柏 冰 劉德川 王 科 王士鵬 馬松濤
血栓前狀態(tài)(Prethrombotic state,PTS)指由于外傷、手術(shù)及各種生理病理因素導(dǎo)致血液成分流變學(xué)和生化學(xué)發(fā)生變化,造成凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能紊亂和動(dòng)態(tài)失衡,血液呈現(xiàn)持續(xù)高凝狀態(tài),處于有利于血栓形成的病理狀態(tài)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后肢體制動(dòng)等因素普遍存在PTS,在未經(jīng)預(yù)防情況下深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)的發(fā)生率高達(dá)41%~85%,如血栓脫落引發(fā)肺栓塞極易導(dǎo)致患者死亡[2]。以低分子肝素為代表的抗凝藥物的應(yīng)用改善了術(shù)后PTS,降低了DVT的發(fā)生率,但術(shù)后出血量增加、血小板減少等不良作用降低了手術(shù)安全性[3]。PTS屬中醫(yī)理論中“脈痹”范疇,DVT屬“股腫”范疇,研究顯示中醫(yī)藥在消散瘀滯、通暢血脈、養(yǎng)血寧血方面表現(xiàn)出良好的雙向調(diào)節(jié)作用,且不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予補(bǔ)腎活血湯口服輔助治療,觀察對凝血指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響,有關(guān)資料報(bào)告如下。
1.1 一般資料選取臨西縣人民醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在PTS患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35例。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合PTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];符合中醫(yī)“氣虛血瘀”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5];均為首次、單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);年齡65~79歲。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前超聲檢查提示存在DVT者;存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝功能異常等導(dǎo)致凝血指標(biāo)異常者;對研究涉及藥物過敏者。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性良好。見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。
表1 2組患者一般資料比較 (例,
1.3 治療方法2組患者均在全麻下行后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),由同組高年資骨科醫(yī)師完成,術(shù)后給予間歇式氣壓泵治療,每日2次;給予低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字20000096),2500 IU,皮下注射,術(shù)后12 h開始,每日1次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯口服,方藥組成:熟地黃15 g,補(bǔ)骨脂15 g,菟絲子15 g,當(dāng)歸9 g,枸杞子9 g,肉蓯蓉6 g,山萸肉6 g,杜仲6 g,沒藥6 g,獨(dú)活6 g,紅花3 g。每日1劑,自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎至約200 ml,術(shù)后12 h開始,分2次各100 ml溫服。2組患者均于術(shù)后10 d時(shí)評估療效。
1.4 觀察指標(biāo)于術(shù)后6 h、術(shù)后10 d時(shí)檢測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)和抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)等凝血功能指標(biāo),檢測全血黏度值(高切、低切)、血漿黏度、血小板黏附率等血液流變學(xué)指標(biāo);術(shù)后10 d時(shí),記錄2組術(shù)后引流量、輸血率和DVT發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。
2.1 2組患者凝血功能指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí),2組患者FIB和D-D均較術(shù)后6 h時(shí)降低(P<0.01),且觀察組低于對照組(P<0.01),2組患者AT-Ⅲ均較術(shù)后6 h時(shí)升高(P<0.01),且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表2。
2.2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí),2組患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等均較術(shù)后6 h時(shí)降低(P<0.01),且觀察低于對照組(P<0.01)。見表3。
表2 2組患者凝血功能指標(biāo)比較 (例,
表3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (例,
2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后10 d時(shí),觀察組術(shù)后引流量、輸血率和DVT發(fā)生率均低于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表4。
表4 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (例,
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中肢體牽拉和手術(shù)器械操作等因素致靜脈內(nèi)膜損傷,術(shù)后肢體制動(dòng)、加壓包扎等因素致肢體血液循環(huán)障礙,應(yīng)激創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病等因素致血液呈高凝狀態(tài),諸多因素致機(jī)體呈現(xiàn)PTS病理狀態(tài),此時(shí)血液中凝血、止血和抗凝系統(tǒng)功能失調(diào),DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)極大增加[6]。骨科醫(yī)師已充分認(rèn)識(shí)到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PTS的危害,多采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療進(jìn)行預(yù)防,但抗凝與術(shù)后止血存在突出矛盾,抗凝過度易導(dǎo)致出血量增加,抗凝不足PTS加重則易引發(fā)DVT的發(fā)生。尋找全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后達(dá)到抗凝與止血平衡點(diǎn)、安全有效改善PTS的藥物方案成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究從中醫(yī)“治未病”的理念出發(fā),發(fā)揮中藥在活血化瘀、養(yǎng)血止血方面的雙向調(diào)節(jié)作用,采用補(bǔ)腎活血湯口服輔助改善PTS,取得良好治療效果。
PTS屬中醫(yī)理論中“脈痹”范疇,其病機(jī)為血凝而不流,血脈阻塞,病位以肢體血脈為主。血液運(yùn)行和發(fā)揮作用的基本條件包括心氣充沛、血液充盈和脈道通利,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因年老體弱、多種基礎(chǔ)疾病并存致心陽不振,血脈運(yùn)行受阻,肢冷脈微;術(shù)中金刃損傷筋脈,血液溢出脈道結(jié)聚成瘀,流注于經(jīng)絡(luò)之間,血液虧少致血脈空虛,血不養(yǎng)心;術(shù)后瘀血阻滯脈道致肢體血液運(yùn)行失暢,脈道痹阻、營血回流受阻溢于脈外,流注于組織間,瘀阻津停終致“股腫”形成。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后屬骨傷初期,氣虛血瘀為常見證型,氣虛則血行無力,血瘀則血液積結(jié)滯行,故益氣溫陽以扶正、活血祛瘀以驅(qū)邪,共達(dá)通脈之功。筋骨關(guān)節(jié)之病多累及肝腎,本研究采用補(bǔ)腎活血湯口服補(bǔ)腎通脈、活血化瘀以達(dá)活血通脈之大法。
補(bǔ)腎活血湯出自清代祁坤所著《傷科大成》,具有滋補(bǔ)腎精、活血化瘀之功效。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血,補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽,菟絲子補(bǔ)益肝腎,枸杞子補(bǔ)益精氣,山茱萸補(bǔ)虛養(yǎng)血,杜仲活絡(luò)筋骨,肉蓯蓉補(bǔ)益精血。諸藥皆為補(bǔ)益之品,可溫補(bǔ)腎陽。填補(bǔ)精血、強(qiáng)壯筋骨,適合術(shù)后氣血虧損所致腎陽不足。方中當(dāng)歸活血化瘀,沒藥散瘀消腫,獨(dú)活祛風(fēng)通痹,紅花活血通經(jīng)。諸藥皆具活血祛瘀之功效,可通絡(luò)消腫、開阻除痹,同時(shí)行氣助運(yùn)以免補(bǔ)益之品滋膩之弊。全方滋補(bǔ)腎精之中兼具活血化瘀之力,尤其適合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣虛血瘀證?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,菟絲子、山萸肉和紅花具有抗炎抗氧化作用,可有效減少炎性因子的分泌,促進(jìn)受損靜脈內(nèi)膜的修復(fù);獨(dú)活、熟地黃、當(dāng)歸能抑制血小板聚集,增加纖維蛋白溶解酶活性,發(fā)揮抗血栓形成作用;補(bǔ)骨脂、獨(dú)活、當(dāng)歸具有解除血管平滑肌痙攣,擴(kuò)張外周血管,改善微循環(huán)的作用;沒藥能增加凝血酶含量、增強(qiáng)血小板功能發(fā)揮止血作用;熟地黃、菟絲子可提高骨髓造血功能,促進(jìn)紅細(xì)胞的產(chǎn)生,發(fā)揮補(bǔ)血作用[7]。補(bǔ)腎活血湯一方面通過修復(fù)靜脈內(nèi)膜、改善微循環(huán)、抗血栓形成等方式發(fā)揮改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PTS的治療作用;另一方面通過增加凝血酶含量、提高造血功能發(fā)揮止血養(yǎng)血的治療作用,這種多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的良性雙向調(diào)節(jié)治療方式有助于達(dá)到術(shù)后抗凝與止血的動(dòng)態(tài)平衡。
PTS目前常用的檢測指標(biāo)中,D-D是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,反映纖維蛋白的溶解功能,是繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志物,F(xiàn)IB是由參與止血和凝血過程的大分子球蛋白,是凝血因子活化的早期分子標(biāo)志物,D-D和FIB升高代表PTS程度重。AT-Ⅲ可抑制凝血酶生成,具有強(qiáng)大的抗凝活性,是反映抗凝系統(tǒng)的活性重要指標(biāo),AT-Ⅲ減少代表PTS程度重。血液流變學(xué)是反映血液流動(dòng)性、血液黏度和凝滯性的指標(biāo),當(dāng)血液黏度增大、流動(dòng)性變差時(shí),PTS程度重易形成血栓[8]。本觀察結(jié)果顯示,術(shù)后10d時(shí),觀察組患者FIB、D-D和AT-Ⅲ等凝血功能指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.01),全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對照組(P<0.01),DVT發(fā)生率亦低于對照組(P<0.05),說明補(bǔ)腎活血湯通過通暢血脈、消滯散瘀達(dá)到改善PTS評估指標(biāo),降低DVT的發(fā)生率的目的;術(shù)后10 d時(shí),觀察組術(shù)后引流量和輸血率等指標(biāo)低于對照組(P<0.01或P<0.05),說明補(bǔ)腎活血湯通過養(yǎng)血止血達(dá)到抗凝與止血的良好平衡,減少術(shù)后出血量,降低低分子肝素鈉的不良作用。本研究受條件所限研究樣本量較小,評估指標(biāo)尚不能全部體現(xiàn)PTS和DVT發(fā)生機(jī)制,仍需進(jìn)一步深入研究。