李寶贏，湯 翰，孟玉蓮，任 華，付建華，陸永輝

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是造成中老年男性排尿困難的主要病因，與中醫(yī)學(xué)所述“癃閉”“精癃”癥狀相似[1]。針灸治療BPH歷史悠久且方法眾多[2-3]，如《針灸甲乙經(jīng)》就有“膀胱脹者，曲骨主之”等記載。毫針深刺曲骨穴治療BPH的前期研究也取得了明顯療效，并且提出了“針尖觸及前列腺包膜，松解包膜張力，緩解下尿路梗阻”治療BPH的新方法。曲骨穴深刺操作有其理論依據(jù)，如《針灸甲乙經(jīng)》所載“刺入一寸五分”、《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》所載“針入兩分”等曲骨穴針刺深度都比《針灸學(xué)》教材所載“0.5～1寸”深[4-6]。而前列腺位于恥骨聯(lián)合后，膀胱和尿生殖膈間，表面覆有前列腺包膜[7]，因此在曲骨穴針刺至前列腺包膜的過程中，容易造成膀胱的損傷。所以在評(píng)價(jià)“曲骨穴針刺至前列腺”技術(shù)治療BPH的臨床療效前，研究針尖能否安全地觸及前列腺包膜，具有切實(shí)的臨床意義。因此，本次研究借助CT影像儲(chǔ)存和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS），探討CT下“曲骨穴針刺至前列腺”技術(shù)在臨床治療BPH中的安全性和可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019XLA063-2），并嚴(yán)格遵守倫理學(xué)要求。選取2021年1—8月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院針灸科門診的良性前列腺增生患者20例為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[8]中BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）排尿困難、尿細(xì)無(wú)力、尿流中斷、費(fèi)時(shí)費(fèi)力；（2）尿頻、夜尿頻數(shù)，甚者有尿潴留或尿失禁；（3）直腸指檢：前列腺兩側(cè)葉增大、光滑、有彈性，中央溝變淺或消失；（4）B超檢查提示前列腺腺體增生；（5）尿流率測(cè)定：尿量＞150 mL時(shí)，最大尿流率＜15 mL/s；（6）殘余尿量：經(jīng)腹部B超檢查或?qū)蚍?，測(cè)定膀胱有無(wú)殘余尿。具備（1）、（2）、（3）、（4）或兼（5）、（6）者，可診斷為BPH。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署知情同意書，自愿參加本次研究；（2）符合上述BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡50～80周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急慢性前列腺炎、尿潴留、泌尿系結(jié)石等影響排尿功能的疾病；（2）合并肝功能不全、腎功能不全、心力衰竭等嚴(yán)重疾??；（3）CT發(fā)現(xiàn)恥骨后緣和膀胱間的縫隙狹窄或消失，影響針刺操作；（4）正在接受其他BPH治療方法。

1.4 研究方法

1.4.1 治療前測(cè)量針刺深度和角度 20例BPH患者在我院放射科CT室，采用GE Optima 680對(duì)患者行常規(guī)下腹部CT平掃。三維重建后借助PACS，定位曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣后，選取正中矢狀面，利用“線條測(cè)量工具”測(cè)量針刺深度（曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣皮膚處為起點(diǎn)，前列腺包膜為終點(diǎn)，經(jīng)恥骨后緣的連線距離，單位：mm）；利用“角度測(cè)量工具”測(cè)量針刺角度（曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣皮膚和前列腺包膜經(jīng)恥骨后緣的連線為一邊，以矢狀線為另一邊，兩邊所呈角的度數(shù)，單位：度）。（見圖1）

圖1 治療前針刺深度和角度測(cè)量示意圖（正中矢狀面）

1.4.2 治療時(shí)針刺操作 取穴：曲骨穴，位于下腹部，恥骨聯(lián)合上緣，前正中線上[9]。

針具：選擇3～5寸（75～125 mm）環(huán)球牌一次性毫針。

操作：囑患者排尿后，根據(jù)治療前測(cè)量的針刺深度和角度，選用適合長(zhǎng)度毫針，局部皮膚常規(guī)消毒，針刺曲骨穴。針刺過程中不可強(qiáng)行、快速針刺，使針身緊貼恥骨聯(lián)合后緣，并使針尖沿恥骨聯(lián)合后緣和膀胱之間縫隙進(jìn)入，觸及前列腺包膜[5]，并行輕微捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，使針感向會(huì)陰部放射或有排尿感。

1.4.3 治療后毫針實(shí)際針刺深度和角度 針刺后再次進(jìn)行常規(guī)下腹部CT平掃。選取水平面，定位曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣皮膚進(jìn)針點(diǎn)，調(diào)整切線方向，使進(jìn)針點(diǎn)、針身、針尖處于同一平面；借助PACS測(cè)量毫針實(shí)際針刺深度（曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣皮膚進(jìn)針點(diǎn)為起點(diǎn)，針尖為終點(diǎn)，經(jīng)針身的連線距離，單位：mm）、毫針實(shí)際針刺角度（曲骨穴恥骨聯(lián)合上緣皮膚進(jìn)針點(diǎn)和針尖經(jīng)針身的連線為一邊，以矢狀線為另一邊，兩邊所呈角的度數(shù)，單位：度）。（見圖2）

圖2 治療后毫針實(shí)際針刺深度和角度測(cè)量示意圖（矢狀面，箭頭所示為毫針）

1.4.4 針刺后毫針偏離正中矢狀面的距離和角度 選取患者針刺后常規(guī)下腹部CT平掃影像，選取冠狀面，定位針尖，借助PACS測(cè)量針刺后毫針偏離正中矢狀面的距離（針尖為起點(diǎn)，經(jīng)針尖過正中矢狀面的垂點(diǎn)為終點(diǎn)，兩點(diǎn)間的垂直距離，單位：mm）；選取水平面，測(cè)量毫針偏離正中矢狀面的角度（調(diào)整的切線和正中矢狀面所呈角的度數(shù)，單位：度）。（見圖3～5）

圖3 治療前下腹部CT 影像圖（冠狀面）

20例BPH患者CT影像由PACS儲(chǔ)存和管理，3人獨(dú)立測(cè)量上述所有數(shù)據(jù)，并以均值作為最終統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

圖4 針刺后毫針偏離正中矢狀面的距離測(cè)量示意圖（冠狀面，箭頭所示為針尖）

圖5 針刺后毫針偏離正中矢狀面的角度測(cè)量示意圖（水平面）

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 針刺不適感視覺模擬評(píng)分 針刺不適感評(píng)價(jià)參考視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。VAS是臨床常用評(píng)價(jià)疼痛等不適感的準(zhǔn)確、有效方法[10]。針刺不適感評(píng)價(jià)共計(jì)0～10分，0分為無(wú)不適，10分為極不適。評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)為患者針刺治療后5 min內(nèi)。

1.5.2 針刺承受性評(píng)分 針刺承受性評(píng)分共包括接受非常困難（0分）、接受稍困難（1分）、可以接受（2分）、易于接受（3分）、非常易于接受（4分）等5項(xiàng)，評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)為患者針刺治療后5 min內(nèi)。

1.5.3 針刺安全性評(píng)價(jià) 針刺治療時(shí)的不良事件借助針刺安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。針刺安全性評(píng)價(jià)包括斷針、滯針、暈針、針刺后局部血腫、局部感染、局部疼痛、局部膿腫和針刺后疲勞、心悸、失眠、頭痛、頭暈，以及其他等共13項(xiàng)，隨訪至患者針刺治療后2周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS 22.0軟件，各計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示。治療前測(cè)量針刺深度和治療后毫針實(shí)際針刺深度，治療前測(cè)量針刺角度和治療后毫針實(shí)際針刺角度，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 20例BPH患者年齡50～72（63.15±6.83）歲，病程0.5～21（11.40±5.78）年。

2.2 針刺深度和角度差異比較 治療前測(cè)量針刺深度和治療后毫針實(shí)際針刺深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前測(cè)量針刺角度和治療后毫針實(shí)際針刺角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 針刺深度和角度差異比較

2.3 針刺后毫針偏離正中矢狀面的距離和角度 針刺后毫針偏離正中矢狀面平均距離5.16 mm，偏離正中矢狀面平均角度4.80°。（見表2）

表2 針刺后毫針偏離正中矢狀面結(jié)果

2.4 VAS和針刺承受性評(píng)分 20例BPH患者總體認(rèn)為CT下“曲骨穴針刺至前列腺技術(shù)”易于接受，且治療時(shí)無(wú)明顯不適。（見表3）

表3 VAS 和針刺承受性評(píng)分（分）

2.5 針刺安全性評(píng)價(jià) 1例患者治療2 d后，出現(xiàn)針刺后局部疼痛，1周內(nèi)自行緩解，無(wú)其他不良事件；其余19例患者均未出現(xiàn)任何不良事件。

3 討論

BPH屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，其基本病機(jī)是膀胱失司、氣化失調(diào)，臨床主要表現(xiàn)為小便不利[11]。曲骨穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬任脈，主治小便不利[12]?！端貑枴す强照撈费浴叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元”，任脈為陰脈之海，與氣的升降運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[13]。癃閉為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種[14]。針刺曲骨穴，可以促進(jìn)經(jīng)氣循行，增強(qiáng)膀胱氣化功能，達(dá)到改善小便不利的目的。

前期研究[5]證實(shí)了毫針深刺曲骨穴治療BPH的臨床療效，并提出了“觸及前列腺包膜，緩解下尿路梗阻”的治療新方法。但針尖安全地觸及前列腺包膜，是確?！扒茄ㄡ槾讨燎傲邢佟奔夹g(shù)治療BPH臨床療效的前提和關(guān)鍵。所以本次研究借助PACS和CT定位測(cè)量，分析比較20例BPH患者治療前后針刺深度和角度。結(jié)果表明：治療前測(cè)量針刺深度和治療后毫針實(shí)際針刺深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床應(yīng)用CT下“曲骨穴針刺至前列腺”技術(shù)，可以確保針尖觸及前列腺包膜；而治療前測(cè)量針刺角度和治療后毫針實(shí)際針刺角度的差異，并不影響針尖安全地觸及前列腺包膜，其主要原因是BPH患者的下尿路癥狀導(dǎo)致了膀胱存在殘余尿量[15-16]，膀胱殘余尿量使得BPH患者排尿后的膀胱充盈，膀胱和恥骨后緣的縫隙狹窄。而前列腺位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后下方[17]，為了避免損傷膀胱，使針尖緊貼恥骨后緣方向刺入。在實(shí)際針刺中必須以恥后緣作為針刺角度的標(biāo)志，通過治療時(shí)進(jìn)針角度的不斷調(diào)整，使針尖始終沿著恥骨后緣與膀胱之間的縫隙刺入，造成了治療前后針刺角度的差異。但針刺角度的差異需存在于合理范圍，避免角度過大損傷膀胱，或角度過小損傷尿道。

治療前后針刺深度的差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致針刺深度差異的原因與測(cè)量時(shí)患者的體位、呼吸狀態(tài)有關(guān)。在借助PACS測(cè)量治療前后針刺深度時(shí)，患者治療前、治療時(shí)、治療后體位的改變導(dǎo)致了CT測(cè)量時(shí)針刺深度起點(diǎn)的差異，即治療前恥骨聯(lián)合上緣曲骨穴處和治療后恥骨聯(lián)合上緣皮膚進(jìn)針處起點(diǎn)定位的差異；其次患者治療前行下腹部CT平掃時(shí)的“吸氣-憋住”狀態(tài)，和治療時(shí)的“吸氣-呼氣”狀態(tài)的差異，影響了腹圍，改變了呼吸狀態(tài)的一致性，導(dǎo)致治療后毫針實(shí)際針刺深度小于治療前測(cè)量針刺深度，但并不影響針尖觸及前列腺包膜。因此對(duì)針刺后患者再次行下腹部CT平掃，一是可以借助CT影像清楚觀察到針尖觸及前列腺包膜[18-19]，二是可觀察針刺后毫針偏離正中矢狀面的距離和角度，從而觀察針尖從曲骨穴處刺入起，到針尖觸及前列腺包膜的動(dòng)態(tài)針刺路徑和針尖位置的動(dòng)態(tài)變化，確保針尖觸及前列腺包膜過程中的安全性。

綜上所述，CT下“曲骨穴針刺至前列腺”技術(shù)治療BPH安全可行，并且針刺治療時(shí)、治療后患者無(wú)明顯不適，未有嚴(yán)重不良事件，患者易于接受。故臨床可參考CT下測(cè)量“曲骨穴針刺至前列腺”深度和角度治療良性前列腺增生。但需要注意：一是在實(shí)際針刺中雖未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，但仍不可強(qiáng)行、快速深刺，避免損傷前列腺周圍組織；二是保持體位和呼吸狀態(tài)的一致性，減少偏倚對(duì)治療前后測(cè)量針刺深度的影響。今后的研究應(yīng)在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行CT下“曲骨穴針刺至前列腺”技術(shù)治療BPH的有效性的隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床治療BPH提供高質(zhì)量證據(jù)[20]。