廉金明，俞永江

1.慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院普外科，甘肅慶陽 745000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃腸疝外科，甘肅蘭州 730030

腹股溝疝（inguinal hernia,IH）是普外科常見疾病，目前我國人口老齡化加劇，腹股溝疝發(fā)病率明顯上升，尤其在基層醫(yī)院更為常見[1]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）以損傷小、恢復(fù)快、切口美觀、復(fù)發(fā)率低、康復(fù)快等優(yōu)勢受到廣大普外科醫(yī)師的青睞，但仍有一定比率的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，血清腫就是其常見并發(fā)癥之一[2]。患者表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴疼痛、墜脹感，可使患者誤認(rèn)為腹股溝疝復(fù)發(fā)。因此，如何有效防治LIHR術(shù)后血清腫成為術(shù)者探討的重要問題。本研究選取2016年6月—2019年11月慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院收治的160例行LIHR手術(shù)的腹股溝疝患者為研究對象，探討清腫消散湯（傳統(tǒng)中藥湯劑）聯(lián)合邁之靈（成分為馬栗樹籽提取物）對LIHR術(shù)后血清腫及其體積、分型和局部疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行LIHR手術(shù)的160例腹股溝疝患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各80例。觀察組中男59例，女21例；年齡20～85歲，平均（51.94±10.62）歲；右側(cè)IH 42例，左側(cè)IH 18例，雙側(cè)IH 20例；斜疝51例、直疝24例、股疝5例；疝環(huán)缺損直徑≥3 cm 63例，＜3 cm 17例；病程：≥5年30例，＜5年50例。對照組中男60例，女20例；年齡22～81歲，平均（52.07±10.36）歲；右側(cè)IH 38例，左側(cè)IH 21例，雙側(cè)IH 21例；斜疝60例、直疝13例、股疝7例；疝環(huán)缺損≥3 cm 65例，＜3 cm 15例；病程≥5年26例，＜5年54例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。均依據(jù)IH腹腔鏡術(shù)規(guī)范化操作指南[3]行LIHR手術(shù)，且本研究獲西峰區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用3D MAX補(bǔ)片（源自巴德醫(yī)療科技有限公司）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②具備腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)指征，可接受手術(shù)治療者；③對本研究所用藥物無使用禁忌者；④知情并同意研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；②巨大陰囊疝、嵌頓或復(fù)發(fā)疝者；③有精神疾病或因其他因素?zé)o法配合者，或依存性較差者。

1.3 方法

LIHR術(shù)后均預(yù)防感染，并給予止痛、腹股溝區(qū)局部加壓等基礎(chǔ)治療。對照組患者出現(xiàn)血清腫后，其中Ⅰ型多數(shù)可自行吸收，無需處理；Ⅱ型以上血清腫采用局部紅外線理療、中藥外敷、熱敷等無創(chuàng)性治療手段促進(jìn)吸收。觀察組加服清腫消散湯與邁之靈治療。清腫消散湯口服，組方：澤瀉20 g，茯苓、豬苓、白術(shù)、黃芪、桃仁各15 g，桂枝、白芍、牡丹皮各10 g。以500 mL水文火熬制300 mL，早晚各1次，150 mL/次，連續(xù)服用7～10 d。給予邁之靈（國藥準(zhǔn)字Z20100471；規(guī)格：150 mg/片）治療，300 mg/次，2次/d，連續(xù)服用7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后14 d記錄血清腫發(fā)生情況并進(jìn)行腹股溝區(qū)疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)評定，評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：評分方式采取十分制，劇烈疼痛評分7～10分（無法耐受），中度疼痛評分4～6分（影響睡眠質(zhì)量），輕微疼痛評分1～3分（患者可耐受），無痛感計(jì)0分。血清腫判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：可見圓潤、光滑、孤立較硬的包塊狀膨出，且無觸痛感。血清腫分為Ⅰ～Ⅳ型，標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：Ⅰ型：腹股溝區(qū)有明顯腫脹感，彩超示血清腫，查體未見；Ⅱ型：有腫脹感，彩超、查體檢查均提示血清腫；Ⅲ型：有輕微疼痛，彩超示血清腫；Ⅳ型：有明顯腫脹和疼痛感，并出現(xiàn)活動受限及發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清腫發(fā)生情況

觀察組血清腫發(fā)生6例，占7.5%；對照組發(fā)生20例，占25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.001，P=0.003）。觀察組血清腫體積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩組血清腫分型均以Ⅰ～Ⅱ型為主，兩組血清腫分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者血清腫體積比較[(±s),cm3]

表1 兩組患者血清腫體積比較[(±s),cm3]

組別觀察組(n=6)對照組(n=20)t值P值體積0.49±0.212.14±0.6721.019＜0.001

表2 兩組患者血清腫分型比較[n(%)]

2.2 兩組患者腹股溝區(qū)VAS評分

觀察組VAS評分術(shù)后各時段疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腹股溝區(qū)VAS評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者腹股溝區(qū)VAS評分比較[(±s),分]

組別觀察組(n=80)對照組(n=80)t值P值術(shù)后1 d 2.7±0.83.6±0.96.685＜0.001術(shù)后3 d 2.4±0.33.0±0.59.204＜0.001術(shù)后7 d 2.1±0.42.7±0.86.000＜0.001術(shù)后14 d 1.3±0.31.8±0.48.944＜0.001

3 討論

LIHR治療IH能減少創(chuàng)傷，減輕痛感，且更利于術(shù)后恢復(fù)，目前在IH治療中應(yīng)用廣泛，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍無法避免，其中血清腫較常見[6-8]，且在LIHR術(shù)后早期較常見[9]，發(fā)生率介于0.5%～78.0%間[10]。患者可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊疼痛不適、局部腫脹、局部包塊突出等。目前處理血清腫主要依據(jù)密切觀察、局部加壓、熱敷等“不積極”處理原則，血清腫穿刺抽吸術(shù)后易引發(fā)感染，或繼發(fā)損傷出血等，臨床治療效果亦不滿意[11]。

清腫消散湯中澤瀉主要作用為利水滲濕，輔以茯苓、豬苓等藥進(jìn)一步增強(qiáng)利水滲濕效果，即“御土以制水”；黃芪、白術(shù)則有補(bǔ)氣健脾之功，能運(yùn)化水濕，結(jié)合茯苓既可健脾利水，亦可輸津四布；使用桂枝以溫陽化氣利水；方中白芍?jǐn)筷帲{(diào)和營衛(wèi)；牡丹皮、桃仁活血行瘀。仲圣有言：“血不利則為水”，用之可改善微循環(huán)，促進(jìn)積液吸收。諸藥合用，共奏清腫消散之功。邁之靈以馬栗樹籽提取物為主要成分，七葉皂苷為其活性成分，具有抗炎、消除水腫、增強(qiáng)靜脈張力等效用[12]。七葉皂苷能強(qiáng)力拮抗三磷酸腺苷、磷脂酶A2等，在抑制中性粒細(xì)胞粘附乃至減輕組織水腫中作用顯著[13]。本研究顯示：觀察組患者術(shù)后血清腫發(fā)生率為7.5%，低于對照組的25.0%（P＜0.05）；觀察組體積（0.49±0.21）cm3明 顯 小 于 對 照 組（2.14±0.67）cm3（P＜0.05），提示清腫消散湯聯(lián)合邁之靈能有效促進(jìn)血清腫吸收，同時提示中西醫(yī)結(jié)合方案能減少TAPP術(shù)后血清腫發(fā)生率，縮小血清腫體積，在防治TAPP術(shù)后血清腫中有重要作用，與范留洋等[14]報(bào)道一致。筆者認(rèn)為，LIHR術(shù)后血清腫的預(yù)防與治療同等重要，其中預(yù)防尤為關(guān)鍵。術(shù)中不僅要將遠(yuǎn)端疝囊止血徹底、精準(zhǔn)解剖，還要適當(dāng)控制手術(shù)時間，對于疝囊較大者，必要時在腹膜前放置負(fù)壓引流[15]。同時，要充分發(fā)揮中醫(yī)方劑的作用，提高對TAPP術(shù)后血清腫的防治水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各時段疼痛評分（2.7±0.8）分、（2.4±0.3）分、（2.1±0.4）分、（1.3±0.3）分低于對照組（P＜0.05），提示清腫消散湯聯(lián)合邁之靈能減輕術(shù)區(qū)疼痛程度，這與清腫消散湯聯(lián)合邁之靈能增強(qiáng)抗炎、利水消腫和調(diào)節(jié)免疫等作用機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，清腫消散湯聯(lián)合邁之靈防治腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫，不論是在減輕腹股溝區(qū)疼痛程度方面，還是促進(jìn)血清腫吸收方面，均有一定的優(yōu)越性，相對于血清腫的“不積極”處理原則，不失為一種更好、更有效的防治方法。