孫昭蘭，張鳳英，黃婷婷，相美玲，孫琳琳，呂艷春

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleepapnea hypopnea syndrome，OSAHS）是臨床常見的睡眠障礙疾病，睡眠時反復(fù)的低氧血癥可對心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等造成損傷，是高血壓、冠心病、腦卒中等疾病的獨立危險因素[1-2]，嚴(yán)重時可有夜間猝死的風(fēng)險。目前西醫(yī)治療方法包括手術(shù)、口腔矯正器、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、改變睡姿、減肥等，其中手術(shù)治療風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，且遠期療效差；持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機價格昂貴，不易攜帶，限制了臨床應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)在整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)下對OSAHS進行了大量的研究，以其安全、有效、不良反應(yīng)少等特點受到患者的認(rèn)可。針刀刺割舌根淋巴濾泡、咽側(cè)索、扁桃體及針刺內(nèi)迎香穴治療OSAHS具有較好的臨床效果，故筆者團隊探討了針刀刺割、針刺聯(lián)合CPAP對OSAHS患者睡眠情況、血清炎癥狀態(tài)、生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[3]：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）顯示每夜7 h睡眠中低通氣及呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h，呼吸暫停為阻塞性者，伴打鼾、白天嗜睡等。體格檢查：雙側(cè)下鼻甲充血肥大，無桑葚樣改變；咽腔狹窄，咽側(cè)索肥厚，舌體輕度肥厚，喉鏡示舌根淋巴組織增生，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰瘀互結(jié)證鼾眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《鼾癥中醫(yī)診療專家共識意見》[4]制定。主癥：（1）睡眠不穩(wěn)，鼾聲響亮；（2）睡眠時呼吸暫停或憋醒；（3）白天鼻塞不適；（4）咽部異物堵塞感。次癥：（1）形體肥胖；（2）痰多、咳嗽；（3）頭身困重、白天嗜睡；（4）面色或口唇晦暗。舌脈：舌體肥厚，苔膩，舌質(zhì)紫黯有瘀點，脈弦滑或澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）堅持非手術(shù)治療，拒絕手術(shù)者；（3）能接受針刺、放血治療者；（4）鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)下鼻甲充血肥大，無桑葚樣改變者；（5）咽側(cè)索肥厚，喉鏡示舌根淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體Ⅰ～Ⅱ度大者；（6）本次治療前半個月未接受與本病相關(guān)的其他治療者；（7）治療依從性好，能堅持完成本次治療者；（8）對試驗知情并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔良惡性腫瘤等鼻腔結(jié)構(gòu)異常及鼻腔新生物者；（3）軟腭松弛、舌根后墜、咽腔狹窄者；（4）妊娠、哺乳期婦女及不能佩戴呼吸機者；（5）合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者；（6）患有傳染病、精神疾病者；（7）畏懼、害怕等不能接受針刺、放血治療或既往有暈針、暈血史者。

1.4 研究對象 選取2020年1—12月就診于濰坊市中醫(yī)院耳鼻喉科的60例OSAHS痰瘀互結(jié)證患者作為研究對象，入選者均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）檢查確診，以隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組30例。本研究經(jīng)濰坊市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采取CPAP治療（國械注準(zhǔn)20172542403，型號S10 AutoSet Plus），每晚治療不少于6 h，共治療3個月。為確?；颊邔PAP治療的依從性，治療期間工作人員每周電話聯(lián)系患者1次確?；颊邎猿諧PAP治療。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刀刺割舌根淋巴濾泡、咽側(cè)索、扁桃體及針刺內(nèi)迎香穴治療。操作具體步驟：患者取端坐位，醫(yī)生在光照指引下，左手持壓舌板壓下患者舌前2/3處，充分暴露患者扁桃體，右手持0.8 mm×80 mm一次性無菌針刀（吳江市醫(yī)療器械有限公司），對舌根淋巴濾泡、咽側(cè)索進行淺刺，每個部位均刺3～5下，刺后立即出針，然后用針刀在扁桃體表面行點刺、挑割3～5下，深2～3 mm，使少量出血即可，口中血液吐出后，用錫類散噴于舌根淋巴濾泡、咽側(cè)索、扁桃體等刺割處；患者靜坐觀察15 min，如無不適，醫(yī)師左手持前鼻鏡，右手持1.5寸一次性無菌針灸針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司），于鼻腔外側(cè)壁與下鼻甲前緣附著處（即內(nèi)迎香穴）緩慢刺入，深度約30 mm（深達骨質(zhì)效果更佳），左右各一，留針30 min，出針后立即用無菌干棉球填塞鼻孔，防止鼻腔出血，每周1次，共治療12周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)治療3個月后，患者臨床癥狀及體征消失或明顯緩解，AHI＜5次/h；有效：經(jīng)治療3個月后，患者臨床癥狀及體征有所緩解，AHI與治療前相比降低＞50%；無效：患者治療后臨床癥狀及體征無明顯改善，AHI無明顯降低?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測 PSG 是目前診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確監(jiān)測患者睡眠時的缺氧程度、呼吸暫停的程度及是否伴有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等。患者治療前后應(yīng)用睡眠呼吸監(jiān)測儀（湘械注準(zhǔn)20152210119，型號Sleep Fairy-A7）進行夜間睡眠時不少于7h的呼吸監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括AHI、鼾聲指數(shù)、最長呼吸暫停時間（LAT）、夜間最低氧飽和度（LSaO2）。

1.6.3 血液指標(biāo)檢測 兩組患者在睡眠監(jiān)測結(jié)束，晨醒10 min內(nèi)空腹抽取2 mL靜脈血注入不含抗凝劑的試管中，靜置1 h，2 500 r/min離心10 min，取上層血清分裝后存于-80 ℃冰箱備用。血清IL-33、IL-37水平檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒為上海森雄科技實業(yè)有限公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照說明書操作要求操作，治療前后各記錄1次。

1.6.4 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量測量量表（SF-36）由美國波士頓研究所研發(fā)[5]，評價內(nèi)容包括8項，每項滿分均為100分，生活質(zhì)量越好則相應(yīng)的得分越高。內(nèi)容包括生理功能、社會功能、活力及總體健康等。患者于治療前和治療后各填寫1次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.33%（28/30），對照組總有效率為76.67%（23/30），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 例[(%)]

2.3 兩組患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較 治療前兩組患者AHI、鼾聲指數(shù)、LAT、LSaO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者AHI、鼾聲指數(shù)、LAT均降低，LSaO2均升高，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者血清IL-33、IL-37比較 治療前兩組患者血清IL-33、IL-37比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-33、IL-37均降低，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（見表4）

表4 兩組患者血清IL-33、IL-37 比較（，ng/mL）

表4 兩組患者血清IL-33、IL-37 比較（，ng/mL）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SF-36評分均提高，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

3 討論

OSAHS是臨床最常見的睡眠障礙疾病之一，隨著生活方式的改變和社會壓力的增加，OSAHS有年輕化的趨勢。OSAHS患者由于長期的低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，可出現(xiàn)疲倦、白天嗜睡、記憶力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙、性功能減退等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至影響患者的壽命[6-7]。

OSAHS屬于中醫(yī)學(xué)“鼾癥”“鼾眠”等范疇，臨床以痰瘀互結(jié)證多見。痰瘀互結(jié)于氣道，氣道狹窄，氣息出入受阻，沖擊為聲，則出現(xiàn)睡眠打鼾，治療以化痰散結(jié)、活血祛瘀為主。內(nèi)迎香穴出自《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，屬于經(jīng)外奇穴?，F(xiàn)代解剖學(xué)證實，內(nèi)迎香穴下有面動脈、面靜脈的鼻背支和篩前神經(jīng)的鼻外支等走行。篩前神經(jīng)是眼神經(jīng)分支，其分布區(qū)是鼻腔吸入空氣或某些刺激因子首先刺激的部位[8]。刺激篩前神經(jīng)，可調(diào)節(jié)鼻黏膜的血管舒縮及腺體分泌，從而減輕鼻塞、流涕等癥狀[9]。針刺內(nèi)迎香穴可起到清泄肺熱、祛瘀通經(jīng)、通利鼻竅的作用，可用于治療鼻塞、鼻癢等癥。針刀結(jié)合了針灸針和手術(shù)刀的雙重優(yōu)點，具有散瘀消腫、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、祛瘀生新的作用。現(xiàn)代研究[10-11]證明，刺割放血可改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)、活化血管內(nèi)皮細胞，使微循環(huán)中紅細胞聚集化解、血氧含量增加，達到改善組織缺氧、缺血的良性變化。同時刺割放血可排出血液中的有毒物質(zhì)，提高機體免疫力，減輕組織充血、水腫，達到消除組織炎性增生的目的[12-13]。用針刀對扁桃體及舌根、咽后壁增生的淋巴濾泡進行點刺、刺割處理，可增強局部組織供氧，提高新陳代謝能力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[14]。

國內(nèi)外推薦將CPAP作為OSAHS一線治療方式，CPAP通過打開上氣道，對塌陷的氣道有效支撐，保證氣道通暢，有效糾正患者低通氣狀況[15]，進而減少機體因間斷缺氧-再灌注過程產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，減輕全身炎癥[16-17]。IL-33、IL-37均屬于IL-1家族。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血清中IL-33、IL-37水平隨病情加重而不斷升高，與AHI呈正相關(guān)，但與平均血氧飽和度（ASaO2）和LSaO2呈負(fù)相關(guān)[18-20]，其中IL-33可以激活調(diào)節(jié)性T細胞中的NF-κB p38[21]?；罨蟮腘F-κB可激活炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，加重炎癥反應(yīng)，在OSAHS的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用[22]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清IL-33、IL-37水平均較治療前下降，且治療組下降水平明顯高于對照組（P＜0.05），說明針刀刺割、針刺聯(lián)合CPAP治療可進一步減少機體炎癥因子，有效降低OSAHS患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)。

本研究治療方法基于現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)，對病變部位進行針對性的處理，確保患者的臨床癥狀得到快速緩解的同時，改善氣道黏膜功能，減輕因長期應(yīng)用CPAP治療引起的鼻咽部干燥不適。該方法操作簡單、無明顯不良反應(yīng)，能在確保安全性的基礎(chǔ)上提升整體療效。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)針刀刺割、針刺聯(lián)合CPAP治療的OSAHS患者臨床總有效率為93.33%（28/30），顯著高于單純應(yīng)用CPAP治療的患者；兩組患者治療后AHI、鼾聲指數(shù)、LAT均較治療前下降，LSaO2、SF-36各維度得分及總分較治療前升高。說明針刀刺割、針刺聯(lián)合CPAP治療可進一步擴張氣道，改善呼吸狀態(tài)及氣道黏膜功能，增加供氧，減輕臨床癥狀及疾病嚴(yán)重程度，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，在CPAP治療基礎(chǔ)上加用針刀刺割舌根淋巴濾泡、咽側(cè)索、扁桃體及針刺內(nèi)迎香穴治療OSAHS效果顯著，可降低患者AHI、鼾聲指數(shù)、LAT，提高LSaO2及SF-36評分，降低患者血清IL-33、IL-37水平，提高患者生存質(zhì)量。