楊思蒙

患者 女，54歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變20余天，盆腔包塊10余天”于2021年6月9日入住溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療?；颊?021年5月18日于外院門診查HPV 52陽性；液基薄層細胞學檢查（thinprep cytologic test,TCT）示未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞；子宮及雙附件B超檢查示宮腔內低回聲團，盆腔內囊性包塊（大小75 mm×49 mm×53 mm）。2021年6月6日于本院門診行陰道鏡檢查，病理學檢查結果示宮頸非角化性鱗癌，宮頸管內見游離數(shù)巢重度異型鱗狀細胞，陰道右側壁、前穹隆、后穹隆及左側穹隆慢性炎癥。

患者月經(jīng)史：初潮13歲，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期4～5 d；生育史：G3P2，52歲絕經(jīng)?；颊?0余年前于外院行雙側輸卵管結扎術，既往史無殊。婦科檢查：外陰老年性改變，陰道通暢，無出血，穹隆無明顯變化。宮頸中度糜爛樣改變，子宮前位，大小正常，表面光滑，無壓痛，左附件區(qū)可觸及一囊性包塊，質地軟，無壓痛，活動度可，大小約6 cm×7 cm。右側附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：雙側宮旁組織及宮骶韌帶未及明顯增厚。本院B超檢查示：宮頸異常回聲，宮腔內異?；芈?，左側附件囊性包塊。盆腔MRI示：子宮內膜癌，宮頸癌，左側附件區(qū)囊腫（圖1）。實驗室檢查：鱗狀細胞癌抗原1.60 μg/L（參考范圍 0～1.5 μg/L）。入院診斷：（1）宮頸惡性腫瘤；（2）子宮內膜惡性腫瘤（待查），子宮黏膜下平滑肌瘤（待查）；（3）卵巢囊腫（待查）；（4）雙側輸卵管結扎術后。

圖1 患者術前盆腔MRI檢查所見（矢狀面）

患者宮頸惡性腫瘤診斷明確，按國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）2009分期標準為ⅠB2期，遂于2021年6月11日于全麻下行開腹宮頸癌根治術（廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術）+雙側附件切除術。術中見患者子宮大小正常，前位，宮頸后壁膨大增粗，雙側宮旁組織未觸及增厚，雙側卵巢萎縮，右側輸卵管外觀正常，左側輸卵管可見一大小約為7 cm×6 cm系膜囊腫，囊壁薄，囊內液清亮，盆腔內無明顯游離液體，雙側盆腔及腹主淋巴結未及腫大。術后標本剖視（圖2，見插頁）：（1）宮頸膨大增粗，約2.5 cm×2 cm，組織較硬，剖面見肌層浸潤；（2）宮腔底部見不規(guī)則菜花狀贅生物約3 cm×2 cm×2 cm。術中快速病理學檢查提示子宮內膜樣腺癌，小灶區(qū)中低分化，腫瘤大小為3.5 cm×3 cm×1.2 cm，故術中同時行腹主動脈旁淋巴結切除術。術后病理學檢查示（圖3，見插頁）：（1）宮頸中低分化鱗狀細胞癌，腫瘤大小2.0 cm×1.8 cm×1.6 cm，浸潤全肌層；（2）子宮內膜中低分化腺癌，腫瘤大小3.5 cm×3 cm×1.2 cm，浸潤宮壁淺肌層（＜1/2肌層）；（3）盆腔淋巴結（0/11）及腹主動脈旁淋巴結（0/1）均未見轉移。免疫組化檢測示：宮頸癌組織CK5/6（+）、CK7（+）、Ki-67（約90%+）、p16蛋白（+）、p40蛋白（+）、p63蛋白（+）；內膜癌雌激素受體-α（estrogen receptor-α,ER-α）（-）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）（-）、Ki-67（約 80%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（約20%+）、PMS2（+）。

圖2 術后組織標本大體所見（a：子宮及雙側卵巢輸卵管；b：盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結）

術后診斷：宮頸惡性腫瘤ⅠB2期、子宮內膜惡性腫瘤ⅠA期。患者術后在婦科行紫杉醇+順鉑化療1個療程，后于放化療科行同步放化療。2021年9月26日全腹增強CT檢查未提示復發(fā)跡象，2021年9月27日心肺平掃CT檢查正常。隨訪至2021年10月24日，患者術后恢復佳，能耐受同步放化療，未見明顯骨髓抑制，期間胃納及睡眠均可。

討論 多發(fā)性原發(fā)性惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasms,MPMN）是指同一個體的同一或不同器官同時或先后發(fā)生的2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤。MPMN在國外的發(fā)生率為0.73%～11.70%[1]，國內約為 0.4%～2.4%[2]。MPMN可分為同時性MPMN（synchronous MPMN,SMPMN）和異時性 MPMN（metachronous MPMN,MMPMN）兩類。多個惡性腫瘤發(fā)生的時間間隔≤6個月的稱為SMPMN，＞6個月的稱為MMPMN[3]。其中發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)的MPMN是相對罕見的。在一項針對3 863例生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的女性患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，SMPMN患者僅占0.7%，大多數(shù)情況下為子宮內膜癌和卵巢癌，而同時發(fā)生子宮原發(fā)性惡性腫瘤更加罕見[4]。本文報道的這例患者為宮頸鱗癌合并子宮內膜腺癌。

MPMN由Billroth于1879年首次描述，隨后多例MPMN的病例被報道，劉復生等[5]經(jīng)過不斷修改和補充，提出了當下較被廣泛接受的診斷標準，即（1）每個腫瘤必須明確為惡性腫瘤；（2）每個腫瘤有其特殊的病理形態(tài)；（3）排除轉移癌或復發(fā)癌；（4）腫瘤原發(fā)于同一器官的不同部位或不同器官。本例患者陰道鏡下宮頸活檢提示宮頸非角化性鱗癌，術中及術后病理學檢查提示子宮內膜腺癌。本例患者2種惡性腫瘤病理類型不同，原發(fā)于同一器官的不同部位。結合相關病史，排除了轉移癌或復發(fā)癌，同時根據(jù)MPMN的診斷標準及分類，符合同時性宮頸鱗癌合并子宮內膜腺癌原發(fā)性雙癌的診斷。

MPMN的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、個體的易感性、宿主的免疫狀態(tài)、致癌因素的持續(xù)作用、放化療致癌作用及不良的生活方式等有關[6]。胚胎學上相似的組織，當同時受到激素影響或致癌物刺激時，可能發(fā)展為同時性腫瘤[7-8]。MPMN如果可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預后好于轉移癌和復發(fā)癌。宮頸癌常表現(xiàn)為接觸性出血、陰道流液；子宮內膜癌多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或絕經(jīng)后陰道流血，兩者早期多無明顯癥狀或體征。本例患者沒有宮頸癌及子宮內膜癌典型的臨床癥狀，進行陰道鏡檢查下宮頸活檢后確診為宮頸非角化性鱗癌。雖術前盆腔MRI及婦科B超檢查提示子宮內膜癌可能，但由于婦科MPMN較為罕見，對此類罕見疾病的診斷經(jīng)驗不足，本例患者未在術前進行診斷性刮宮或宮腔鏡檢查，在術中才診斷子宮內膜腺癌。

MPMN發(fā)生的部位、病理類型、腫瘤分期等是影響預后的因素，也對治療方式有重要的參考價值[2]。MPMN應被當作單發(fā)惡性腫瘤的集合，而不是晚期惡性腫瘤。其治療原則應采取與每種單發(fā)惡性腫瘤既定策略相同的原則，采取手術為主，放化療和生物治療為輔的綜合治療?；颊叱醪皆\斷為宮頸癌ⅠB2期，根據(jù)指南并結合病史，根治性子宮及雙側輸卵管卵巢切除術加雙側盆腔淋巴結切除術是首選。根據(jù)術中病理學檢查結果，內膜癌病灶小灶區(qū)呈中-低分化，故在之前手術方式下，增加了腹主動脈旁淋巴結切除術。參照2021版宮頸癌及子宮內膜癌指南，患者需進一步行放化療。遂于術后第13天起行“紫衫醇210 mg+順鉑35 mg，3 d”化療1個周期，后于放化療科行同步放化療。

由于婦科MPMN較為罕見，同時性宮頸癌合并子宮內膜癌更是罕見，目前的病因及發(fā)病機制、診斷及手術方式都比較有爭議。但原發(fā)性惡性腫瘤一旦確診，如果排除手術禁忌證均應積極采取手術治療切除腫瘤。婦科醫(yī)生仍應該對MPMN提高認識和警惕，在診斷惡性腫瘤后，綜合分析患者其他癥狀、體征和異常輔助檢查結果，需要考慮到合并其他惡性腫瘤的可能，避免術前漏診，完善術前準備，提高患者生存質量。