李凱平

辨證論治是中醫(yī)臨床的核心，然“用藥不難，辨證為難”[1]。李致重對“辨證”的對象“證”作了研究并作了3個結論[2]：①“證”不是“病機”，也不宜寫作“證”；②“證 (候)”與西醫(yī)的“癥狀”具有不同的內容、屬性與臨床意義；③“證候”是中醫(yī)學的專用術語，即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現在整體層次上的機體反應狀態(tài)及其運動、變化，簡稱證或者候。此研究得到了吳梓新等[3]的認同，他們一方面指出“‘證’的本義并非‘階段性病理概括’，而是指運用中醫(yī)學的觀察方法，人在疾病過程中在整體層次上的反應狀態(tài)表現”，另一方面從“辨證”的目標入手，指出“病是疾病變化的全過程，‘病’則是指人體陰陽失和之動態(tài)過程。病機，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化全過程的內在機制”。李凱平[4]透過《黃帝內經》的研究，一方面對于“病機”或各種疾病發(fā)生的具體演化過程總結為：“各種病因→傷及人身各部之氣→陰陽之用失?！庩柡蠚馐С！霈F各種疾病”，另一方面提到在“辨證”過程里所涉及的順逆向2種思維：“所謂‘逆’，是面對‘證候’時向 (形而)上攀爬，以‘生命之道’的作用為目標，在綜合各個證候后，思考這些證候是共同由‘人生命何部之氣’受傷所致；所謂‘順’，是基于逆向思考所得的結果，透過‘陰陽之用’‘陰陽 (天地)合氣’等方面往 (形而)下探索，思考‘人身某部之氣’受傷是否真的可導致各個證候的發(fā)生，或對照客觀存在因素與臨床表現，驗證思維里有關該‘疾病發(fā)生原因與演化的過程’是否合理”。本文以《黃帝內經》為研究對象 (凡本文所引用之《素問》與《靈樞》版本，分別據清光緒甲申年 (1884AD)京口文成堂摹刻宋本 (王冰《重廣補注黃帝內經素問》)及清光緒甲申年 (1884AD)黃以周?？?，并整理其中涉及“辨證方法”的原文，對當中涉及“病機”及如何透過一些方法去認識“病機”的相關條文進行綜合整理與比較，分析當中涉及證候處理的思維與方法并作總結，目的在探索《黃帝內經》在臨床上面對各種證候時具體如何運用辨證方法認識及驗證各種疾病的“病機”。

1 辨證目標

《黃帝內經》一般以“……者，何氣使然 (生)？”的方式作開始探討生理或某病的機制，“何氣使然 (生)”出現共25次，涉及了痎瘧、五藏卒痛、痹、老人之不夜瞑、欠 (張口呵吸，或伸臂展腰)、噦 (呃逆)、唏 (悲泣氣咽而抽息)、振寒、噫、嚏、亸 (筋脈懈惰，四肢下垂)、哀而泣涕出、太息 (嘆息)、耳中鳴、嚙舌、寒熱瘰疬在于頸腋、目不瞑不臥出、善忘、善饑而不嗜食、病而不得臥、病目而不得視、多臥、卒然多臥等等 (上文括號內的注釋取自于《類經·問十二邪之刺》)，當中提及的各種具體機制如“陰陽上下交爭”“邪氣客于風府，循膂而下”“寒氣入經而稽遲”“(風寒濕)三氣雜至……久而不去，內舍其合 (五藏六府)”“老者之氣血衰……營氣衰少而衛(wèi)氣內伐”“陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引”“寒氣入 (客)于胃”“寒氣客于皮膚”“胃不實則諸脈虛”“心 (氣)動”“心系急而氣道約”“胃中有熱”“胃中空 (虛)則宗脈虛”“厥氣上逆 (少陰、少陽、陽明等)”“鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去”“厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰”“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛”“精氣并于脾，熱氣留于胃”“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽”“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽”“腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉。腸胃大則衛(wèi)氣留久；皮膚濕則分肉不解，其行遲”“邪氣留于上焦，上焦閉而不通，已食若飲湯，衛(wèi)氣留久于陰而不行”等等，可見《黃帝內經》對于病的認識是以探求“人身何部之氣”受傷為目標，并透過“陰陽逆從之理” (《素問·征四失論》) (即前文所說的“陰陽之用失?！迸c“陰陽合氣失常”，具體可見《〈黃帝內經〉有關疾病發(fā)生的根源與普遍機制的探討》一文的表一)以理解各部“氣”的受傷具體如何演化為各病 (或各個證候)。

2 辨證方法

《黃帝內經》把“陰陽逆從之理”放在醫(yī)者辨證時首要掌握的：“診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣”(《素問·征四失論》)。對此吳昆[5]把“陰陽逆從之理”解釋為“陰陽各有逆從，異氣者為逆，同氣者為從”。可見此理的認識需要基于不同“氣”的比較。

“揆度奇恒”，即把患者“人身之氣” (或各種生命現象的表現原理或規(guī)律)與“天地陰陽四時”及平人 (不病之人 (《素問·平人氣象論》)) “人身陰陽五藏之氣”正常的原理或運行規(guī)律 (“?！?相比較以審察“人身各部之氣”是否有“逆”或不合于天地與人身正常的運行規(guī)律 (“變”或“異”)；“比類”則透過人身各種生命表現與疾病表現，或各種疾病表現之間的歸類與類比以探求“陰陽逆從之理” (具體如何“變”)及“人身何部之氣”受傷 (或有“變”)；“病機推演法”是把“揆度奇恒”與“比類”所得各種“陰陽逆從之理”及“何氣使然”作整理，并結合病因以探求疾病發(fā)生的演化全過程的內在機制。

2.1 揆度奇恒《靈樞·五閱五使》曰：“脈出于氣口，色見于明堂，五色更出，以應五時，各如其?！?。人身的各種生命現象都按著“四時”的規(guī)律有序地表現，“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應之”(《靈樞·順氣一日分為四時》)。這是因為“人身之氣”隨著“天地陰陽四時之氣”有序地運行所致?！胺踩酥@恐恚勞動靜，皆為變也……春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也”(《素問·經脈別論》)。一些因素 (如恐恚勞動靜等)的太過可導致令“人身之氣”不按正?！瓣庩査臅r”的原理運行而有疾病的發(fā)生。在《黃帝內經》“揆度”出現共8次，5次與“奇恒”相聯系，4次與“陰陽”“四時”及“五藏 (五中)”相聯系，2次是解釋“揆度”一詞；“奇恒”出現共12次，其中2次分別是提及“奇恒之府”一詞與《奇恒陰陽》此著作，1次論及“奇恒之勢” (乃60首)，5次與“揆度”相聯系，1次與“比類”相聯系，2次是解釋“奇恒”一詞。本文的研究集中兩詞同時出現、解釋此詞或與“陰陽四時五藏”及“比類”相聯系的相關原文。

《黃帝內經》對于“揆度”有以下2種解釋：①疾病深淺：“揆度者，度病之淺深也”(《素問·玉版論要》)。從此篇后段“十日已”“二十一日已”及“百日已”等詞來看，指的應該是病的輕重程度；②從“證候”推知“何部之氣”受傷：“《上經》者，言氣之通天也，《下經》者，言病之變化也……揆者，方切求之也，言切求其脈理也，度者得其病處，以四時度之也”(《素問·病能論》)。把人身生命現象的表現規(guī)律 (如脈理)與天地陰陽四時運行的規(guī)律 (如“生長收藏”或“升降浮沉”等)相比較而得知“人身何部之氣”受傷 (病處)?！捌婧恪庇?種意義：①病是否按照“四時”的規(guī)律發(fā)展：“奇恒者，言奇病也。所謂奇者，使奇病不得以四時死也，恒者得以四時死也” (《素問·病能論》)；②“所謂奇恒，奇者，指異常，恒者，指正常，其意是辨明異常與正?！盵6]，從字面上及與此詞相關的上下文的意思來看，指患者的“人身之氣”是否合乎天地或平人的正常原理或運行規(guī)律。綜合“揆度”與“奇恒”2詞合用的相關原文，可發(fā)現“揆度奇恒”是透過患者人身各種生命現象的表現規(guī)律，與天地及不病的人人身陰陽四時的運行規(guī)律 (如飲食在入胃后變成“精氣”后透過“五藏”與“陰陽十二經”有序地運行而最終輸布于全身)相比較，從而認識患者“人身之氣”是否有異、“何部之氣”有異及疾病之輕重，而此法是基于“?！比彶臁白?異)”，故醫(yī)者在運用此法前需要把人與天地視為一個整體，并對天地陰陽四時運化的原理及人身的中醫(yī)生理有相當的認識。

2.2 比類“比類”在《黃帝內經》共出現9次(集中在《示從容論》《征四失論》與《疏五過論》)，其中4次是在強調此法對診治的重要性；2次分別與“別異”與“援物”相聯系。“‘援物比類’，以具象之‘物’顯現抽象的同和之‘類’以形而下之‘器’，顯現形而上之‘道’”[7]。李凱平指出此法“是透過不同事物的比較，把具有相同特性的事物歸為一類的方法……而 (《黃帝內經》)比類有更深層的意義……透過疾病的‘演化過程’去判斷上述證候的‘同一性’，(即) 最終是要回到‘人的生命之道’的層次，探求‘人生命何部之氣’受傷而導致各個證候的發(fā)生”[4]。換句話說，《黃帝內經》提出“比類”的目的是期望聯系多個“證候”共同屬性的比較與歸類去探求導致這些“證候”發(fā)生的共同形上原理，故透過“比類”所得的“形上原理”對于病者多個“證候”具有普遍性與先在性，普遍存在于各個“證候”里，且先于這些“證候”存在，是這些“證候”發(fā)生的共同依據。下文以《黃帝內經·陽明脈解》的“邪客于陽明經脈”為例對“比類”此法作更具體的說明。

此篇對“陽明”的“陰陽五行”屬性及其與人身各部的聯系作了描述，“陽明”屬“陽”，主“土”，主“四肢”，主“肉”，與“胃”相聯系?！白汴柮髦}，病惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚……病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數日，踰垣上屋，所上之處，皆非其素所能也”(《黃帝內經·陽明脈解》)。按《陽明脈解》及《經脈》2篇的解釋：“惡人”是“陽明厥”所致；“惡火”是“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火”；而“聞木音而驚”是由于“陽明者胃脈也，胃者，土也……土惡木”所致；“棄衣而走”是由于“熱盛于身”及“陰陽復爭，而外并于陽”所致；“登高”是由于“四支者，諸陽之本也，陽盛則四支實，實則能登高”；而“不避親踈而歌”及“不欲食”是由于“陽盛”所致?！饵S帝內經》以“邪客于陽明經脈” (人身何部之氣)為本，往“形而下”方向透過“陰陽之用” (如“陰陽復爭”“陽明……邪客之則熱”“陽氣與陰氣相薄”“陽盛”等)及“陰陽合氣” (如“陽明厥”“土惡木”“陽氣……而外并于陽”及“陽盛則四支實”等)兩者如何失常分析各個證候發(fā)生的具體機制，各個證候皆以“陽明經脈之氣”不正常的作用為主導，并引用了“陽明經脈之氣”的正常生理作用 (如“陽明主肉，其脈血氣盛”“陽明者胃脈也，胃者，土也”及“四支者，諸陽之本也”等)及其在受邪后如何導致各個證候發(fā)生的機制，且各個機制間彼此相聯系，具體地解釋了“邪”致“陽明經脈之氣”受傷后如何不正常地作用而有了各種證候。換句話說，透過“陽明”的“陰陽五行”屬性及其與人身各部的聯系，在臨床上就可以理解到各種“證候” (“惡火”“聞木音而驚”“棄衣而走”“登高”“不避親踈而歌”及“不欲食”等)之間的“同一性” (皆與“陽明經脈”有關)，而此“同一性”正反映著導致疾病發(fā)生的形上原理 (包括“何氣使然”及“陰陽逆從之理”)。

“比類”一詞在《素問·示從容論》就出現了5次，除了強調“比類”在診斷上的重要性，《黃帝內經》告誡醫(yī)者進行此法時切不可以個別或單一證候的特性直接推演疾病的“病機”。“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤”(《素問·示從容論》)。揭示了個別證候 (如體質量煩冤)沒有“專一性”，可以是由多種不同的“病機” (肝、腎或脾虛)演化而成。同樣地，“喘”與“欬”也可以是由于“水氣并陽明”(不一定是“肺“) (《素問·示從容論》)所致，故醫(yī)者須在人的整體上運用此法聯系各種證候 (如四支解墯、血泄、脈浮大虛等)，才能夠提高此法的準確性。

2.3 病機推演法《黃帝內經》的“比類”旨在面對“證候”時向上攀爬以探求疾病發(fā)生的形上原理或“病機”，這涉及了“人身各部之氣”“陰陽 (之用)”與“(陰陽)合氣 (或氣合)”等概念，是從“形象”向“形而上”的層次出發(fā)而進入“本質” (抽象而具有普遍性的原理)?！胺蜿庩栒?，有名而無形”(《靈樞·陰陽系日月》)。又“百病之所始生者，必起于燥溫寒暑，風雨陰陽，喜怒飲食居處，氣合而有形” (《靈樞·順氣一日分為四時》)?！饵S帝內經》以“無形”說明“氣” “陰陽” “氣合”等這些概念屬于抽象概念，不是可見的事物或具體概念，而是超乎形象的實體。“何氣使然 (生)”是論及疾病發(fā)生的本源，是研究人身何部之“氣”不正常地作用；“陰陽 (之用)”與“(陰陽)合氣”則研究此本源如何不正常地作用或具體如何演化出各種疾病。為了說明“比類”的重要性，《素問·示從容論》舉了的2個病例作說明，值得注意的是此篇嘗試從“形而上”去說明各個“證候”的發(fā)生機制。另一方面，此篇對于2例“比類”所得的形上原理在演化先后上作了整理：其一是“腎不足”所致“腎氣內著”“腎氣之逆”及“水道不行”；其二是“脾氣不足”所致“脾精不行”“水氣并陽明”及“脈急血無所行”。當中“腎不足”與“脾氣不足”是說明“人身何部之氣”受傷，而“腎氣內著”“腎氣之逆”及“水道不行”與“脾精不行”“水氣并陽明”及“脈急血無所行”則屬于“陰陽之用”及“陰陽合氣”具體如何失常。這種病機推演的方法是屬于“比類”法的延伸，《黃帝內經》未有再給予新的名稱，而當中涉及由“抽象法則”至“具體經驗現象” (各種“證候”)演化全過程的推演，故本文暫以“病機推演法”命名。

再一次看“百病之所始生者，必起于燥溫寒暑，風雨陰陽，喜怒飲食居處，氣合而有形”此原文，不難發(fā)現《黃帝內經》在論述疾病發(fā)生的演化過程時，相當重視“病因”，這一點在《征四失論》的“治之四失”與《疏五過論》的“治之二過”不斷被強調，甚至放在“治之三過” (“不知道比類奇恒”)之前?！鞍俨∩跉庖玻瓌t氣上，喜則氣緩……思則氣結”(《黃帝內經·舉痛論》)?！饵S帝內經》透過“氣”把“病因”與疾病發(fā)生的機制作了聯系，各種“因素”的太過可令“人身之氣”不正常地運行而導致各種疾病的發(fā)生。這也揭示了在整個疾病發(fā)生的演化過程的推演上，應該把“病因”放在最先，“病因”對整個疾病發(fā)生具有最終的推動作用。

3 3個辨證方法與2種辨證思維的關系

前文曾提及了在“辨證”的過程里涉及“逆向”與“順向”2大思維。圖1整理了病因病機、2種辨證思維與上述3個辨證方法之間的關系，一方面把“順向”與“逆向”2個辨證思維與過程里所用到的方法作聯系，前者運用到“揆度奇恒”與“比類”2個方法；后者則以“病機推演法”為主。另一方面把這2種思維與病因病機演化為證候的過程作聯系，“逆向”是由證候向上追溯至病因及人身“何部之氣受傷”，這種思維與疾病實際演化過程相逆；“順向”則是由病因與人身“某部之氣受傷”往下推衍其演化為證候的具體機制，與疾病實際發(fā)生的演化過程相同。

圖1 《黃帝內經》辨證思維 方法與病因病機三者關系整理圖

4 結論

《黃帝內經》不斷透過詢問疾病是“何氣使然 (生)”的方式說明辨證的目標是“人身何部之氣”，“氣”屬于“形而上”的原理，是無形而不可見的?！饵S帝內經》提供了“揆度奇恒”與“比類”2法以獲知這種原理。從《黃帝內經》25次“何氣使然 (生)”、28次“病名”的相關原文及多篇疾病專論 (如《瘧論》《欬論》《風論》《痹論》《痿論》《厥論》《周痹》等等)來看，《黃帝內經》非常著重從形而上入手去解釋疾病發(fā)生的演化過程，而《陽明脈解》與《示從容論》2篇更是對于多個證候發(fā)生的共同原理及其演化全過程作解釋，這說明了透過“類比”所得出最終的形上原理(“何氣使然”)對于不同證候具有普遍性與根本性，是這些證候發(fā)生的共同依據。為了更好地檢視這種形上原理的普遍性與根本性，《黃帝內經》運用了“病機推演法”，一方面對于各個證候如何發(fā)生加以解釋，包括對于“類比”所得各種形上原理之間在演化上的先后關系及所得出的形上原理是否能合理地解釋到每個證候的發(fā)生，這種檢視可以運用在臨床上以加強“揆度奇恒”與“比類”的準確性；另一方面，“病機推演法”也揭示了“順向思維”的作用在于驗證醫(yī)者在“逆向思維”所得的病機或形上原理是否與病人一致。

《黃帝內經》所論的證候不具有“專一性”，不直接與某“病機”相對應，各種“證候”在人身并非無機地結合，是共同在“人身某部之氣”不正常地作用下透過各種形上原理演化而成，故臨床上面對“證候”需要運用特殊的辨證思維與方法才能更精確而合理地掌握“病機”，提升診治的準確性。