田 野 石玉娜

重癥中暑臨床常見(jiàn)且病情危重，分型眾多，以熱射病最兇險(xiǎn)，在50歲以上患者近80%死亡[1]，因重癥中暑導(dǎo)致的死亡可能超過(guò)所有自然災(zāi)害導(dǎo)致的死亡總和[2，3]。目前常規(guī)西醫(yī)治療以降溫等對(duì)癥處理為主，療效有限，而中醫(yī)藥通過(guò)其獨(dú)有的理論指導(dǎo)，認(rèn)識(shí)并治療重癥中暑，逐漸引起重視。中醫(yī)藥治療重癥中暑的臨床試驗(yàn)越來(lái)越多，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)少之又少。因此，本文旨在通過(guò)檢索關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合與常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)比性研究，進(jìn)行Meta分析，探討2種療法對(duì)重癥中暑的療效有無(wú)差異。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)比中西醫(yī)結(jié)合/常規(guī)西藥治療重癥中暑的臨床研究。②研究對(duì)象:重癥中暑患者(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4])。③各文獻(xiàn)研究方法相似，對(duì)照組：常規(guī)西藥療法(退熱、平衡內(nèi)環(huán)境、臟器維護(hù))；治療組：常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色療法(口服中藥、中藥灌腸、中藥注射液、針灸、刮痧等)。④試驗(yàn)各組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤結(jié)局指標(biāo)：有效率、退熱時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和分組策略不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究、自身對(duì)照、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和機(jī)制研究、綜述等文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI、WANFANG DATA、VIP DATA)。中文檢索詞：①重癥中暑；②中西醫(yī)結(jié)合。檢索時(shí)限“2020年12月以前”，用Endnote進(jìn)行文獻(xiàn)剔重。

1.4 觀察指標(biāo)有效率、退熱時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。

1.5 文獻(xiàn)的篩選和資料提取文獻(xiàn)由2位作者(田野、石玉娜)共同閱讀，有分歧的由第3方參與討論決定是否入選。相關(guān)數(shù)據(jù)由2位作者分別提取，包括：①文獻(xiàn)信息：作者、年份；②研究對(duì)象特征：樣本量、具體療法；③終點(diǎn)評(píng)價(jià)：有效率、退燒時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)本研究按照國(guó)際循證醫(yī)學(xué)聯(lián)盟推薦使用的 Cochrane Review Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法[5]。具體包括7個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法的描述和序列的產(chǎn)生；②研究隨機(jī)分配方案的隱藏；③盲法的實(shí)施(對(duì)參與者和實(shí)施者)；④對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)實(shí)施的盲法；⑤研究報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦考慮其他導(dǎo)致偏倚的來(lái)源。對(duì)每項(xiàng)研究做出“Low risk of bias”“Unclear risk of bias”“High risk of bias”的評(píng)判。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于二分類(lèi)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%CI表示；對(duì)連續(xù)型資料用加權(quán)均數(shù)差(WMD)和 95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)及P值，若P>0.05和I2<50%分析模型采取固定效應(yīng)模型，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型；以漏斗圖表示發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況初篩文獻(xiàn)457篇(CNKI327篇、WANFANG73篇、VIP57篇)，閱讀題目剔重58篇，閱讀題目及摘要排除346篇，40篇在閱讀全文后被排除，13篇[6-18]文獻(xiàn)最終入選。檢索流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本情況13項(xiàng)研究共有病例767例，其中治療組386例，對(duì)照組381例，所有納入的文獻(xiàn)均報(bào)道了治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組基線(xiàn)情況一致；所有試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)中均含有總有效率，其中8篇[6，10，11，13-17]觀察了體溫恢復(fù)時(shí)間，4篇[10，13-15]報(bào)道了住院時(shí)長(zhǎng)，7篇[6，8，13，15-18]觀察了不良反應(yīng)情況。見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

表1 納入研究的基本情況

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13個(gè)研究中均表示采用了隨機(jī)分組方法，但只有 3篇[6,13,18]文獻(xiàn)報(bào)告具體采用了隨機(jī)數(shù)字表法。分配隱藏情況在所有文獻(xiàn)中均未提及，盲法亦未提及。2篇[16,17]文獻(xiàn)報(bào)道了死亡病例，其余研究沒(méi)有病例脫落情況，數(shù)據(jù)完整。不清楚是否有選擇性發(fā)表，其他偏倚未知。見(jiàn)圖2。

圖2 納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

3 Meta分析結(jié)果

3.1 有效率的評(píng)價(jià)13篇終點(diǎn)評(píng)價(jià)包括有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.67，I2=0%)，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀霉潭ㄐ?yīng)模型，治療組能提高有效率(RR=1.27，95%CI(1.19,1.36),P<0.00001)。見(jiàn)圖3。

3.2 體溫恢復(fù)時(shí)間的評(píng)價(jià)8篇[6,10,11,13-17]文獻(xiàn)觀察了體溫恢復(fù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.05，I2=97%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示治療組能加快降溫速度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.79，95%CI(-2.56,-1.01),P<0.00001)。見(jiàn)圖4。

3.3 住院時(shí)間的評(píng)價(jià)4篇[11,14-16]文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了住院時(shí)長(zhǎng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.05，I2=92%)，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜑殡S機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示治療組比對(duì)照組能更快出院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.50，95%CI(-4.42,-0.58),P=0.01)。見(jiàn)圖5。

3.4 發(fā)表偏倚分析本研究以有效率為指標(biāo)進(jìn)行倒漏斗圖分析，可見(jiàn)散點(diǎn)在上部較為集中，研究精度高；但是散點(diǎn)在中線(xiàn)兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

3.5 不良反應(yīng)7篇[6,8,13,15-18]提到了用藥的不良反應(yīng)，其中2篇[15,18]沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，3項(xiàng)[6,8,13]研究治療組不良反應(yīng)人數(shù)小于對(duì)照組，2項(xiàng)研究[16,17]提及死亡病例且治療組少于對(duì)照組，可知中醫(yī)藥運(yùn)用安全。

4 討論

目前對(duì)重癥中暑的常規(guī)治療包括退燒，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥處理，此療法治標(biāo)不治本，臨床療效不十分理想，即使經(jīng)過(guò)常規(guī)西藥治療，仍有可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷在重癥中暑患者器官損害中表現(xiàn)尤為突出，而且恢復(fù)較慢，在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達(dá)20%～30%[19]。

圖3 有效率的評(píng)價(jià)

圖4 體溫恢復(fù)時(shí)間的評(píng)價(jià)

圖5 住院時(shí)間的評(píng)價(jià)

圖6 有效率漏斗圖

中醫(yī)藥正在逐漸打破了中醫(yī)只能治療慢性病的偏見(jiàn)，在急癥重癥中發(fā)揮積極作用，中醫(yī)自古就有對(duì)重癥中暑的描述，“風(fēng)寒暑濕燥火”中，夏季以暑邪為患多見(jiàn)，夏季暑氣當(dāng)令，天氣炎熱，人在該環(huán)境中勞作，氣陰兩傷，輕者表現(xiàn)為乏力、口干、發(fā)熱等，若出現(xiàn)高熱、昏迷等重癥表現(xiàn)者，則為暑邪內(nèi)閉心包，“暑厥”是也，治當(dāng)“清暑益氣、開(kāi)竅醒神”為法。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要針對(duì)重癥中暑患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色療法治療，從而探索出一條中西醫(yī)結(jié)合治療重癥中暑的新思路，使中醫(yī)藥能夠發(fā)揮更大的作用。

Meta分析以高角度綜合并分析相關(guān)研究，是一種探索其內(nèi)在規(guī)律的強(qiáng)大的研究方法[20]。但是本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的13篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，在評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多的文獻(xiàn)并未對(duì)重癥中暑患者的一般情況進(jìn)行具體描述；此外，在研究過(guò)程中可能存在部分陰性結(jié)果被研究者隱藏未發(fā)表的情況，這些都降低了Meta分析結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合能加快重癥中暑退燒速度，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，提高有效率，減少不良反應(yīng)，但是仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及高質(zhì)量的Meta分析來(lái)驗(yàn)證本文結(jié)論。