鐘鎮(zhèn)鏵 范鳳鳳 李占文

據(jù)統(tǒng)計，乳腺葉狀腫瘤僅占所有乳腺病變的0.3%～1.0%[1]，是一種比較少見的乳腺腫瘤。手術(shù)是治療乳腺葉狀腫瘤的主要方法，良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10%～17%、14%～25%和23%～30%[2]。近年來，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)（vacuum-assisted excision,VAE）的應(yīng)用越來越廣泛，該技術(shù)除了用于活檢外，還可用于較小的乳腺良性腫瘤的治療，但VAE用于乳腺良性葉狀腫瘤治療的效果尚存爭議[3-4]?；诖?，本文對采用VAE及局部擴大切除術(shù)治療的乳腺良性葉狀腫瘤患者的臨床資料、治療效果進(jìn)行了分析比較，并探討術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2020年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治的乳腺良性葉狀腫瘤患者198例，均為女性，腫瘤最大徑均＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或現(xiàn)患乳腺癌；（2）非良性葉狀腫瘤；（3）葉狀腫瘤既往史?；颊吣挲g17～63（34.3±11.6）歲；腫瘤最大徑0.8～5（2.7±1.6）cm；BI-RADS分級 3級 139例，4a級 59例。其中134例患者行VAE治療，為VAE組；另64例患者行局部擴大切除術(shù)治療，為局部擴大切除組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 VAE VAE組患者取仰臥位，消毒鋪巾后，在彩超引導(dǎo)下對穿刺點皮膚、穿刺針道及腫塊周圍進(jìn)行浸潤麻醉（局麻藥物配比為0.5%利多卡因注射液∶0.005%腎上腺素注射液）；切開穿刺點皮膚約5 mm，進(jìn)針模式下將8 G麥默通旋切刀在超聲引導(dǎo)下刺入腫塊后方；更換為切割模式，在超聲監(jiān)視下進(jìn)行反復(fù)切割，完全切除腫瘤后，抽吸殘腔內(nèi)積血；拔出穿刺針后以含腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔止血，并再次彩超檢查有無腫塊殘留，術(shù)中彩超反復(fù)檢查腫瘤無殘留且肉眼觀察邊緣組織條無腫瘤殘留判斷為切緣陰性。術(shù)畢關(guān)閉切口，術(shù)后彈力繃帶或?qū)Ｓ脧椓Ρ承募訅喊?8～72 h。

1.2.2 局部擴大切除術(shù) 局部擴大切除術(shù)組患者取仰臥位，消毒鋪巾；全麻后根據(jù)腫塊位置取乳暈旁弧形切口或沿皮紋切口，切開皮膚，游離皮瓣；將腫塊及周邊1 cm乳腺組織一并切除，通過術(shù)中肉眼及彩超檢查確認(rèn)腫瘤完整切除。術(shù)后局部缺損較大者轉(zhuǎn)移周圍腺體組織瓣整形縫合，皮內(nèi)縫合切口。

1.3 術(shù)后隨訪 兩組患者均術(shù)后每6～12個月復(fù)查1次，采用體格檢查、乳腺彩超、乳腺鉬靶等方法進(jìn)行復(fù)查。若同一位置再發(fā)腫塊者，經(jīng)2位副主任職稱以上醫(yī)師評估后決定是否再次進(jìn)行手術(shù)治療。隨訪截至2020年12月，隨訪時間12～80（46.4±14.5）個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組患者臨床病理特征，包括患者年齡、腫瘤最大徑、腫瘤位置、BMI、腫瘤細(xì)胞核分裂像等。（2）兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均順利完成手術(shù)，大部分VAE組患者為日間手術(shù)，VAE組手術(shù)切口長度3～5 mm，局部擴大切除組手術(shù)切口長度至少3 cm，VAE組術(shù)后乳腺外形較美觀。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛評分（術(shù)后第1天，采用視覺模擬評分法）。術(shù)后并發(fā)癥包括血腫、皮膚淤斑、切口感染等。（3）兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。（4）乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。以乳腺良性葉狀腫瘤患者臨床病理資料為自變量，以腫瘤復(fù)發(fā)與否為因變量，進(jìn)行多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較 Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，無復(fù)發(fā)生存率的比較采用log-rank法。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAE組患者與局部擴大切除組患者臨床病理特征比較 兩組患者年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、核分裂像比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），VAE組患者BMI＞25 kg/m2比例小于局部擴大切除組（P＜0.05），見表1。

表1 VAE組患者與局部擴大切除組患者臨床病理特征比較[例（%）]

2.2 VAE組患者與局部擴大切除組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與局部擴大切除組相比，VAE組患者手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，住院時間較短，術(shù)后疼痛評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后血腫、皮膚淤斑、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；血腫一般在術(shù)后2～4周完全吸收，個別血腫較大者予注射器抽吸后再次加壓包扎；兩組均沒有出現(xiàn)切口感染。見表2。

表2 VAE組患者與局部擴大切除組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 VAE組患者與局部擴大切除組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 截至隨訪結(jié)束，VAE組患者復(fù)發(fā)率11.94%（16/134），局部擴大切除組患者復(fù)發(fā)率10.94%（7/64）。生存分析顯示，兩組患者5年無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（77.21% 比 81.82%，log-rank χ2=0.002，P＞0.05），見圖1a。對腫瘤大小進(jìn)行分層分析，腫瘤最大徑＞3 cm的VAE組患者較局部擴大切除組復(fù)發(fā)率略高（20.00%比16.00%），但生存分析顯示，兩組患者5年無復(fù)發(fā)生存率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（71.68%比80.71%，log-rank χ2=0.189，P＞0.05），見圖1b。

圖1 VAE組患者與局部擴大切除組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存曲線比較（a：總體患者；b：腫瘤最大徑＞3 cm患者）

2.4 乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析 以乳腺良性葉狀腫瘤患者臨床病理資料為自變量，以腫瘤復(fù)發(fā)與否為因變量，多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑＞3 cm是乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05），乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、BMI、患者手術(shù)方式、核分裂像等因素?zé)o明顯關(guān)系（均P＞0.05）。見表3。

表3 乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

本研究中大多數(shù)行VAE治療的乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)前臨床診斷為纖維腺瘤。因為有相似的組織學(xué)特點，在影像學(xué)和病理學(xué)形態(tài)上，乳腺良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤有時不易鑒別[5]。粗針穿刺活檢有時候難以確診，切除活檢或VAE活檢有助于診斷。超聲檢查是乳腺葉狀腫瘤的重要診斷方式，但臨床上誤診率仍然較高?；籼m茹等[6]研究發(fā)現(xiàn)彩超誤診率為35.3%，其中42.4%的病灶誤診為纖維腺瘤。不少學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腫瘤最大徑＞3 cm、彩超圖像上表現(xiàn)有小葉狀、后方回聲增強、內(nèi)部囊性變、血流信號豐富等特征時，應(yīng)考慮乳腺葉狀腫瘤而非纖維腺瘤[7-8]。蔣艷等[9]提出當(dāng)兩者在組織學(xué)上難以分辨時，可以借助骨髓干細(xì)胞抗原10、骨髓干細(xì)胞抗原34、細(xì)胞周期蛋白D1、Ki-67等免疫組化指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷。

本研究中沒有對切緣寬度進(jìn)行測量，VAE組切緣陰性主要依據(jù)彩超及術(shù)中肉眼觀察標(biāo)本確定，這主要是由于VAE術(shù)后病理處理的局限性。目前葉狀腫瘤的最佳局部治療策略仍有爭議，既往指南均建議至少1 cm切緣，但最新指南認(rèn)為，對于良性葉狀腫瘤，接近切緣甚至陽性切緣也可接受。一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于良性葉狀腫瘤不同手術(shù)方式和不同切緣寬度對復(fù)發(fā)率沒有顯著影響[10-11]。Meta分析也發(fā)現(xiàn)，1 mm和10 mm切緣的術(shù)后復(fù)發(fā)率相似，因此也許較小切緣就已足夠[12]。目前VAE廣泛應(yīng)用于乳腺良性疾病的治療，對于乳腺良性葉狀腫瘤的治療國內(nèi)外專家也有一些嘗試，證實了VAE治療良性葉狀腫瘤的可行性，而且VAE沒有明顯增加良性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率[13-14]。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、年齡等對患者術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著影響，但腫瘤最大徑＞3 cm是獨立的預(yù)后影響因素。本研究中腫瘤最大徑＞3 cm時，VAE組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%，這略高于之前研究[7，15-16]。Fischer等[17]對 108 例良性葉狀腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)VAE術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.1%。Park等[15]對67例良性葉狀腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)的VAE術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.5%。本研究患者復(fù)發(fā)率偏高的原因可能有以下2點。第一，筆者團(tuán)隊對同一位置再發(fā)腫塊患者及時再手術(shù)率較高。第二，本研究患者腫瘤最大徑較之前的研究更大，這可能會影響完全切除率。在Youk等[18]的研究中，診斷時的腫瘤最大徑為（1.97±0.84）cm；而本研究中腫瘤最大徑為（2.7±1.6）cm。也有研究表明，最大徑＜2 cm的良性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下VAE是治療乳腺良性葉狀腫瘤的有效方法，腫瘤最大徑＞3 cm是乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。與開放性局部擴大切除術(shù)相比，VAE手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯優(yōu)于局部擴大切除術(shù)。