王惠紅，殷俊華

（1.湖南省人民醫(yī)院 病案統(tǒng)計(jì)科，湖南 長沙 410016；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 病案信息中心，湖南 長沙 410011）

病案的首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代 碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中形成的病例數(shù)據(jù)摘要，是病人住院診斷與治療的總括，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的核心部分。它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息，是整份病案的濃縮和精華。首頁質(zhì)量的好壞，不僅影響各個(gè)科室的醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，同時(shí)也影響醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度、處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級和醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)姆梢罁?jù)。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家衛(wèi)計(jì)委依托《醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測系統(tǒng)》（HMI）等數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，收集匯總?cè)壘C合醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，并以作為考核三級綜合醫(yī)院的重要指標(biāo)與依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療支出也在不斷增加，在新醫(yī)改“堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則下，診斷相關(guān)疾病（DRGS）組將在全國推廣，而住院病案首頁是DRGS 的重要數(shù)據(jù)來源。為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。根據(jù)2016 年國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016 版）》的管理要求［1］，抽取某三級醫(yī)院2019 年第四季度至2020 年第一季度的出院病案共計(jì)610份，對住院病案首頁填寫完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行抽樣質(zhì)控。

1 資料與方法

選取大內(nèi)科、大外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科四大學(xué)科共30 個(gè)科室隨機(jī)抽取610 份病案，每個(gè)科室病歷數(shù)相近。根據(jù)2016 年國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016 版）》［2］、《2012 年版湖南省住院病案醫(yī)療質(zhì)量評定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》，病案首頁項(xiàng)目分為患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費(fèi)用信息四大類，必填項(xiàng)目共76項(xiàng)，制定首頁檢查表進(jìn)行質(zhì)控，采用EXCEL 2013 對本院兩個(gè)季度抽查的610 份病案首頁進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算不同缺陷原因的病案分?jǐn)?shù)占抽查病歷總分?jǐn)?shù)的百分比，分析缺陷率。

2 結(jié)果

2.1 住院病案首頁缺陷率統(tǒng)計(jì)情況

按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016 版）》將缺陷項(xiàng)目分為患者基本信息缺陷、住院信息缺陷、診療信息缺陷、費(fèi)用信息缺陷四大類。根據(jù)《住院病案首頁必填項(xiàng)目》共有76 項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)每個(gè)月的出院病病人數(shù)量按比例隨機(jī)抽取病案共610份，在抽查的病案首頁有125 份病案存在缺陷，缺陷項(xiàng)目為29項(xiàng)，病案首頁缺陷率為20.49%，見表1。

表1 2019 年10 月至2020 年3 月住院病案首頁缺陷率

2.2 住院病案首頁缺陷項(xiàng)目具體情況統(tǒng)計(jì)

在病案首頁質(zhì)控抽查中診療信息項(xiàng)目缺陷比例最高為52.17%，在四大類的必填項(xiàng)目中對醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表產(chǎn)生影響較大，醫(yī)生又容易填寫錯(cuò)誤或漏填的項(xiàng)目排名前三的分別是：患者基本信息填寫項(xiàng)目為身份證號碼、年齡、籍貫；住院信息項(xiàng)目為住院次數(shù)、離院方式、實(shí)際住院天數(shù)；診療信息項(xiàng)目為（主要手術(shù)）名稱及級別、損傷中毒的外部原因及編碼、入院病情；住院費(fèi)用信息項(xiàng)目是由HIS 系統(tǒng)完全導(dǎo)入，由于接口數(shù)據(jù)對應(yīng)錯(cuò)誤，出現(xiàn)費(fèi)用信息缺失的情況，系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和升級后，此類項(xiàng)目的缺陷未再出現(xiàn)。見表2。

表2 2019 年10 月至2021 年3 月住院病案首頁必填項(xiàng)目缺陷統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 病案首頁缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息填寫缺陷 2013 年本院實(shí)行了電子病歷并同步使用了2012 年新版病案首頁格式，而且建立了院內(nèi)數(shù)據(jù)接收接口，實(shí)現(xiàn)了住院病歷信息數(shù)據(jù)局域化共享，基本實(shí)現(xiàn)住院病人的首頁基本信息和費(fèi)用信息的數(shù)據(jù)接口導(dǎo)入，減少了臨床醫(yī)生和病案工作人員的工作量，在提高工作效率的同時(shí)也增加了錯(cuò)誤率，如在辦理入院手續(xù)時(shí)患者未提供有效身份證明，患者基本信息采集不全、有些患者刻意隱瞞等導(dǎo)致基本信息錄入錯(cuò)誤或不全，入院后醫(yī)生未及時(shí)核對修正或HIS接口數(shù)據(jù)導(dǎo)入程序有錯(cuò)誤等。

3.1.2 患者住院過程信息缺陷 電子病歷與病案軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)未做完全信息對應(yīng)或數(shù)據(jù)對應(yīng)發(fā)生錯(cuò)誤，或醫(yī)生在填寫信息時(shí)未仔細(xì)審核如未填寫出院時(shí)間或出院科室、住院天數(shù)、離院方式選擇錯(cuò)誤等。

3.1.3 患者診療信息缺陷 醫(yī)生對病案首頁填寫要求理解不透徹，診斷隨意性太強(qiáng)，主要診斷選擇理解不夠。應(yīng)選擇“對身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間最多、住院時(shí)間最長的疾病”導(dǎo)致主要診斷與其他診斷混淆而產(chǎn)生選擇錯(cuò)誤，有無過敏史、是否使用抗生素、病理診斷等必填項(xiàng)目的漏填。

3.1.4 患者住院費(fèi)用信息缺陷 總住院費(fèi)用與實(shí)際各分項(xiàng)如：診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等合計(jì)數(shù)不相等或總費(fèi)用缺失，此問題出現(xiàn)在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與病案管理軟件的接口數(shù)據(jù)導(dǎo)入時(shí)，費(fèi)用導(dǎo)入的關(guān)鍵字符設(shè)置不一致，導(dǎo)致患者住院費(fèi)用導(dǎo)入不全或不能導(dǎo)入病案軟件。

3.1.5 醫(yī)護(hù)人員不夠重視，科室質(zhì)控小組未把好質(zhì)控關(guān) 由于臨床工作量大以及疏忽大意，醫(yī)生填寫首頁不規(guī)范，出院病案歸檔前未及時(shí)核對患者信息，出科前科內(nèi)未認(rèn)真做好終末質(zhì)控，是導(dǎo)致首頁醫(yī)療信息缺陷的主要原因，并給患者報(bào)銷、辦理特殊門診申報(bào)等帶來不必要的麻煩，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 建立病案首頁質(zhì)控制度并每月納入科室績效考核 根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016 版）》及《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》制定首頁質(zhì)控檢查表，每月對出院病歷進(jìn)行首頁質(zhì)量檢查并評分，建立評分表，其結(jié)果交績效辦，與科室績效掛鉤，并將考核情況及時(shí)反饋科主任，為科主任有效管理提供數(shù)據(jù)支持。

3.2.2 落實(shí)實(shí)名制辦理住院手續(xù) 為保證患者基本信息的準(zhǔn)確性與規(guī)范性，在辦理患者住院手續(xù)時(shí)規(guī)定必須提供有效身份證明，并使用身份證讀卡器，確保信息的準(zhǔn)確；對于急診患者可先收入院救治，在入院后24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄患者基本信息以患者身份證提供為準(zhǔn)，保證首頁的完整與準(zhǔn)確。

3.2.3 定期給臨床醫(yī)生及新進(jìn)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，建立臨床溝通機(jī)制 針對住院病案首頁存在的缺陷，如錄入病案首頁信息時(shí)的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等，在電子病歷的使用過程中需要建立與臨床溝通的機(jī)制，定期進(jìn)行病案首頁培訓(xùn)，努力使臨床醫(yī)生掌握首頁的填寫要領(lǐng)，使其真正了解指標(biāo)的要求與意義，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，尤其是在出院病案歸檔后，病案管理人員對于每天錄入的病案首頁應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)首頁有問題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，通過與臨床醫(yī)生的不斷溝通與信息反饋，使病案首頁的填寫規(guī)則得到嚴(yán)格遵循，從而有效提高病案的書寫質(zhì)量，減少統(tǒng)計(jì)人員因原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量不高而投入糾錯(cuò)的時(shí)間和精力，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，騰出更多時(shí)間用于數(shù)據(jù)匯總整合和綜合運(yùn)用。

3.2.4 完善病案管理軟件與HIS、EMR 軟件接口數(shù)據(jù)導(dǎo)入的管理 目前本院由于電子病歷軟件系統(tǒng)的不完善，根據(jù)臨床需求在不斷更新升級，HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)因接口部分出現(xiàn)錯(cuò)誤，尤其是在軟件升級的過程中，使首頁信息在接受過程中出現(xiàn)一些缺失和漏洞的現(xiàn)象，這就要求我們網(wǎng)絡(luò)工程師多了解臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》與《國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》的相關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)的要求，進(jìn)行針對性的技術(shù)改進(jìn)，不斷提高病案信息導(dǎo)入的質(zhì)量，保證病案信息導(dǎo)入的內(nèi)容達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不斷提高醫(yī)院各軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源的共享，對于首頁相關(guān)內(nèi)容設(shè)置為必填項(xiàng)目，通過信息系統(tǒng)對病案首頁數(shù)據(jù)績效質(zhì)量控制，設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化病案首頁，增加首頁填寫過程校驗(yàn)，利用信息化手段提升首頁質(zhì)量。

3.2.5 建立首頁反饋登記表，發(fā)現(xiàn)首頁錯(cuò)誤及時(shí)反饋 每天病案編碼員在錄入首頁信息時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記，并在全部錄入當(dāng)天出院病案后，根據(jù)所負(fù)責(zé)的出院科室病歷逐一進(jìn)行電話通知，及時(shí)反饋給醫(yī)生進(jìn)行更正并重新打印首頁。病案首頁信息是患者住院病案信息的濃縮與精華，是醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的源泉，其首頁質(zhì)控管理是一項(xiàng)長期性的工作［3］，其目的是保證醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與真實(shí)，為醫(yī)療付費(fèi)、保險(xiǎn)提高可靠的依據(jù)與支撐，將病案首頁的質(zhì)量管理當(dāng)做一種文化，不斷地培育與改進(jìn)，可以在醫(yī)務(wù)人員中形成潛移默化的規(guī)范意識(shí)，從而將質(zhì)控約束從單純的規(guī)章制度、檢查評分轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺地行動(dòng)準(zhǔn)則，這就是病案首頁質(zhì)量管理的理想目標(biāo)。