宋和娣，陳海霞，茆睿智，張馨方

1.連云港市婦幼保健院藥學(xué)部，江蘇連云港 222000；2.連云港市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇連云港 222000

產(chǎn)后出血在分娩中的發(fā)生風(fēng)險較高，子宮收縮乏力、凝血功能異常及產(chǎn)道損傷等都有可能引發(fā)產(chǎn)后出血，且以子宮收縮無力為主要致病因素。若產(chǎn)后出血量大，止血不及時，將會嚴(yán)重地危及產(chǎn)婦的生命安全，因此，臨床重視對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療。目前，臨床常用的治療藥物主要為具有促進(jìn)子宮收縮作用的藥物，如縮宮素、益母草注射液等。但因縮宮素受體飽和度低，中藥益母草提取液藥效短暫等不足[1]，臨床亟待有效藥物的臨床研究證據(jù)?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榘倍∪见}無菌水溶液，含有天然前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物，具有較強(qiáng)的促進(jìn)子宮收縮作用，強(qiáng)烈刺激子宮平滑肌，從而起到止血的作用，且對產(chǎn)婦的凝血功能亦有促進(jìn)作用[2-3]?？ㄘ惪s宮素是人工合成的縮宮素，具有體內(nèi)吸收速度快、子宮局部血藥濃度高、藥效持續(xù)時間久等優(yōu)點(diǎn)?？ㄘ惪s宮素通過提高縮宮素受體的密度及受體對于藥物的敏感性，增加了子宮平滑肌細(xì)胞肌動蛋白的數(shù)量，從而增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮能力[4-5]。為了降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血事件的發(fā)生，本研究以2018年4月—2020年3月于連云港市婦幼保健院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦100例為研究對象，探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦的臨床療效及對凝血四項(xiàng)、FDP水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，使用卡前列素氨丁三醇注射液治療的50例作為對照組，使用卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合卡貝縮宮素注射液的50例作為觀察組。對照組年齡23～41歲，平均（34.13±2.58）歲；妊娠周期36～42周，平均（38.92±1.04）周；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；單胎39例，多胎11例。觀察組年齡24～41歲，平均（35.01±1.98）歲；妊娠周期34～42周，平均（38.22±1.17）周；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；單胎37例，多胎13例?；颊呔橥獗狙芯壳医?jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組年齡、妊娠周期、妊娠類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組病例均為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例；②藥物治療方法均使用縮宮素聯(lián)合益母草作為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合卡前列素氨丁三醇或聯(lián)合卡前列素氨丁三醇和卡貝縮宮素止血治療；③孕婦年齡＞20歲；④臨床病例資料及輔助檢查完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、心腦功能障礙者；②合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者；③合并凝血功能或免疫功能異常者。

1.3 方法

所有患者均以縮宮素+益母草作為基礎(chǔ)給藥治療，給予縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H32025281；規(guī)格：1 mL∶10 U）20 U/次，靜脈注射，1次/d，益母草注射液（國藥準(zhǔn)字Z51021448；規(guī)格：1 mL/支）2 mL/次，肌內(nèi)注射，2次/d。對照組患者給予卡前列素氨丁三醇注射液（進(jìn)口注冊證號：H20170146；規(guī)格：1 mL∶250 μg）250 μg/次，子宮體下段或肌內(nèi)注射，視出血量情況每15分鐘注射1次，注射總劑量≤2 mg。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用卡貝縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H20093500；規(guī)格：1 mL∶100 μg）1 mL/次，靜脈注射1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效評價經(jīng)治療15 min后，患者的子宮收縮顯著，陰道出血量顯著性減少為顯效；經(jīng)治療30 min后，患者的子宮收縮效果佳，陰道出血量減少為有效；經(jīng)治療后，患者的子宮收縮不明顯，甚或無任何變化，陰道出血量沒有改變，甚或增多為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效率例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4.2產(chǎn)后出血量和血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降值對比兩組患者術(shù)中及產(chǎn)后24 h累計(jì)出血量，出血量采用容積法及稱重法相結(jié)合的方式計(jì)算。分別于術(shù)前及產(chǎn)后24 h通過血常規(guī)檢測血紅蛋白含量，儀器名稱：Sysmex XN-2800血液分析儀[注冊證號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第2402485號]，記錄Hb下降值。

1.4.3凝血功能和FDP監(jiān)測 采用sysmex CS-5100全自動血凝分析儀[注冊證編號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第2402601號]檢測兩組患者的凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）及纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin degradation product,FDP)。

1.4.4不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)事件發(fā)生情況，比較不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療有效率比較

研究組臨床治療總有效率為94.00%，顯著高于對照組總有效率78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血量和Hb下降值比較

觀察組Hb下降值、術(shù)中出血量及產(chǎn)后24 h累計(jì)出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量和Hb下降值比較(±s)

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量和Hb下降值比較(±s)

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值Hb下降值（g/L）23.68±8.0115.72±9.644.4910.001出血量（mL）術(shù)中1031.37±23.44975.84±20.6712.564＜0.001產(chǎn)后24 h累計(jì)1358.95±27.451329.35±26.275.5090.001

2.3 兩組患者凝血四項(xiàng)比較

治療后，兩組患者FIB水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但PT、APTT、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組FIB水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

出科考試分為三部分，理論筆試（40%）、基本操作（30%）及案例分析（30%），總分為100分。其中泌尿外科基本操作包括導(dǎo)尿術(shù)和膀胱鏡檢查術(shù)。案例分析包括泌尿外科的問診、體格檢查及病歷書寫。實(shí)驗(yàn)組平均分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組在病例分析考試中，成績優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但理論筆試及基本操作結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表4 兩組患者凝血四項(xiàng)比較(±s)

表4 兩組患者凝血四項(xiàng)比較(±s)

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值PT（s）治療前14.81±1.3314.84±1.420.1090.913治療后14.24±1.0614.76±2.161.5290.131 APTT（s）治療前31.35±4.1730.96±6.640.3520.726治療后32.43±8.6833.02±3.310.4490.655 TT（s）治療前16.58±0.9716.73±1.020.7540.453治療后17.01±1.2417.31±2.050.8850.379 FIB（g/L）治療前3.83±0.543.76±0.350.7690.444治療后4.15±0.625.12±0.578.144＜0.001

2.4 兩組患者FDP比較

治療后，兩組FDP水平低于治療前，且觀察組FDP變化優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者FDP比較[(±s),μg/mL]

表5 兩組患者FDP比較[(±s),μg/mL]

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值治療前18.29±2.8718.53±3.250.3910.696治療后12.56±2.417.34±3.668.423＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件且未予干預(yù)下自行緩解。對照組出現(xiàn)惡心、頭痛、潮紅各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%（3/50）；觀察組發(fā)生惡心、頭痛、面紅的患者分別為2例、1例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%（4/50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的分娩手術(shù)，該手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜、產(chǎn)后出血風(fēng)險高，對產(chǎn)婦及家屬的傷害嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)損失較高[7]。產(chǎn)后出血是臨床上較為常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，可以導(dǎo)致失血性休克、臟器功能衰竭、血管內(nèi)彌漫性凝血等不同的臨床結(jié)局，增加了產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[8]。近年來，隨著國家政策的變化，高齡產(chǎn)婦明顯增多，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也隨之增多，產(chǎn)后出血已成為我國多數(shù)地區(qū)產(chǎn)婦致殘、致死的主要原因[9]。

卡貝縮宮素起效時間短，藥物活性持續(xù)時間長，生物利用度高，作用優(yōu)于普通縮宮素。卡貝縮宮素具有較長的半衰期，可達(dá)普通縮宮素的4～10倍，臨床應(yīng)用價值高?？ㄇ傲兴匕倍∪季哂写龠M(jìn)子宮收縮的作用，同時，也能改善子宮收縮的一致性[10]。彭燕[11]納入120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中60例使用卡貝縮宮素預(yù)防性治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，發(fā)現(xiàn)臨床總有效率明顯升高（總有效率達(dá)90.00%），產(chǎn)后24 h的Hb下降值低于對照組患者，出血量大幅減少，而本研究中聯(lián)合卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的總有效率為94.00%，兩者均說明卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇可以相互協(xié)同，聯(lián)合用藥能夠共同促進(jìn)子宮收縮反應(yīng)，加快子宮收縮頻率，達(dá)到有效止血目的，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。

PT是反映外源性凝血水平的有效敏感指標(biāo)，APTT是反映內(nèi)源性凝血水平的有效的敏感指標(biāo)，TT可客觀反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白的時間[12]。FIB為一種急性時相反應(yīng)蛋白，屬于血液凝固因子，其血漿濃度最高，與血液黏稠度有關(guān)聯(lián)，可有效反映纖維蛋白原的客觀水平，F(xiàn)IB水平越高越容易導(dǎo)致血栓形成[13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥治療產(chǎn)婦的FIB水平升高（P＜0.05），這表明聯(lián)合用藥治療通過阻止纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白分解，加快血小板聚集作用，改善產(chǎn)婦的凝血功能。與黃聞瀅等[14]的文獻(xiàn)報道部分結(jié)果相一致。

FDP是指在酶的作用下，纖維蛋白所分解的產(chǎn)物的總稱，F(xiàn)DP含量越多，纖溶活性越強(qiáng)，可作為纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)[15]。妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)，纖溶酶活性增高，機(jī)體的凝血與纖溶處于動態(tài)平衡，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血，此動態(tài)平衡紊亂，產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)纖維蛋白降解增多，誘使原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致FDP水平明顯增高[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥治療產(chǎn)婦的FDP水平降低（P＜0.05），這表明聯(lián)合用藥治療后，出血得到了有效的控制，亢進(jìn)的纖維蛋白溶解受到了抑制，凝血與纖溶重新恢復(fù)動態(tài)平衡，產(chǎn)婦的凝血功能得以恢復(fù)。這與王留香等[17]的研究結(jié)果相符合。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素可減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的出血量，減少FDP水平，從而改善產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的凝血指標(biāo)，提高臨床療效，且安全性較高。