汪婷 涂業(yè)穎 于艷春 林海燕

近90%上頜前牙缺失患者的唇側(cè)骨板厚度＜2 mm[1]。中國人唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界下3 mm的平均骨板厚度僅為0.98 mm[2]。研究發(fā)現(xiàn)，86.2%的種植牙患者需要結(jié)合骨增量技術(shù)實現(xiàn)種植體唇側(cè)＞2 mm的骨量，以維持種植體及軟組織的長期穩(wěn)定[3-4]。引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration,GBR）是目前被廣泛應(yīng)用的骨增量技術(shù)，其核心要求是維持植骨材料的穩(wěn)定[4]。頜骨的缺損形態(tài)是影響GBR植骨材料穩(wěn)定的主要因素，不同形態(tài)的頜骨缺損其GBR后的骨吸收率有統(tǒng)計學(xué)差異[5-8]。然而用以評估GBR后骨吸收率的牙槽骨形態(tài)分類沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[9]，骨缺損形態(tài)只是一個定性的概念?；诖?，本研究通過錐形束投照計算機(jī)體層攝影系統(tǒng)（cone beam computerized tomography,CBCT）數(shù)據(jù)定量分析骨缺損形態(tài)與GBR后骨吸收率的相關(guān)性，預(yù)測GBR效果，以期為臨床骨增量方案的決策提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2021年12月就診于杭州口腔醫(yī)院種植科，由同一術(shù)者行上頜前牙區(qū)種植體植入同期行GBR的患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～45歲；（2）上頜前牙缺失≥3個月；（3）無其他全身系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月CBCT影像學(xué)資料不完整；（2）術(shù)中改用其他骨增量技術(shù)，或未行GBR同期種植者；（3）術(shù)后服用對骨愈合有促進(jìn)或干擾作用的藥物。20例患者年齡25～46（35.85±1.24）歲；男8例，女12例；近遠(yuǎn)中骨缺損直徑（10.40±0.31）mm，唇舌向骨缺損直徑（3.12±0.25）mm；冠根向骨缺損直徑（16.00±0.78）mm；骨缺損凹陷角度（134.03±6.49）°，共納入23枚種植體；每個位點(diǎn)植入骨粉量均為0.25 g，覆蓋可吸收生物膜（Bio-Gide膜）。本研究經(jīng)杭州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 材料和儀器 骨組織水平種植體（瑞士Straumann公司）、Bio-Oss骨粉（瑞士Geistlich公司）、Bio-Gide膜（瑞士Geistlich公司）；CBCT機(jī)（德國KaVo公司）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前1周內(nèi)拍攝CBCT，設(shè)計種植方案?；颊咄瓿尚g(shù)前準(zhǔn)備后種植區(qū)黏膜消毒、局麻后翻瓣、種植鉆逐級備洞后植入種植體，安裝封閉螺絲。在種植體唇側(cè)骨板制備滋養(yǎng)孔，植入0.25 g Bio-Oss骨粉，上方覆蓋Bio-Gide膜后固定，可吸收縫線縫合創(chuàng)口。術(shù)后即刻拍攝CBCT，1周后復(fù)診拆線；術(shù)后6個月復(fù)查拍攝CBCT，不適隨診。

1.3 影像學(xué)測量 將每例患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月的CBCT通過六維齒科牙設(shè)計軟件（6D Dental Planning Software）擬合。顯示術(shù)后即刻、術(shù)后6個月的輪廓線，明確距離種植體頸部3、6、9 mm的測量位點(diǎn)分別記為A、B、C，并通過擬合圖像過A、B、C點(diǎn)測量未來種植體的術(shù)前唇側(cè)骨壁厚度L1、L2、L3（圖1①，見插頁）；在術(shù)前1周CBCT影像矢狀面標(biāo)記牙槽骨根方止點(diǎn)（a），牙槽骨冠方頂點(diǎn)（b），測量a、b間距離Lab即為冠根向骨缺損最大徑（圖1②，見插頁）；標(biāo)記牙槽骨最凹陷點(diǎn)（c），過c做ab的垂線距離Lcd即為唇舌向骨缺損最大徑（圖1③，見插頁）；a、b、c構(gòu)成的∠acb即為骨缺損凹陷角度（圖1④，見插頁）；在橫斷面標(biāo)記骨缺損右側(cè)最遠(yuǎn)中點(diǎn)（d）、骨缺損左側(cè)最遠(yuǎn)中點(diǎn)（e），測量d、e間的距離Lde即為近遠(yuǎn)中向缺損最大距離（圖1⑤，見插頁）；測量對應(yīng)位點(diǎn)術(shù)后即刻（圖1⑥，見插頁）、術(shù)后6個月（圖1⑦，見插頁）的唇側(cè)骨壁厚度，2次測量矯正誤差（圖1⑧，見插頁）。藍(lán)色輪廓模型為術(shù)前骨形態(tài)；紫色輪廓模型為術(shù)后即刻骨形態(tài)；黃色輪廓模型為術(shù)后6個月骨形態(tài)（圖1⑨，見插頁）。

圖1 影像學(xué)指標(biāo)測量過程示意圖

1.4 觀察指標(biāo) 種植位點(diǎn)術(shù)前近遠(yuǎn)中向、唇舌向、冠根向的骨缺損最大徑和牙槽骨凹陷角度4個觀察指標(biāo)作為術(shù)前骨缺損形態(tài)的研究因素。測量種植體頸部3、6、9 mm處術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月的唇側(cè)骨壁厚度后計算術(shù)后即刻骨增量、骨吸收量、骨吸收率，術(shù)后即刻骨增量=術(shù)后即刻骨壁厚度-術(shù)前骨板厚度；骨吸收量=術(shù)后即刻骨壁厚度-術(shù)后6個月骨壁厚度；骨吸收率=（術(shù)后即刻骨壁厚度-術(shù)后6個月骨壁厚度）/術(shù)后即刻骨壁厚度×100%。其中術(shù)后即刻骨增量以及4個骨缺損形態(tài)指標(biāo)作為影響因素指標(biāo)，術(shù)后骨吸收量及骨吸收率作為結(jié)果指標(biāo)，探究影響因素與結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。影響因素分析采用單因素線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者距種植體頸部不同位點(diǎn)術(shù)后即刻骨增量、骨吸收量、骨吸收率比較 距種植體頸部3、6 mm處的術(shù)后即刻骨壁厚度及術(shù)后即刻骨增量均＞9 mm處（均P＜0.05）。距種植體頸部3、6 mm處骨吸收量均＞9 mm處（均P＜0.05）。距種植體頸部3 mm處骨吸收率＜6 mm處＜9 mm處（均P＜0.05）。見表1。

表1 患者距種植體頸部不同位點(diǎn)術(shù)后即刻骨增量、骨吸收量、骨吸收率比較

2.2 骨缺損形態(tài)、術(shù)后即刻骨增量與GBR后骨吸收率的相關(guān)性 距種植體頸部3、6、9 mm處的骨吸收率與唇舌向骨缺損最大徑均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與冠根向骨缺損最大徑、牙槽骨凹陷角度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），而與近遠(yuǎn)中向骨缺損、術(shù)后即刻骨增量均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表2。

表2 骨缺損形態(tài)、術(shù)后即刻骨增量與GBR后骨吸收率的相關(guān)性分析

2.3 患者GBR后骨吸收率的影響因素 將相關(guān)性分析顯示與骨吸收率有關(guān)的唇舌向骨缺損最大徑、冠根向骨缺損最大徑、牙槽骨凹陷角度這3個骨缺損形態(tài)指標(biāo)進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，在一定范圍內(nèi)擁有較大的唇舌向骨缺損最大徑，較小冠根向骨缺損最大徑及牙槽骨凹陷角度的骨缺損患者行GBR后，距種植體頸部3 mm處的骨吸收率較低（均P＜0.05）；9 mm處的骨吸收率僅受到冠根向骨缺損最大徑的影響（P＜0.05）；骨缺損形態(tài)對種植體頸部6 mm處骨吸收率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見圖2。

圖2 患者引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）后骨吸收率的影響因素分析

3 討論

臨床對于骨增量技術(shù)的選擇，在保證成骨效果的前提下遵循由簡到繁的原則。因此，術(shù)前分析患者的CBCT骨缺損形態(tài)來預(yù)判采用GBR能否達(dá)到滿意效果，是否需要預(yù)防性過量植入骨粉或采用更為復(fù)雜的骨增量術(shù)以達(dá)到更好的臨床術(shù)后效果，用以指導(dǎo)臨床決策是有意義的[10]。

本組患者GBR后種植體頸部的即刻骨增量大于根部，然而術(shù)后6個月種植體頸部的唇側(cè)骨厚度卻小于根部，分析得到術(shù)后6個月距種植體頸部3 mm處的骨吸收率最高，9 mm處的骨吸收率最低，該結(jié)果表明唇側(cè)骨厚度的變化主要發(fā)生在種植體的冠方。Cardaropoli等[11]表明種植體冠部唇側(cè)骨壁較薄，GBR后易發(fā)生牙槽骨改建。Jiang等[12]研究發(fā)現(xiàn)GBR后患者進(jìn)行咀嚼、發(fā)音時均會對植骨區(qū)唇側(cè)軟組織產(chǎn)生壓力，導(dǎo)致種植體頸部骨移植材料易受唇側(cè)軟組織的壓迫向根方塌陷與吸收，這是導(dǎo)致冠方骨吸收率大，而根方骨吸收率小的關(guān)鍵因素。因此，根據(jù)不同骨缺損形態(tài)特點(diǎn)采用相關(guān)措施以維持種植體頸部的骨移植材料的穩(wěn)定，降低種植體頸部骨吸收率，保證GBR后種植體頸部＞2 mm的骨壁厚度[13]是維持軟硬組織穩(wěn)定的關(guān)鍵。

骨缺損形態(tài)是影響骨增量術(shù)后效果的關(guān)鍵因素被許多學(xué)者證實，Tolstunov等[14]、陶榮等[15]對不同的骨缺損形態(tài)進(jìn)行植骨術(shù)后發(fā)現(xiàn)新骨形成比例為26.0%～48.3%不等，新骨形成比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究相關(guān)性分析顯示，牙槽骨缺損形態(tài)是GBR后種植體頸部3 mm處骨吸收率的關(guān)鍵因素，與唇舌向骨缺損最大徑呈負(fù)相關(guān)，與冠根向的骨缺損直徑、骨凹陷角度呈正相關(guān)。該結(jié)論與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致。Ferrus等[16]認(rèn)為較深的唇舌向骨缺損形態(tài)保證了Bio-Gide膜更多的支持空間，利于植骨材料的穩(wěn)定。Di等[17]認(rèn)為具有較大的冠根向直徑的骨缺損可導(dǎo)致植骨區(qū)存在較高的軟組織壓力，增加Bio-Gide膜及內(nèi)部植骨材料向根方塌陷的風(fēng)險。牙槽骨的骨凹陷角度越大，代表骨缺損的斜度大而倒凹小，則骨粉與骨壁之間的摩檫力減小且骨粉上方無自體骨覆蓋的面積增大，因此骨移植材料容易受到擠壓，不易維持穩(wěn)定，從而增加后期的骨吸收率。

本研究結(jié)果顯示，骨缺損近遠(yuǎn)中向最大徑與骨吸收率無關(guān)。然而Garaicoa等[18]認(rèn)為擁有較大近遠(yuǎn)中向直徑的骨缺損，GBR后種植體周圍骨基質(zhì)的未分化的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞較多，這有利于加速自體骨替代骨移植材料，可以獲得較低的術(shù)后骨吸收率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后即刻骨增量與骨吸收率無關(guān)。即使術(shù)中保證種植體頸部有較厚的骨移植材料，術(shù)后即刻CBCT觀察種植體冠方的骨增量顯著高于根方，但冠部的吸收率仍大于根部?？烧J(rèn)為單純增加骨移植材料用量不是降低術(shù)后骨吸收率的關(guān)鍵。具有較大的唇舌向骨缺損、較小的冠根向骨缺損及較小的骨凹陷角度的牙槽骨形態(tài)是相對有利型骨缺損，能夠較好地維持骨移植材料的穩(wěn)定，保證成骨空間的長期穩(wěn)定，可獲得較好的術(shù)后效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)擁有較大的唇舌向骨缺損最大徑，較小冠根向骨缺損最大徑及牙槽骨凹陷角度的骨缺損患者行GBR后，距種植體頸部3 mm處的骨吸收率較低。這提示，對于不利型骨缺損形態(tài)，可以預(yù)防性地適當(dāng)過量植入骨粉，使用膜釘固定骨膜，或改用其他的骨增量術(shù)式以達(dá)到更好的臨床效果。本實驗為上頜骨缺損定量化分析提供了思路，從而通過術(shù)前CBCT影像分析為臨床決策提供參考。