩組綜合臨床療效比較

A 組患者綜合臨床療效優(yōu)良率為95.12%，較B 組患者78.05%顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組綜合臨床療效比較（n=41)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%較B 組26.83%顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2=5.254,P=0.001），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=41,n(%)］

3 討論

骨盆骨折通常是由于高能量外傷所造成的，骨盆骨折患者致傷后主要表現(xiàn)為骨盆部位腫脹疼痛，觀察皮下可出現(xiàn)斑痕，下肢活動受限，其中不穩(wěn)定性骨盆骨折是最為常見的合并癥，致殘率高達(dá)50%～60%［7］。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)骨盆的穩(wěn)定性恢復(fù)，保持前后環(huán)的完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的主要治療目標(biāo)，CT 掃描在骨盆骨折的診斷時極易區(qū)分不穩(wěn)定骨折和穩(wěn)定的骶骨插骨折，因此，CT 掃描是目前臨床上診斷骨盆骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。不穩(wěn)定性骨盆骨折患者極易引起大出血、休克，造成體溫急速降低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，若不能夠及時給予有效的治療或者救治的方法欠佳，威脅患者的生命安全［9］。因而，積極探究合適的方法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折具有重要意義。

以往臨床上對于不穩(wěn)定骨盆骨折的治療主要采用的是傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，復(fù)位后采用螺釘、鋼板等固定骨盆，雖然療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是年齡大的患者存在手術(shù)禁忌癥，術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，增加患者術(shù)后康復(fù)期，影響手術(shù)的治療效果［10］。

近年來有學(xué)者提出INFIX 的治療不穩(wěn)定骨盆骨折的方法，與EXFIX 相比，INFIX 固定的強(qiáng)度更大，與后環(huán)骶髂螺釘聯(lián)合適應(yīng)可以增加骨折的穩(wěn)定性，緩解恥骨上方的疼痛程度，具有很好的生物力學(xué)特性［11］。本研究顯示：髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘治療的患者綜合臨床療效優(yōu)良率為95.12%，顯著高于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定患者；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間則顯著降低；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折患者可提高臨床療效，減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)的時間，改善患者術(shù)后功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為主要原因是：①INFIX 是微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不需要對軟組織進(jìn)行廣泛性剝離，對骨折愈合及功能恢復(fù)無不良影響，減少術(shù)中出血量及手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥；②合并臟器損傷患者在進(jìn)行剖腹探查時與INFIX 手術(shù)切口互不影響，提高手術(shù)治療的效果；③采取INFIX 手術(shù)后護(hù)理更加方便，尤其是對于體重較重的患者，不會對腹部形成壓迫，可提供穩(wěn)定的骨折固定；④INFIX 治療的術(shù)后允許患者適當(dāng)?shù)牟扇∽恕⑸疃椎?，患者可以正常穿衣服，患者接受度高?/p>

綜上所述，髂前下棘椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合后環(huán)骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折患者可提高臨床療效，減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)的時間，改善患者術(shù)后功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。