黃 蓓，夏曉輝，謝娟娟，敖 琨，顏 晶

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410005)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種復(fù)雜性血管炎綜合征，具有自限性，多發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童，臨床表現(xiàn)為全身持續(xù)發(fā)熱、皮疹、口腔炎、掌跖紅斑、眼結(jié)膜充血等，隨著病情的進(jìn)展，可能出現(xiàn)冠狀動脈病變(Coronary artery lesion，CAL)，甚至引發(fā)繼發(fā)性心臟病，對患兒身體健康及發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1]。目前關(guān)于KD的發(fā)病機(jī)制及病因尚未闡明，臨床亦缺乏特效治療方案，主要以對癥治療為主，對高危患兒使用靜脈注射免疫球蛋白、阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等治療[2]。部分患兒會在治療前后存在CAL，成為影響預(yù)后的重要因素。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床評估CAL的方法多樣化，包括超聲心動圖、磁共振血管成像、CT血管成像、冠狀動脈造影等，其中磁共振血管成像、CT血管成像、冠狀動脈造影的輻射性或有創(chuàng)性均不適用于兒童，而通過超聲心動圖測量冠狀動脈內(nèi)徑成為判斷患兒CAL的重要方法，但小兒正處于生長發(fā)育過程中，冠狀動脈內(nèi)徑檢測結(jié)果干擾因素較多，難以準(zhǔn)確判斷患兒預(yù)后情況[3]?；诖耍狙芯拷?jīng)超聲測量左冠狀動脈總干(LCA)、右冠狀動脈總干(RCA)內(nèi)徑、主動脈瓣環(huán)(AOA)內(nèi)徑，計(jì)算LCA/AoA、RCA/AoA值，旨在為KD患兒的臨床診療提供指導(dǎo)。現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月至2021年12月在我院就診的KD患兒126例為觀察組，選取同期健康體檢兒童63例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無肝腎功能障礙；③體質(zhì)量指數(shù)范圍為18～25kg/m2；④患兒家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳代謝性疾??；②發(fā)育畸形；③先天性心臟??；④出疹性傳染病；⑤合并其他感染性疾病；⑥與KD類似的結(jié)締組織疾病；⑦伴有嚴(yán)重心律失?；蛐募》屎?；⑧心臟瓣膜性疾病；⑨中等以上心包積液；⑩入組前使用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)類藥物、血管活性藥物治療。觀察組男85例，女41例；年齡：<3歲35例，3～5歲60例，>5歲31例。對照組男41例，女22例；年齡：<3歲17例，3～5歲29例，>5歲17例。比較兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1超聲檢測方法:兩組均取左側(cè)臥位，采用Philips Epiq7C彩色多普勒超聲儀(探頭頻率為8MHz)檢測LCA、RCA、AOA內(nèi)徑，計(jì)算LCA/AoA、RCA/AoA值。對照組在入院時(shí)檢查一次。觀察組在急性期(發(fā)病后1～9d)、亞急性期(12～25d)、恢復(fù)期(28～35d)各檢查一次。

1.2.2CAL判斷:參考《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》[5]進(jìn)行評估，雙側(cè)冠狀動脈未見異常為0級，冠狀動脈擴(kuò)張為Ⅰ級，冠狀動脈瘤形成為Ⅱ級。Ⅰ級、Ⅱ級記為CAL。

1.3觀察指標(biāo):①比較觀察組急性期、亞急性期、恢復(fù)期及對照組LCA/AoA、RCA/AoA值。②統(tǒng)計(jì)觀察組急性期及發(fā)病3個(gè)月后CAL發(fā)生情況。③對比發(fā)病后3個(gè)月有無CAL患兒的資料。④分析患兒預(yù)后的影響因素。⑤評估LCA/AoA、RCA/AoA值預(yù)測預(yù)后的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1比較觀察組急性期、亞急性期、恢復(fù)期及對照組LCA/AoA、RCA/AoA值:觀察組急性期、亞急性期、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于對照組(P<0.05)。觀察組亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值較急性期升高，但恢復(fù)期較急性期、亞急性期降低(P<0.05)，見表1。

表1 比較觀察組急性期亞急性期恢復(fù)期及對照組LCA/AoA RCA/AoA值

2.2比較觀察組急性期及發(fā)病3個(gè)月后CAL發(fā)生情況:觀察組發(fā)病3個(gè)月后CAL發(fā)生率較急性期降低(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組急性期及發(fā)病3個(gè)月后CAL發(fā)生情況[n(%)，n=126]

2.3比較不同預(yù)后患兒資料:3個(gè)月后有CAL的患兒血小板計(jì)數(shù)低于無CAL患兒，C反應(yīng)蛋白水平、急性期、亞急性期、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值高于無CAL患兒(P<0.05)。見表3。

表3 比較不同預(yù)后患兒資料n(%)

2.4預(yù)后的多因素分析:將血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、急性期、亞急性期、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)急性期、亞急性期、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值存在多重共線性(VIF>5)，故手動移除急性期、亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值。以預(yù)后作為因變量，以血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值作為自變量，具體賦值見表4。納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，校正血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平后，恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值均為KD患兒預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表5。

表4 賦值

表5 預(yù)后的多因素分析

2.5ROC分析LCA/AoA、RCA/AoA值預(yù)測預(yù)后的價(jià)值:恢復(fù)期LCA/AoA預(yù)測左冠狀動脈病變的AUC值為0.902，RCA/AoA值預(yù)測右冠狀動脈病變的AUC值為0.850。見圖1、2、表6。

表6 LCA/AoA RCA/AoA值預(yù)測預(yù)后的價(jià)值

圖1 LCA/AoA值預(yù)測預(yù)后的ROC分析

圖2 RCA/AoA值預(yù)測預(yù)后的ROC分析

3 討 論

KD發(fā)病后機(jī)體單核巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞等被激活，分泌大量的細(xì)胞因子，誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致管壁受損，管腔相對變窄，這是造成CAL的發(fā)病機(jī)制之一[6]。故如何快速、準(zhǔn)確判斷KD患兒CAL風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

目前臨床主要通過測量冠狀動脈內(nèi)徑絕對值判斷KD患兒是否發(fā)生CAL，但不同年齡患兒差異顯著，具有一定的局限性。后來有學(xué)者采用經(jīng)體表面積校正的Z值判斷CAL病情程度，且在日本及加拿大均已建立了Z值計(jì)算系統(tǒng)[7,8]。我國學(xué)者劉剛、袁文芳等[9,10]在相關(guān)研究中亦指出，冠狀動脈內(nèi)徑Z值對KD患兒CAL具有較好的評估效果，在預(yù)后預(yù)測方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。但目前在我國尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的Z值計(jì)算系統(tǒng)，Z值的應(yīng)用也尚未形成共識。LCA、RCA測量在臨床判斷冠狀動脈病變時(shí)較為常用，而AoA在心血管疾病檢查中亦有重要意義。本研究在既往研究基礎(chǔ)上嘗試通過測量LCA/AoA、RCA/AoA判斷KD患兒冠狀動脈受累情況，發(fā)現(xiàn)觀察組急性期、亞急性期、恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于對照組，可見在KD進(jìn)展過程中均存在不同程度CAL。觀察組亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值較急性期升高。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其原因可能在于，LCA/AoA、RCA/AoA不受年齡、性別、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)等因素影響，更具客觀性，而KD亞急性期機(jī)體仍存在明顯的炎性反應(yīng)，巨噬細(xì)胞等仍處于相對活躍的狀態(tài)，炎性細(xì)胞因子分泌仍較多，患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞受損明顯，內(nèi)皮功能失調(diào)，部分甚至出現(xiàn)凋亡或壞死，血管屏障亦遭到明顯破壞，可致冠狀動脈處于擴(kuò)張或狹窄狀態(tài)，表現(xiàn)LCA/AoA、RCA/AoA值升高[11]。但恢復(fù)期較急性期、亞急性期降低LCA/AoA、RCA/AoA值降低，可能是隨著治療的進(jìn)行及治療效果的顯現(xiàn)，機(jī)體炎性消退，血管內(nèi)皮功能逐漸得到修復(fù)，CAL情況明顯好轉(zhuǎn)，這與后邊統(tǒng)計(jì)的觀察組發(fā)病3個(gè)月后CAL發(fā)生率較急性期降低的結(jié)果相符。由此推測可通過KD發(fā)病早期的超聲檢測指標(biāo)預(yù)測患兒的預(yù)后情況。

KD患兒發(fā)生CAL的影響因素眾多，如年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白水平等[12]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果中發(fā)病后3個(gè)月有無CAL患兒的血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白存在差異，與上述研究存在差異，可能與統(tǒng)計(jì)時(shí)間或研究對象差異有關(guān)。進(jìn)一步校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值升高會增加KD患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闊o論是何種因素導(dǎo)致的CAL均主要表現(xiàn)為冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤形成，這在超聲測量結(jié)果中均會出現(xiàn)LCA/AoA、RCA/AoA值升高。ROC分析結(jié)果顯示，恢復(fù)期LCA/AoA預(yù)測左冠狀動脈病變的AUC值為0.902，RCA/AoA值預(yù)測右冠狀動脈病變的AUC值為0.850，提示LCA/AoA、RCA/AoA值對預(yù)測CAL具有較高價(jià)值，而二者預(yù)測價(jià)值不同的原因可能是LCA異常較為常見，RCA異常較少造成數(shù)據(jù)存在一定偏移，需后期擴(kuò)大樣本量繼續(xù)探討，同時(shí)也說明KD患兒中有右冠狀動脈出現(xiàn)的可能，臨床亦需警惕。

綜上所述，超聲LCA/AoA、RCA/AoA值隨著KD自限性恢復(fù)出現(xiàn)明顯變化，二者在急性期、亞急性期升高，恢復(fù)期隨著病情緩解逐漸降低，且恢復(fù)期LCA/AoA、RCA/AoA值可有效預(yù)測患兒恢復(fù)期及以后的CAL發(fā)生情況，有助于指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。