李淑英, 葛曉春

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，河北 承德 067000)

近年來，隨著我國糖尿病患病人數(shù)的快速增長以及生育政策調(diào)整后高齡產(chǎn)婦的增加，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)的發(fā)生在妊娠期較為常見。GDM婦女由于處于高血糖與高代謝負(fù)荷狀態(tài)，常會(huì)引起糖耐量改變，導(dǎo)致胰島素抵抗以及甲狀腺功能失調(diào)等不良體征發(fā)生，進(jìn)而增加孕婦甲狀腺功能減退癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，甲狀腺功能減退患病率在糖尿病人群中高達(dá)4.8～31.4%。目前國內(nèi)外鮮有關(guān)于GDM合并甲狀腺功能減退癥的影響因素及對(duì)其妊娠結(jié)局影響等方面的研究。本研究擬通過分析GDM合并甲狀腺功能減退癥的主要危險(xiǎn)因素，研究其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為臨床提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取承德某三級(jí)甲等醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能減退癥的產(chǎn)婦114例作為觀察組，另選取同期收治的單純GDM的產(chǎn)婦114例作為對(duì)照組。已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM以及妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期間合并心、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。

1.2方 法

1.2.1兩組產(chǎn)婦基本情況調(diào)查:根據(jù)研究目的及內(nèi)容，通過查閱文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、孕周、胎次、妊娠高血壓病史、甲狀腺疾病史、甲狀腺疾病家族史；凝血功能指標(biāo)[D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活動(dòng)度(PT-R)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、抗血酶原Ⅲ(ATⅢ)]；肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GT)、血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白總膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酸肌酶(CK)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)、尿素氨(BUN)、肌酐(CRE)、尿酸(UA)]等臨床資料。

1.2.2兩組妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì):產(chǎn)婦結(jié)局：胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、前置胎盤等；新生兒結(jié)局：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒生長受限等。

2 結(jié) 果

2.1GDM合并甲狀腺功能減退癥的產(chǎn)婦單因素分析:結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的妊娠期高血壓史、甲狀腺疾病史、甲狀腺疾病家族史、胎次、ALT、UA、PT、TT、APTT、FDP、PTR、INR的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 GDM合并甲狀腺功能減退產(chǎn)婦的單因素分析結(jié)果

2.2GDM合并甲狀腺功能減退癥產(chǎn)婦多因素Logistic回歸分析:多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，妊娠期高血壓史、甲狀腺疾病史、甲狀腺疾病家族史、PT、TT等為GDM合并甲狀腺功能減退癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 DM合并甲狀腺功能減退癥產(chǎn)婦的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3兩組妊娠結(jié)局比較:觀察組產(chǎn)婦胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒低血糖和胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較n(%)

3 討 論

GDM是一種常見的妊娠并發(fā)癥，與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括先兆子癇、新生兒低血糖等。高血糖主要攻擊的靶器官是甲狀腺，GDM增加了甲狀腺功能產(chǎn)生異常結(jié)果的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而異常的機(jī)體糖代謝會(huì)長期緩慢的影響甲狀腺功能。甲狀腺功能減退癥會(huì)導(dǎo)致受孕能力下降、流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇及圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)增加，并影響胎兒神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育，導(dǎo)致智商降低。越來越多的研究證明，甲狀腺素和抗體的失衡與GDM的發(fā)生機(jī)制是相互關(guān)聯(lián)[4]。謝俊豪等[5]對(duì)1903例孕婦資料進(jìn)行分析后，建議在孕早期對(duì)孕婦的甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性者定期開展隨訪，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)。然而，目前針對(duì)孕前無癥狀孕產(chǎn)婦甲狀腺功能的篩查知之甚少。因此建議從孕前階段加大對(duì)育齡婦女甲狀腺疾病篩查與干預(yù)，對(duì)減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生及促進(jìn)母嬰健康至關(guān)重要。

妊娠期高血壓疾病會(huì)引起妊娠全身小血管痙攣，導(dǎo)致管腔狹窄，周圍阻力增大，各系統(tǒng)臟器灌注降低，會(huì)導(dǎo)致肝腎機(jī)能受損，臟器蛋白合成能力下降，蛋白滲出增加，TBG水平異常，會(huì)提高甲狀腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)妊娠期高血壓的孕婦應(yīng)常規(guī)重點(diǎn)篩查，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行防治，減少非必要不良事件的發(fā)生。有甲狀腺疾病家族史及疾病史的育齡婦女，孕期更容易發(fā)生甲狀腺疾病，這與一項(xiàng)基于2864例臨床調(diào)查的結(jié)果一致[6]，因此在針對(duì)孕婦做一般情況調(diào)查時(shí)，應(yīng)全面了解孕婦的既往史與家族史，為預(yù)防提供參考依據(jù)。

通過本研究結(jié)果可知，凝血功能是影響GDM合并甲狀腺減退患者的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)[7]，甲狀腺功能減退孕婦存在ATⅦ激活、纖溶酶原活化因子活化抑制劑抗原及FⅦ因子增加，而ATⅢ、ATⅧ因子、總體溶解纖維蛋白能力反而降低的現(xiàn)象。在Elbers等[8]的一項(xiàng)研究中顯示，甲狀腺功能減退癥患者與凝血酶原時(shí)間(PT)、出血時(shí)間和促凝血酶原(APTT)增加相關(guān)，這些異常因素在甲狀腺素治療后被逆轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并有甲狀腺功能減退的GDM的孕婦其胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒低血糖、胎兒窘迫的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，徐雅斐[9]對(duì)115例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，也證實(shí)了GDM合并亞臨床甲狀腺功能減退可影響孕婦的凝血功能，導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生的結(jié)論。甲狀腺自身抗體的存在會(huì)增加炎性因子，誘發(fā)胰島素抵抗，胰島素抵抗程度越高，胎兒宮內(nèi)窒息、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖反應(yīng)、死亡或圍生期死亡率等越高。建議對(duì)GDM合并有甲狀腺功能減退的育齡期婦女早期進(jìn)行診斷和干預(yù)，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，GDM的孕婦受妊娠高血壓史、甲狀腺疾病史、甲狀腺疾病家族史、PT、TT的影響更易合并甲狀腺功能減退癥，最終導(dǎo)致母嬰不良事件的發(fā)生。因此，在臨床工作中，臨床工作人員針對(duì)GDM孕婦應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)甲狀腺減退癥危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，加大對(duì)此的預(yù)防與診治，保障母嬰的健康。