易慧芳，白偉利

(1.河南省軍區(qū)鄭州第三離職干部休養(yǎng)所，河南 鄭州 450000；2.瀏陽市集里醫(yī)院神經(jīng)內科，湖南 瀏陽 410300 )

腦分水嶺梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指2條或2條以上相鄰腦動脈血管或大腦顱內血管皮層支與深穿支供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，約占所有缺血性腦梗死的 10%，可導致血管性認知功能障礙、失語、肢體功能障礙等癥狀[1]。依照頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)可將CWI分為幕上和幕下2大類[2]。CWI的病因和發(fā)病機制較復雜，包括各種原因的血流動力學紊亂及血管狹窄性病變導致的低灌注、微栓子脫落導致動脈-動脈栓塞、低灌注微栓子清除障礙、血液流變學異常等[3]。 CWI與進展性運動功能缺損具有顯著的獨立相關性，是腦卒中進展的獨立危險因素[4]。頸內動脈系統(tǒng)CWI較椎基底動脈系統(tǒng)CWI更為常見且更容易進展加重[5]?；诖?，本研究旨在探討丁苯酞治療頸內動脈系統(tǒng)CWI患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月至2021年12月于瀏陽市集里醫(yī)院住院治療的頸內動脈系統(tǒng)CWI患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診療指南2018》制定的缺血性腦血管病的診斷標準[6]；(2)經(jīng)頭顱核磁共振擴散加權成像檢查符合頸內動脈系統(tǒng)CWI典型影像特點[7]；(3)首次發(fā)??；(4)頭顱CT或核磁共振成像排除腦出血；(5)TOAST分型為大動脈粥樣硬化型。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全等基礎疾病者；(2)發(fā)病6 h內入院符合靜脈溶栓標準且行溶栓治療者；(3)30 d內發(fā)生活動性出血或2周內有手術治療史者；(4)患有嚴重的癡呆、帕金森病、精神障礙、其他疾病導致的認知障礙或肢體功能障礙及其他可能影響療效判定疾病的患者。本研究共納入頸內動脈系統(tǒng)CWI患者80例，其中男46例，女34例；年齡36～80(63.5±13.6)歲。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：男22例，女18例；年齡36～81(62.6±14.2)歲；發(fā)病時間1～7(3.6±0.8)d；血管病危險因素：高血壓病33例，糖尿病12例，高脂血癥19例。觀察組：男24例，女16例；年齡41～82(61.2±12.3)歲；發(fā)病時間1～7(3.3±1.2)d；血管病危險因素：高血壓病31例，糖尿病13例，高脂血癥32例。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、血管病危險因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均積極輔助神經(jīng)康復治療，控制血糖、高脂血癥等血管病危險因素，根據(jù)病情酌情控制血壓。對照組患者給予常規(guī)治療，包括：硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字 J20180029]75 mg，口服，每日1次；阿司匹林腸溶片(德國 Bayer AG公司，進口藥品注冊證號H20130339)100 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407)20 mg，口服，每日1次；羥乙基淀粉(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H2003377)500 mL，靜脈注射，每日1次。觀察組患者在對照組患者治療基礎上給予丁苯酞注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041)100 mL，靜脈滴注，每日2次。2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(1)神經(jīng)功能缺損程度：分別于治療前及治療7、14 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]對2組患者的腦神經(jīng)功能進行評估，NIHSS評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。(2)預后情況：治療后3個月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分[9]對2組患者的預后情況進行評估。mRS 評分包括7個等級：0 分為無癥狀;1 分為有癥狀但不影響日常工作生活;2 分為輕度殘疾，但生活可以自理;3 分為中度殘疾,生活不能完全自理但可獨立行走;4 分為重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需要幫助;5 分為重度殘疾，臥床，日常生活完全依賴別人;6 分為死亡。(3)臨床療效：治療14 d后，評估2組患者的臨床療效，并計算總有效率。臨床療效評定分為3個等級：有效為NIHSS評分較治療前減少18%～100%；無變化為NIHSS評分較治療前減少0～17%；進展加重為NIHSS評分較治療前增加。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者NIHSS評分和mRS評分比較結果見表1。治療前2組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療7、14 d后的NIHSS評分顯著低于治療前，治療14 d后的NIHSS評分顯著低于治療7 d后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療7、14 d后，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3個月，觀察組患者的mRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分及mRS評分比較

2.2 2組患者臨床療效比較治療14 d后，觀察組患者的有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.168，P<0.05)。

表2 2組患者臨床療效比較

3 討論

CWI又稱邊緣帶梗死，在缺血性腦卒中TOAST病因分型中屬于大動脈粥樣硬化型，多發(fā)生于顱內、外大動脈血管，常在高血壓病、糖尿病等危險因素參與下發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊，引起腦血管重度狹窄或次全閉塞。依據(jù) BOGOUSSLAVSKY等[10]的經(jīng)典分型法CWI可分為3種類型：皮質型CWI、皮質下型或內分水嶺型 CWI、混合型 CWI。 CWI發(fā)病機制多為混合機制[11]：(1)顱內、外大血管重度狹窄時，前向血流減少，導致血管遠端灌注不足[12]。(2)大動脈粥樣硬化斑塊，尤其不穩(wěn)定斑塊破潰或者潰瘍形成，附壁血栓形成、繼發(fā)栓子脫落，導致動脈-動脈栓塞。(3)血管重度狹窄致遠端灌注和壓力減低，前向血流減少，微栓子清除能力下降，尤其是動脈交界區(qū)(分水嶺區(qū))。進展性腦梗死指急性腦梗死發(fā)病后6 h～7 d出現(xiàn)病情階梯式進展加重，其病死率高出普通腦梗死的4倍[13]，多見于 CWI患者[14]。此外，CWI約占進展性缺血性卒中的67%[15]。因此，早期識別CWI并選擇有效治療手段非常重要。

丁苯酞為天然食用植物芹菜籽中提取的有效成分，被《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦為腦梗死急性期用藥[6]，其作用機制可能為：(1)改善缺血區(qū)微循環(huán)[16];(2)保護線粒體結構和功能[17-18];(3)減少神經(jīng)細胞死亡[19];(4)促進側支循環(huán)[20];(5)改善患者的血液流變學指標。宋友等[21]研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可明顯改善CWI患者的血液流變學指標，且對患者近期的神經(jīng)功能恢復具有積極影響。但目前關于丁苯酞治療頸內動脈系統(tǒng)CWI的臨床療效及對患者神經(jīng)功能缺損程度、預后的影響尚不明確。

頸內動脈系統(tǒng)CWI引起患者神經(jīng)功能惡化最可能的解釋是血液灌注下降和缺血區(qū)側支循環(huán)能力不足，丁苯酞可通過多途徑改善缺血腦組織灌注、促進神經(jīng)組織的恢復和改善患者預后[21]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前2組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；2組患者治療7、14 d后的NIHSS評分顯著低于治療前，治療14 d后的NIHSS評分顯著低于治療7 d后；治療7、14 d后，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組；說明2種治療方案均能改善頸內動脈系統(tǒng)CWI患者的神經(jīng)功能缺損程度，且丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物的改善效果更佳。原因可能為：丁苯酞可通過改善血流動力學指標、增加缺血區(qū)血流量、改善缺血組織生物化學環(huán)境、保護線粒體結構和功能、增強神經(jīng)細胞對腦缺血的耐受等多途徑改善急性腦梗死癥狀。本研究結果顯示，治療14 d后，對照組和觀察組患者的治療有效率分別為65.0%和90.0%，觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組，說明2組患者治療14 d后病情均有不同程度改善，而丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物治療的臨床療效更佳。此外，本研究結果顯示，治療后3個月，觀察組患者的mRS評分顯著低于對照組，說明丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物治療頸內動脈系統(tǒng)CWI患者的預后優(yōu)于常規(guī)藥物。

綜上所述，丁苯酞治療頸內動脈系統(tǒng)CWI患者的臨床療效較好，可促進患者神經(jīng)功能恢復，可改善預后。