柏 冰 劉德川 王 科 王士鵬 馬松濤

血栓前狀態(tài)(Prethrombotic state,PTS)指由于外傷、手術(shù)及各種生理病理因素導(dǎo)致血液成分流變學(xué)和生化學(xué)發(fā)生變化，造成凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能紊亂和動(dòng)態(tài)失衡，血液呈現(xiàn)持續(xù)高凝狀態(tài)，處于有利于血栓形成的病理狀態(tài)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后肢體制動(dòng)等因素普遍存在PTS，在未經(jīng)預(yù)防情況下深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)的發(fā)生率高達(dá)41%～85%，如血栓脫落引發(fā)肺栓塞極易導(dǎo)致患者死亡[2]。以低分子肝素為代表的抗凝藥物的應(yīng)用改善了術(shù)后PTS，降低了DVT的發(fā)生率，但術(shù)后出血量增加、血小板減少等不良作用降低了手術(shù)安全性[3]。PTS屬中醫(yī)理論中“脈痹”范疇，DVT屬“股腫”范疇，研究顯示中醫(yī)藥在消散瘀滯、通暢血脈、養(yǎng)血寧血方面表現(xiàn)出良好的雙向調(diào)節(jié)作用，且不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予補(bǔ)腎活血湯口服輔助治療，觀察對(duì)凝血指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，有關(guān)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取臨西縣人民醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在PTS患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合中醫(yī)“氣虛血瘀”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為首次、單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；年齡65～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲檢查提示存在DVT者；存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝功能異常等導(dǎo)致凝血指標(biāo)異常者；對(duì)研究涉及藥物過(guò)敏者。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。見(jiàn)表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.3 治療方法2組患者均在全麻下行后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同組高年資骨科醫(yī)師完成，術(shù)后給予間歇式氣壓泵治療，每日2次；給予低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20000096)，2500 IU，皮下注射，術(shù)后12 h開(kāi)始，每日1次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯口服，方藥組成：熟地黃15 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸9 g，枸杞子9 g，肉蓯蓉6 g，山萸肉6 g，杜仲6 g，沒(méi)藥6 g，獨(dú)活6 g，紅花3 g。每日1劑，自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎至約200 ml，術(shù)后12 h開(kāi)始，分2次各100 ml溫服。2組患者均于術(shù)后10 d時(shí)評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)于術(shù)后6 h、術(shù)后10 d時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)和抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)等凝血功能指標(biāo)，檢測(cè)全血黏度值(高切、低切)、血漿黏度、血小板黏附率等血液流變學(xué)指標(biāo)；術(shù)后10 d時(shí)，記錄2組術(shù)后引流量、輸血率和DVT發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者凝血功能指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí)，2組患者FIB和D-D均較術(shù)后6 h時(shí)降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，2組患者AT-Ⅲ均較術(shù)后6 h時(shí)升高(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí)，2組患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等均較術(shù)后6 h時(shí)降低(P<0.01)，且觀察低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者凝血功能指標(biāo)比較 (例，

表3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (例，

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí)，觀察組術(shù)后引流量、輸血率和DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中肢體牽拉和手術(shù)器械操作等因素致靜脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后肢體制動(dòng)、加壓包扎等因素致肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)激創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病等因素致血液呈高凝狀態(tài)，諸多因素致機(jī)體呈現(xiàn)PTS病理狀態(tài)，此時(shí)血液中凝血、止血和抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)極大增加[6]。骨科醫(yī)師已充分認(rèn)識(shí)到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PTS的危害，多采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療進(jìn)行預(yù)防，但抗凝與術(shù)后止血存在突出矛盾，抗凝過(guò)度易導(dǎo)致出血量增加，抗凝不足PTS加重則易引發(fā)DVT的發(fā)生。尋找全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后達(dá)到抗凝與止血平衡點(diǎn)、安全有效改善PTS的藥物方案成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究從中醫(yī)“治未病”的理念出發(fā)，發(fā)揮中藥在活血化瘀、養(yǎng)血止血方面的雙向調(diào)節(jié)作用，采用補(bǔ)腎活血湯口服輔助改善PTS，取得良好治療效果。

PTS屬中醫(yī)理論中“脈痹”范疇，其病機(jī)為血凝而不流，血脈阻塞，病位以肢體血脈為主。血液運(yùn)行和發(fā)揮作用的基本條件包括心氣充沛、血液充盈和脈道通利，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因年老體弱、多種基礎(chǔ)疾病并存致心陽(yáng)不振，血脈運(yùn)行受阻，肢冷脈微；術(shù)中金刃損傷筋脈，血液溢出脈道結(jié)聚成瘀，流注于經(jīng)絡(luò)之間，血液虧少致血脈空虛，血不養(yǎng)心；術(shù)后瘀血阻滯脈道致肢體血液運(yùn)行失暢，脈道痹阻、營(yíng)血回流受阻溢于脈外，流注于組織間，瘀阻津停終致“股腫”形成。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后屬骨傷初期，氣虛血瘀為常見(jiàn)證型，氣虛則血行無(wú)力，血瘀則血液積結(jié)滯行，故益氣溫陽(yáng)以扶正、活血祛瘀以驅(qū)邪，共達(dá)通脈之功。筋骨關(guān)節(jié)之病多累及肝腎，本研究采用補(bǔ)腎活血湯口服補(bǔ)腎通脈、活血化瘀以達(dá)活血通脈之大法。

補(bǔ)腎活血湯出自清代祁坤所著《傷科大成》，具有滋補(bǔ)腎精、活血化瘀之功效。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，菟絲子補(bǔ)益肝腎，枸杞子補(bǔ)益精氣，山茱萸補(bǔ)虛養(yǎng)血，杜仲活絡(luò)筋骨，肉蓯蓉補(bǔ)益精血。諸藥皆為補(bǔ)益之品，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)。填補(bǔ)精血、強(qiáng)壯筋骨，適合術(shù)后氣血虧損所致腎陽(yáng)不足。方中當(dāng)歸活血化瘀，沒(méi)藥散瘀消腫，獨(dú)活祛風(fēng)通痹，紅花活血通經(jīng)。諸藥皆具活血祛瘀之功效，可通絡(luò)消腫、開(kāi)阻除痹，同時(shí)行氣助運(yùn)以免補(bǔ)益之品滋膩之弊。全方滋補(bǔ)腎精之中兼具活血化瘀之力，尤其適合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣虛血瘀證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，菟絲子、山萸肉和紅花具有抗炎抗氧化作用，可有效減少炎性因子的分泌，促進(jìn)受損靜脈內(nèi)膜的修復(fù)；獨(dú)活、熟地黃、當(dāng)歸能抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解酶活性，發(fā)揮抗血栓形成作用；補(bǔ)骨脂、獨(dú)活、當(dāng)歸具有解除血管平滑肌痙攣，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)的作用；沒(méi)藥能增加凝血酶含量、增強(qiáng)血小板功能發(fā)揮止血作用；熟地黃、菟絲子可提高骨髓造血功能，促進(jìn)紅細(xì)胞的產(chǎn)生，發(fā)揮補(bǔ)血作用[7]。補(bǔ)腎活血湯一方面通過(guò)修復(fù)靜脈內(nèi)膜、改善微循環(huán)、抗血栓形成等方式發(fā)揮改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PTS的治療作用；另一方面通過(guò)增加凝血酶含量、提高造血功能發(fā)揮止血養(yǎng)血的治療作用，這種多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的良性雙向調(diào)節(jié)治療方式有助于達(dá)到術(shù)后抗凝與止血的動(dòng)態(tài)平衡。

PTS目前常用的檢測(cè)指標(biāo)中，D-D是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，反映纖維蛋白的溶解功能，是繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志物，F(xiàn)IB是由參與止血和凝血過(guò)程的大分子球蛋白，是凝血因子活化的早期分子標(biāo)志物，D-D和FIB升高代表PTS程度重。AT-Ⅲ可抑制凝血酶生成，具有強(qiáng)大的抗凝活性，是反映抗凝系統(tǒng)的活性重要指標(biāo)，AT-Ⅲ減少代表PTS程度重。血液流變學(xué)是反映血液流動(dòng)性、血液黏度和凝滯性的指標(biāo)，當(dāng)血液黏度增大、流動(dòng)性變差時(shí)，PTS程度重易形成血栓[8]。本觀察結(jié)果顯示，術(shù)后10d時(shí)，觀察組患者FIB、D-D和AT-Ⅲ等凝血功能指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)，DVT發(fā)生率亦低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯通過(guò)通暢血脈、消滯散瘀達(dá)到改善PTS評(píng)估指標(biāo)，降低DVT的發(fā)生率的目的；術(shù)后10 d時(shí)，觀察組術(shù)后引流量和輸血率等指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)，說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯通過(guò)養(yǎng)血止血達(dá)到抗凝與止血的良好平衡，減少術(shù)后出血量，降低低分子肝素鈉的不良作用。本研究受條件所限研究樣本量較小，評(píng)估指標(biāo)尚不能全部體現(xiàn)PTS和DVT發(fā)生機(jī)制，仍需進(jìn)一步深入研究。