左志剛，陳朋娥，廖勇勝，黎 林，趙志宏

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

自發(fā)性氣胸指非外傷或人為因素下，肺組織或臟層胸膜破裂導致的胸膜腔內積氣，患者以突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難等為主要表現，嚴重時可導致患者休克甚至死亡，需及時治療胸腔鏡下肺大泡切除術是治療自發(fā)性氣胸的有效手段，其中單孔胸腔鏡因手術創(chuàng)傷小、效果確切、術后恢復快等優(yōu)勢備受歡迎[1]。然而自發(fā)性氣胸術后容易復發(fā)，復發(fā)后患者往往需再次住院或手術，這不僅增加患者身心痛苦，也給其經濟帶來一定壓力，如何降低自發(fā)性氣胸術后復發(fā)風險受臨床關注[2]。但當前自發(fā)性氣胸發(fā)病機制以及術后復發(fā)具體原因并未完全明確，探究影響自發(fā)性氣胸術后復發(fā)因素，并針對性給予處理以盡可能降低氣胸復發(fā)風險是關鍵[3]。氣胸本身以及手術創(chuàng)傷均可導致機體疼痛應激反應，并引起血清疼痛介質如血清神經肽Y(neuropeptide Y,NPY)、P物質(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)等發(fā)生變化，但這些因子變化對氣胸患者術后復發(fā)影響尚不得而知[4]。為此，本研究以自發(fā)性氣胸單孔胸腔鏡術后患者為研究對象，通過分析患者術后血清NPY、SP、PGE2水平變化及與復發(fā)關系，旨在為自發(fā)性氣胸術后復發(fā)防治提供參考，現整理報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取2017年5月至2020年12月收治的自發(fā)性氣胸患者80例(病例組)，納入標準：①均符合原發(fā)性自發(fā)性氣胸診斷標準[5]，即患者在劇烈運動、咳嗽、體重等誘因下突然發(fā)病，主要表現出胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀；查體見患側胸廓飽滿、呼吸動度減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱或消失；X線檢查見胸腔內氣體積聚，且與受壓肺組織分界線鮮明，線外胸腔內透亮度增加，無肺紋理；②首次發(fā)??；③肺壓縮體積>30%；④擬行單孔胸腔鏡肺大泡切除術；⑤精神、認知良好；⑥取得隨訪配合。排除標準：①繼發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸者；②嚴重胸腔粘連者；③合并惡性腫瘤、感染性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全等嚴重基礎疾??；④慢性疼痛者；⑤開胸手術史；⑥酒精、藥物濫用史；⑦生理期女性。另選擇同期50例健康體檢者為對照組，對照組均排除氣胸診斷，且無急慢性疼痛。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意。

1.2方 法

1.2.1手術方法：患者均行單孔胸腔鏡下肺大泡切除術。

1.2.2臨床資料：收集患者性別、年齡、體重指數、吸煙等一般資料，并與對照組相比較；記錄患者手術相關資料，包括氣胸側、術后有無肺大泡遺漏、是否行胸膜固定術、胸腔引流時間、胸腔引流管數量、術后是否持續(xù)漏氣(即術后引流管留置超過7d仍存在氣體外溢)。

1.2.3血清NPY、SP、PGE2檢測：采集研究對象清晨空腹靜脈血標本5mL，經3000r/min、離心半徑10cm離心10min，收集上清液于-80℃下保存?zhèn)溆?；采用放射免疫法檢測血清NPY、SP、PGE2水平，試劑盒均出自上海聯邁生物工程有限公司，檢測步驟嚴格遵守試劑盒說明書操作。病例組于術前、術后30d各檢測1次，并與對照組相比較。

1.2.4隨訪：采用電話及門診隨訪形式，了解患者術后復發(fā)情況，隨訪1年，每3個月隨訪1次，統(tǒng)計術后1年內氣胸復發(fā)率，并探究影響復發(fā)危險因素。術后復發(fā)定義[6]：患者經胸腔鏡手術治療后肺已完全復張≥30d后再次出現胸悶、胸痛、呼吸困難等表現，且經胸部CT或X線明確手術同側胸膜腔積氣。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較：兩組性別、年齡、體重指數、吸煙史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2病例組手術前后血清NPY、SP、PGE2水平變化及與對照組比較：病例組術后血清NPY、SP、PGE2水平較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組術前血清NPY、SP、PGE2水平均高于對照組，術后血清SP、PGE2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 病例組手術前后血清NPY SP PGE2水平變化及與對照組比較

2.3自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的單因素分析：80例患者根據術后有無復發(fā)，可分為復發(fā)組11例和未復發(fā)組69例，復發(fā)率13.75%；單因素分析顯示，復發(fā)組與未復發(fā)組體重指數、術后吸煙、術后有無肺大泡遺漏、是否行胸膜固定術、術后是否持續(xù)漏氣、術后血清SP、術后血清PGE2比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別、年齡、氣胸側、胸腔引流時間、引流管數量、術后血清NPY比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的單因素分析

2.4影響自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析顯示，術后吸煙、有肺大泡遺漏、持續(xù)漏氣、血清SP、血清PGE2是自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.5術后血清NPY、SP、PGE2水平預測自發(fā)性氣胸復發(fā)的ROC曲線：以患者術后復發(fā)為狀態(tài)變量，以血清NPY、SP、PGE2水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，血清SP、PGE2預測患者復發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.921、0.872(P<0.05)，最佳截斷值分別為1.85μg/mL、172.7pg/mL；但血清NPY對患者復發(fā)無預測價值(P>0.05)，見圖1、表5。

表5 術后血清NPY SP PGE2水平對自發(fā)性氣胸復發(fā)的預測價值

圖1 術后血清NPY、SP、PGE2水平預測自發(fā)性氣胸復發(fā)的ROC曲線

3 討 論

自發(fā)性氣胸多因胸膜下肺大泡破裂所致，單孔胸腔鏡下肺大泡切除術自應用以來，其治療效果得到認可，相比常規(guī)保守治療如胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等，單孔胸腔鏡下肺大泡切除術可消除病因，提高治療效果，降低術后復發(fā)率，且相比傳統(tǒng)開胸肺大泡切除術或多孔胸腔鏡手術，該術式創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，更符合微創(chuàng)外科理念[7]。本研究患者均順利完成單孔胸腔鏡下肺大泡切除術，治療后患者肺已完全復張，且臨床癥狀均緩解或消失，但隨訪1年顯示，患者復發(fā)率為13.75%，這與葛廣林等[8]報道相似。

本研究經多因素Logistic回歸分析發(fā)現，術后吸煙、有肺大泡遺漏、持續(xù)漏氣是自發(fā)性氣胸術后復發(fā)的危險因素。逐一分析原因[9]：吸煙可導致支氣管炎癥，引起小氣道出現阻塞性改變，使得肺泡長時間處于較大壓力；吸煙還能引起反復咳嗽，增加肺內壓，進而引起胸膜下肺大泡或微小泡破裂；此外，煙草中有害成分如尼古丁、胺類、醛類等可刺激呼吸道，引起相關抗蛋白酶活性下降，造成肺泡彈力纖維降解，導致肺大泡形成，從而增加自發(fā)性氣胸風險。因此對于有吸煙史患者而言，應進一步加強臨床宣教，讓患者深刻意識到吸煙對氣胸復發(fā)影響，必要時可聯合家屬支持、隨訪督促等形式幫助患者戒煙。對于一些多發(fā)肺大泡型患者，在胸腔鏡肺泡切除術中遺漏肺大泡較為常見，這個直接增加術后肺大泡破裂風險，導致氣胸復發(fā)。因此，在手術操作中應做好全方位探查，避免忽視一些隱蔽部位如肺底、縱隔面等處肺大泡，手術時也應盡可能處理所有能見的肺大泡。自發(fā)性氣胸術后持續(xù)漏氣與術中肺大泡遺漏、吻合口對合不良等有關，提示往往肺組織愈合不佳，而且氣體長時間刺激胸膜腔，可能影響胸腔粘連，從而導致術后復發(fā)風險升高。這要求術者術中應仔細探查肺大泡，并做好漏氣試驗，及時發(fā)現并處理持續(xù)漏氣情況。也有文獻指出年齡、種族、體重指數、有無行胸膜固定術、術中肺大泡處理方式等因素也可能影響自發(fā)性氣胸術后復發(fā)[10]，這與本研究有一定差異，可能與研究樣本有關。

胸痛是自發(fā)性氣胸典型癥狀，手術可有效緩解患者臨床癥狀，但部分患者術后仍可遺留胸痛癥狀或胸部不適，檢測血清疼痛介質水平變化能一定程度上反映機體疼痛應激水平。NPY廣泛存在于中樞和外周神經系統(tǒng)，當發(fā)生神經損傷時其表達可明顯升高，且與病理性神經疼痛關聯密切[11]；P物質是廣泛分布于細神經纖維的神經肽，其釋放不僅與傷害性刺激、痛覺傳遞有關，還可與炎性細胞相互作用，參與炎癥反應[12]；PGE2是一種重要的脂質代謝產物，在有害刺激是被釋放，其表達升高可降低疼痛閾值，增加疼痛感，還可參與機體炎癥、血壓、發(fā)熱等調節(jié)[13]。病例組術前血清NPY、SP、PGE2水平均高于對照組，提示自發(fā)性氣胸患者存在疼痛介質異常升高；術后患者血清NPY、SP、PGE2水平均降低，可能與患者術后相關刺激癥狀改善有關。不過總體而言，患者術后血清SP、PGE2水平仍高于對照組，提示患者雖經過治療，可能仍存在某些因素導致這些疼痛介質高表達，而這些疼痛介質異常表達是否與術后復發(fā)有關也并不清楚。為此，筆者比較了復發(fā)組與未復發(fā)組血清NPY、SP、PGE2水平，發(fā)現復發(fā)組術后血清SP、PGE2水平明顯升高，進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現，血清SP、PGE2水平是患者復發(fā)的影響因素，但相關影響機制并不明確。對于自發(fā)性氣胸術后患者而言，其本身可能因肺大泡遺漏、肺組織愈合不佳等導致某些炎癥、疼痛應激因子持續(xù)異常表達，這可能參與了術后氣胸復發(fā)進程。血清SP、PGE2預測患者復發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.921、0.872，提示二者對自發(fā)性氣胸術后復發(fā)有一定預測價值，不過受研究樣本量、研究條件限制，目前得出這一結論可能為時尚早，后期可通過多中心、大樣本研究進一步分析，從而為自發(fā)性氣胸術后復發(fā)預測或防治提供新思路。

綜上所述，自發(fā)性氣胸患者血清NPY、SP、PGE2表達明顯升高，經手術治療可有效降低自發(fā)性氣胸患者血清NPY、SP、PGE2表達，其中血清SP、PGE2表達可能與術后復發(fā)有關，值得進一步探究。