孫春曉 王友娟 郭兆安

隨著血液透析技術(shù)的不斷進步，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的生存質(zhì)量受到越來越多的關(guān)注。有研究表明，終末期腎臟病患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量均降低，有睡眠障礙的患者，其生活質(zhì)量進一步降低[1]。如何改善血液透析患者的睡眠質(zhì)量是目前血透醫(yī)師所面臨的重大課題。近幾年來，根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，結(jié)合MHD患者特殊的體質(zhì)特點，應(yīng)用中藥育陰、養(yǎng)血、安神的治法，治療MHD患者睡眠障礙，取得了初步療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2020年9月于臨沂金鑼醫(yī)院腎內(nèi)科病房及透析室MHD伴睡眠障礙的患者共90例?；颊唠S機分為2組，其中試驗組45例，男25例，女20例；平均年齡(54.36±1.95)歲；原發(fā)疾?。郝阅I炎19例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害7例，多囊腎病1例，藥物性腎損傷2例，遺傳性腎病1例。對照組45例，男24例，女21例；平均年齡(53.12±2.04)歲；原發(fā)疾?。郝阅I炎17例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害6例，多囊腎病3例，藥物性腎損傷1例，遺傳性腎病1例。所有患者透析病史均超過1年，睡眠障礙3個月以上。2組患者在一般資料(年齡、性別)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究方案經(jīng)臨沂金鑼醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均自愿參加本臨床研究。

1.2 納入與排除標準納入標準：①進行MHD的者；②符合《中國精神障礙診斷分類與標準第3版》[2]失眠癥的診斷標準者；③睡眠障礙與MHD相關(guān)者；④符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]陰虛火旺證和血虛證的分型標準：心煩不寐，多夢易醒，頭暈眼花，面色無華，口干咽燥，五心煩熱，多夢，心悸汗出，健忘，或有腰膝酸軟，遺精，月經(jīng)量少，舌色淡，脈細數(shù)者。⑤自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書者。排除標準：①透析之前就已經(jīng)患有失眠的，其睡眠障礙與透析無直接關(guān)系者；②其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如不安腿綜合征導(dǎo)致的睡眠障礙者；③患者心理原因?qū)е碌氖?，如焦慮等心理問題者；④因皮膚瘙癢等原因?qū)е碌乃哔|(zhì)量下降。

1.3 方法基礎(chǔ)治療：所有患者均采用常規(guī)血液透析治療，采用費森尤斯4008 B透析機，透析器使用費森尤斯公司生產(chǎn)的F 7透析器，膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)16 ml/h(碳酸氫鹽透析，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～250 ml/min。透析時間為4 h，每周3次。每周1次血液濾過。根據(jù)病情給予降血壓、改善貧血、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正鈣磷代謝紊亂等治療。試驗組：基礎(chǔ)治療同時服用育陰養(yǎng)血安神方，劑型應(yīng)用中藥免煎顆粒(廣東一方)，服法：用50 ml溫開水沖服，分早晚溫服，療程為4周。藥物組成：酸棗仁30 g，柏子仁15 g，熟地黃15 g，川芎12 g，白芍30 g，茯神30 g，知母9 g，龍骨30 g。對照組：給予舒樂安定1 mg/次，1次/d，睡前口服。2組以2周為一個療程，共觀察2個療程，共1個月。

1.4 觀察指標①中醫(yī)證候積分：制定睡眠障礙量化表，將心煩不寐、多夢易醒、頭暈眼花、面色無華、口干咽燥、五心煩熱、多夢、心悸汗出、健忘、腰膝等癥狀根據(jù)有無及程度劃分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個等級，得分越高，中醫(yī)證候越重。②匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)：PSQI由23個題目構(gòu)成，分為7個部分，包括：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、助眠藥物使用、日間功能障礙。每個部分按0～3分計算，累計各部分分值得出PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。此表已經(jīng)通過信度和效度檢驗[4]；③阿森斯失眠量表(Athens insomnia Scale，AIS)：AIS由8個題目構(gòu)成，每個題目按0～3分計算，每題分值相加得出AIS總分，總分0～24分，得分越高睡眠質(zhì)量越差[5]。

1.5 療效判定標準中醫(yī)證候療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定：臨床痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較試驗組和對照組在治療1周后中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第2周、第3周、第4周，試驗組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組中醫(yī)證候積分治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組維持性血液透析睡眠障礙患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.2 2組患者PQSI評分比較試驗組和對照組在治療1周后PQSI分值均有所下降，但對照組在治療1周后的PQSI分值顯著低于基線總分(P<0.01)，而試驗組1周后PQSI的分值下降幅度小于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第3周和第4周，試驗組的PQSI分值顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組PQSI在治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組維持性血液透析睡眠障礙患者PSQI評分比較 (分，

2.3 2組患者AIS評分比較試驗組和對照組在治療1周后AIS分值均有所下降，但對照組在治療1周后的AIS分值顯著低于基線總分(P<0.01)，而試驗組1周后AIS的分值下降幅度小于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第3周和第4周，試驗組的AIS分值顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組AIS在治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組維持性血液透析睡眠障礙患者AIS評分比較 (分，

2.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較試驗組中醫(yī)證候療效明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組維持性血液透析睡眠障礙患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

3 討論

維持性血液透析患者的睡眠障礙越來越受到重視，國內(nèi)唐春苑等[6]調(diào)查研究顯示MHD患者睡眠質(zhì)量差的比例達93.2%，提示MHD患者深受睡眠障礙的困擾。透析患者因睡眠質(zhì)量較差而導(dǎo)致疲勞，改善透析患者睡眠可以緩解患者疲勞感[7]。如何改善患者的睡眠質(zhì)量是目前透析科醫(yī)師需要面對的重大課題。

睡眠障礙是西醫(yī)學(xué)病名，歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇?！端貑枴罚骸瓣幪摴誓坎活ā保弧鹅`樞》：“衛(wèi)氣不得入于陰，當留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑”。均系統(tǒng)論述了陰虛導(dǎo)致失眠的發(fā)生機制，這與透析患者睡眠障礙的發(fā)生機制十分吻合。由于MHD患者的臨床特點是需要長期反復(fù)超濾脫水，日常的生活中也需要嚴格控制飲水量，長此以往，極易出現(xiàn)陰血不足、陰虛內(nèi)熱的病理狀態(tài)，這也是引發(fā)“不寐”的病理基礎(chǔ)，所以MHD患者的睡眠障礙有其臨床分型的普遍性，那就是陰血虧虛證型比較多見。

本研究顯示，中藥育陰養(yǎng)血安神方能顯著改善維持性血液透析睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，顯著降低PSQI及AIS評分，改善患者的中醫(yī)證候。育陰養(yǎng)血安神方針對MHD患者陰血虧虛的基本病機，以酸棗仁、柏子仁為君藥，用以補養(yǎng)肝血以安神；熟地黃、白芍、川芎養(yǎng)血行血，為臣藥；知母養(yǎng)陰清退虛熱，茯神安神定志，龍骨潛陽安神，共為佐使之藥。

綜上所述，通過中藥育陰養(yǎng)血為主要治法，配合以清退虛熱、安神定志等方法，可以明顯改善MHD患者的睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。