廖瑩盈 翁澤鵬

產(chǎn)后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR)是產(chǎn)褥期較為常見的并發(fā)癥之一，是指經(jīng)陰道分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)拔除導(dǎo)尿管后不能自行排尿，臨床表現(xiàn)為尿液潴留膀胱出現(xiàn)腹部脹痛等癥狀。臨床中可分為顯性產(chǎn)后尿潴留(Overt postpartum urinary retention)和隱性產(chǎn)后尿潴留(Covert postpartum urinary retention)[1]，其發(fā)病率分別為0.2%～4.9%、9.7%～47%[2]。而當(dāng)產(chǎn)后3 d 拔除尿管后仍不能自主排尿的則稱為持續(xù)性PUR，其發(fā)病率為0.05%～0.18%[3]。二孩政策實(shí)施后，中國產(chǎn)婦平均年齡較前明顯增大，高齡產(chǎn)婦比例達(dá) 31%，這也導(dǎo)致近年來PUR的發(fā)生率明顯升高[4]。PUR排尿困難、腹部脹痛等臨床癥狀不但增加產(chǎn)婦的痛苦，膀胱的過度充盈還會(huì)影響產(chǎn)后子宮收縮、增加陰道出血和泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。也有相關(guān)研究顯示，PUR也會(huì)對(duì)產(chǎn)后乳汁的分泌產(chǎn)生不利影響[5]。同時(shí)產(chǎn)婦還容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，而不良情緒的產(chǎn)生也作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)一步加重PUR[6]。因此，PUR嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的生理及心理狀態(tài)，如何快速、有效解除產(chǎn)后尿潴留對(duì)產(chǎn)后康復(fù)十分關(guān)鍵。筆者采用針刺配合耳穴壓丸治療產(chǎn)后尿潴留，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察分析廣東中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年1月—2020年12月因產(chǎn)后尿潴留而請(qǐng)廣東中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院康復(fù)科會(huì)診尋求針刺治療的患者。年齡為22～48歲，平均(27.13±4.25)歲；孕周為37～42周，平均(39.15±0.73)周；經(jīng)陰道分娩患者21例，剖宮產(chǎn)患者44例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[7]擬定產(chǎn)后尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后6 h后小便閉塞不通或點(diǎn)滴而下，伴有小腹脹痛；②下腹部膨隆，膀胱充盈或伴有壓痛。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合產(chǎn)后尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲；③暫未留置尿管或已經(jīng)拔除尿管；④能夠清楚地表達(dá)自己意見；⑤簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，研究者認(rèn)為不適合參加研究者；②伴有其他嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥者；③拒絕針刺或有針刺禁忌證者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法采用針刺聯(lián)合耳穴壓丸治療。針刺選穴：中極、水道、四關(guān)、太溪、陰陵泉、足三里、三陰交；患者取平臥位，選用0.35×25～40 mm毫針，常規(guī)消毒后，中極和水道采用平刺法，針身與針刺部位皮膚呈15°左右進(jìn)針，針尖朝下，深度1～1.2寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，以針感向會(huì)陰部放射為度；其余穴位采用直刺法，得氣后四關(guān)行捻轉(zhuǎn)瀉法，太溪、陰陵泉、足三里、三陰交行平補(bǔ)平瀉法。留針30 min，10 min行針1次，若留針過程中患者尿意明顯，則予拔針。若1次治療后未自行排尿，1 h后再治療1次。耳穴壓豆選穴：腎、膀胱、三焦、肺；對(duì)耳廓進(jìn)行嚴(yán)格消毒后，將王不留行籽按壓在相應(yīng)耳穴處，至輕微脹痛感為度，并囑咐自行按壓，每次5 min，每日3～5次。

1.4.2 觀察指標(biāo)首次排尿時(shí)間：從接受首次治療的起始時(shí)間開始到首次排尿成功的起始時(shí)間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)價(jià)療效：治愈：1～2次治療后產(chǎn)婦可自行順暢排尿，且腹部脹痛等癥狀及體征消失；好轉(zhuǎn)：1～2次治療后產(chǎn)婦可解小便，但欠順暢，排尿時(shí)間長，且仍有尿不盡感，排尿后腹部仍有輕微脹痛癥狀；無效：2次治療后產(chǎn)婦仍無法自行排尿，腹部脹痛等癥狀明顯，需留置尿管或間歇導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

65例患者中，59例經(jīng)1次治療后可自行排尿，其中完全順暢排尿、且排尿后無明顯腹部脹痛的有55例，4例患者排尿時(shí)間較長，且排尿后仍有尿不盡感及腹部輕微脹痛感；3例患者經(jīng)第2次治療后可自行排尿，但均有排尿后仍有尿不盡感及腹部輕微脹痛感；3例患者經(jīng)2次治療后仍不能自行排尿，予留置尿管導(dǎo)尿。見表1。因此，針刺聯(lián)合耳穴壓丸治療產(chǎn)后尿潴留總體有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率)為95.4%。

表1 經(jīng)1～2次治療后自行排尿情況

3 討論

產(chǎn)后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR)作為一種常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，除了增加產(chǎn)婦排尿困難、腹部脹痛的痛苦，產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，還增加了產(chǎn)后大出血、泌尿道感染、影響泌乳等風(fēng)險(xiǎn)。而隨著年齡的增長，身體各臟器的生理和修復(fù)功能均逐漸減退，盆底肌肉彈性減弱，分娩時(shí)神經(jīng)和肌肉受到的損傷難以修復(fù)。而隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦不斷增多，已約占總產(chǎn)婦數(shù)量的 31%[9]，PUR的發(fā)生率也較前上升。有研究表明，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生與多種暴露因素有關(guān)，各因素的危險(xiǎn)強(qiáng)度由高到低依次為產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭、存在不良情緒、會(huì)陰撕裂傷、會(huì)陰切開術(shù)、產(chǎn)程延長、分娩鎮(zhèn)痛[10]。其中產(chǎn)程、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因?yàn)樵缙诰蜁?huì)出現(xiàn)排尿困難、腹部脹痛等相關(guān)癥狀，一般臨床中顯性尿潴留多被關(guān)注。顯性PUR是指經(jīng)陰道分娩后6 h或剖宮產(chǎn)術(shù)后拔除導(dǎo)尿管4～6 h后不能自主排尿[11,12]，順產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率約為14%，而剖宮產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率則高達(dá)26%～38%[13]。目前PUR暫無特異性治療，主要的治療方法包括：聽流水聲：利用條件反射增加患者尿意、洗澡或用溫水清洗會(huì)陰、腹部按摩、熱水熏外陰法、針灸、理療、低頻電刺激等，藥物治療方面可給予新斯的明肌注以興奮膀胱逼尿肌促進(jìn)排尿[1]。而當(dāng)上述治療均無效時(shí)，特別是對(duì)產(chǎn)后6 h仍不能自行排尿的患者，應(yīng)盡早行間歇性導(dǎo)尿或留置尿管。相對(duì)而言，從感染風(fēng)險(xiǎn)、黏膜刺激和患者舒適度等角度考慮，間歇性導(dǎo)尿優(yōu)于尿管留置[14]。無論哪種導(dǎo)尿術(shù)方式，雖然能迅速緩解排尿障礙、腹部脹痛等臨床癥狀，但無法完全根治PUR，而且在留置尿管過程中，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)局部疼痛等不適癥狀，存在泌尿系統(tǒng)感染的高危風(fēng)險(xiǎn)，更容易加重其焦慮、緊張等不良情緒，反而進(jìn)一步加重PUR。有研究表明由導(dǎo)尿管引發(fā)的尿路感染占尿路感染患者的60%～80%[15]，因此，PUR嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生理和心理，不利于產(chǎn)后康復(fù)。

產(chǎn)后尿潴留在中醫(yī)中屬于“癃閉”范疇，尿液排出困難，小便不利，點(diǎn)滴而出為“癃”；小便不通，欲解不得為“閉”，一般合稱為癃閉[7]。產(chǎn)婦經(jīng)歷十月懷胎，生產(chǎn)時(shí)勞神耗氣耗血，產(chǎn)后多處于氣血虧虛之態(tài)，氣虛無以推動(dòng)則氣血運(yùn)行不暢，膀胱氣化不利、水道失調(diào)則小便難解。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后癃閉的病位在膀胱，臟腑經(jīng)脈上與肺、脾、腎相關(guān)。治療上當(dāng)以補(bǔ)益脾腎、調(diào)理沖任、通調(diào)水道為法。中極為膀胱經(jīng)募穴，膀胱之氣結(jié)聚之處，同時(shí)為足三陰經(jīng)脈、任脈交會(huì)穴，針刺中極可以培元益精、調(diào)理沖任、通利膀胱；水道主“婦人小腹脹滿……痛引陰中，胞中瘕……大小便不通”，與中極穴同時(shí)為局部選穴，兩穴聯(lián)用以調(diào)暢氣機(jī)、理氣利水。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，五行屬水，主治“水脹腹堅(jiān)……小便不利”，善治各種水濕之證；陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，而足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，屬于土經(jīng)土穴，與陰陵泉合用起到調(diào)理脾胃，使氣血生化有源；三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，重在調(diào)護(hù)肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)之經(jīng)血?！拔迮K有疾取之原”，合谷、太沖分別為大腸經(jīng)、肝經(jīng)的原穴，是臟腑經(jīng)絡(luò)原氣輸注出入之處，開四關(guān)有斬關(guān)奪隘，疏暢氣機(jī)之效。合谷能調(diào)氣中之血，太沖可理血中之氣，兩穴聯(lián)用具有上下相配、陰陽相合、首尾相應(yīng)、氣血同調(diào)的特點(diǎn)，起到上疏下導(dǎo)、活血通絡(luò)之功，對(duì)氣滯血瘀的婦科疾病有明顯的調(diào)治作用[16]。同時(shí)，合谷屬于陽經(jīng)，太沖屬于陰經(jīng)，兩穴合用是臨床中常用來平衡陰陽、疏肝解郁的常用穴對(duì)，起到調(diào)暢、舒緩產(chǎn)婦情志的作用。《素問·奇病論》云“胞絡(luò)者，系于腎”；腎為先天之本、元?dú)庵?，腎主藏精，精為化血之源。因此，腎與婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)均密切相關(guān)。太溪為腎經(jīng)輸穴、原穴，選用太溪可起到補(bǔ)益先天之本。《醫(yī)方集解》云“肺為水之上源，腎為水之下源”，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。人體水飲、津液的疏布在于肺，排泄在于腎，因此耳穴中選用肺、腎。同時(shí)“肺為華蓋，職司清肅”，宣發(fā)肺氣還能起到“提壺揭蓋”之效?！端貑枴れ`蘭秘典論》有：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！鹅`樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”，三焦、膀胱可以促進(jìn)疏通水道，運(yùn)行水液。諸穴合用，使得氣血生化有源，氣機(jī)疏暢，膀胱開闔有度。

同時(shí)，多數(shù)婦女在妊娠過程中，特別是目前多胎多產(chǎn)、高齡等高危因素影響[17]，陰道分娩及剖宮產(chǎn)的腹直肌分離發(fā)生率分別高達(dá)60.3%、70.8%[18]，腹直肌分離后局腹部核心肌群如腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌等均處于異常解剖位置和病理狀態(tài)，失去了骨骼肌肉正常的收縮功能，也會(huì)影響排尿功能。水道穴和中極穴處于腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌所在之處，針刺可直接穿透肌層刺激肌肉收縮，恢復(fù)肌肉力量。而《靈樞》記載：“沖任皆起于胞中……為經(jīng)絡(luò)之?！薄叭沃靼麑m”，也有“脾胃為后天之本，氣血生化之源”“脾主肌肉”，針刺任脈腧穴中極，脾胃經(jīng)脈腧穴水道、陰陵泉、足三里、三陰交等可以有效改善腹直肌分離[19]，增強(qiáng)腹部肌肉收縮力，從而促進(jìn)患者排尿。

產(chǎn)后尿潴留不但會(huì)引起患者軀體上的不適，存在誘發(fā)出血、泌尿道感染等多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)后恢復(fù)。本法簡便易行、奏效迅速，且安全無毒副作用，可在短時(shí)間內(nèi)改善產(chǎn)婦尿液排出困難、腹部脹痛等臨床癥狀，消除緊張、焦慮等不良情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。