宋鵬

濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，山東濟南 250200

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種重建患者髖關(guān)節(jié)功能的可靠手段，其利用機械性能與生物相容性良好的金屬材料制作成類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，之后將人工關(guān)節(jié)置換取代受損關(guān)節(jié)面，以期清除病灶，解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的原有功能與活動能力[1]。然而，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，存在諸多并發(fā)癥風險，極大程度上影響了最終治療效果[2]。同時，老年人是接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要群體，此群體身體機能日益減退，所以圍術(shù)期管理相對復(fù)雜，風險性更大，部分患者預(yù)后并不理想[3]。因此，通過合理的圍術(shù)期干預(yù)模式保障髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)效果與進程十分必要。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在循環(huán)醫(yī)學的基礎(chǔ)上，通過一系列優(yōu)化方案緩解患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，從而達到加快術(shù)后康復(fù)速度的目的[4]。2020年1月—2021年11月濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院對30例髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式，開展效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各30例。對照組中男17例，女13例；年齡42～79歲，平均（58.62±6.65）歲；主要為骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頭壞死10例，股骨頸骨折7例；置換部位為左側(cè)13例，右側(cè)11例，雙側(cè)6例。研究組中男17例，女13例；年齡44～80歲，平均（58.60±6.58）歲；主要為骨性關(guān)節(jié)炎14例，股骨頭壞死9例，股骨頸骨折7例；置換部位為左側(cè)12例，右側(cè)12例，雙側(cè)6例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本院醫(yī)學倫理委員會已對本研究方案予以批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用骨科學》第4版[5]中對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證者；首次實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；患者具有良好的認知力；患者與其家屬已同意配合本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：心腦血管嚴重病變或肝腎功能不全者；凝血功能障礙與免疫系統(tǒng)疾病者；未經(jīng)控制的高血壓患者；惡性腫瘤患者；神經(jīng)病變所致的髖關(guān)節(jié)相關(guān)損傷者；哺乳或妊娠期女性；患有精神系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組均于全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組圍術(shù)期采用常規(guī)干預(yù)模式，包括向患者進行疾病與手術(shù)知識宣教；術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲；常規(guī)備皮；術(shù)中留置尿管；術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征；待胃腸功能恢復(fù)后先攝入流質(zhì)食物，之后逐漸過渡至半流食與普通食物；術(shù)后口服止痛藥；鼓勵患者術(shù)后盡早離床活動；注意加強術(shù)后并發(fā)癥觀察等。研究組圍術(shù)期采用ERAS模式進行干預(yù)，具體如下：（1）術(shù)前：①認真聽取患者的主訴，解答其提出的疑問，并以耐心的溝通緩解患者焦慮與緊張的情緒，提高對于治療的信心與依從性；②術(shù)前6 h禁固體食物，可適當攝入流質(zhì)碳水化合物，術(shù)前2 h禁飲；③積極控制基礎(chǔ)疾病，例如控制血糖＜9.0 mmol/L，血壓＜150/90 mmHg，糾正低蛋白血癥與貧血；④提前2～3 d口服非甾體類藥物超前鎮(zhèn)痛；⑤術(shù)前預(yù)估患者的手術(shù)時間，通常情況下不留置導尿管，若預(yù)計手術(shù)時間＞4 h，則在麻醉起效后留置尿管。（2）術(shù)中：①協(xié)助患者取舒適體位，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度在25℃，濕度在55%，術(shù)中使用體溫加熱裝置預(yù)防低體溫；②采用加溫液體沖洗切口，且加溫輸入液體。（3）術(shù)后：①密切觀察患者的生命體征，若生命體征平穩(wěn)可限制輸液量。②患者麻醉恢復(fù)后，可以少量多次飲用溫水（50～100 mL），若無明顯的胃腸反應(yīng)，6 h后攝入流食，次日攝入半流食，之后逐漸過渡至普食。③采用靜脈滴注止痛藥加口服止痛藥多模式鎮(zhèn)痛方案，持續(xù)3 d。④患者麻醉清醒后開始術(shù)后鍛煉，術(shù)后1 d進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動與呼吸訓練等，1 h/次，2次/d；第2天進行床上股四頭肌伸縮與拉手引體向上等訓練，1 h/次，2次/d；第3天進行髖關(guān)節(jié)屈曲、患肢肌力訓練，指導患者進行床邊站立，并在助行器輔助下離床活動訓練，1 h/次，2次/d；第4天進行坐位伸髖、屈髖、外展訓練，并開展力所能及的日?；顒樱绱┮?、吃飯、洗漱、如廁等。

1.4 觀察指標

針對兩組下列指標進行比較：①術(shù)中、術(shù)后情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓、肺部感染、壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染。③術(shù)前與術(shù)后7 d時疼痛程度的變化：通過視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)予以評估，其中10分為難以耐受的劇烈疼痛，0分為無痛，分值越高說明疼痛越重。④術(shù)前與術(shù)后1個月時的髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分進行評估，包括行走距離、輔助器、步態(tài)、功能、疼痛、活動、畸形7項內(nèi)容，總分為100分，分值越高說明髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項臨床指標情況對比

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動、住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項臨床指標情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項臨床指標情況比較(±s)

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術(shù)時間（min）68.65±5.1269.32±4.780.5240.602術(shù)中出血量（mL）178.65±24.85225.65±25.457.237＜0.001離床活動時間（d）1.40±0.202.88±0.3022.483＜0.001住院時間（d）7.25±2.0310.03±2.424.821＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.00%與對照組6.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時疼痛程度對比

術(shù)前，兩組VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d，研究組VAS評分低于對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時疼痛程度比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時疼痛程度比較[(±s)，分]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值術(shù)前7.06±1.527.10±1.800.0930.926術(shù)后7 d 2.32±0.553.03±0.475.375＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月時髖關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月時，研究組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后1個月時的髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后1個月時的髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值術(shù)前40.65±5.4540.70±4.980.0370.971術(shù)后1個月78.65±7.5270.45±4.855.019＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國老年人口數(shù)量的增加，髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率隨之攀升，而當保守治療無效時，髂關(guān)節(jié)置換術(shù)也成為本病的首選方案[6]。骨性關(guān)節(jié)炎是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證，其他疾病包括股骨頭壞死、股骨頸骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、良惡性骨腫瘤等。髂關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動良好，能夠盡早離床活動，進一步預(yù)防長期臥床導致的壓力性損傷、肺炎等并發(fā)癥，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢[7]。然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性較大，增加了術(shù)后并發(fā)癥風險，不僅給患者的身心造成了嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，并且在一定程度上降低了手術(shù)的實施效果[8]。因此，亟需通過可靠的干預(yù)模式保障髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)速度與預(yù)后。

ERAS是一種以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的多學科協(xié)作模式，其利用優(yōu)化的圍術(shù)期干預(yù)措施，能夠有效緩解患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，促使器官功能盡快恢復(fù)，縮短康復(fù)速度[9-10]。相較于常規(guī)干預(yù)措施，ERAS模式中心理干預(yù)可以糾正患者對疾病與手術(shù)的不良認知，提高遵醫(yī)行為[11]；優(yōu)化超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛進一步改善了患者疼痛程度，緩解應(yīng)激反應(yīng)；避免留置導尿管，從而減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染風險，且利于盡早開展康復(fù)訓練[12]；加強保暖對于低體溫與相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)具有顯著的預(yù)防作用；縮短術(shù)前與術(shù)后進食時間不僅為機體提供了充足的能量，增強患者的活動耐力，且可以促進胃腸道蠕動，加快胃腸功能的恢復(fù)速度[13]；術(shù)后盡早開展髖關(guān)節(jié)功能訓練能夠提高關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮與粘連[14-16]。學者吳飛鵬等[17]對583例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行了隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行ERAS的觀察組患者離床活動時間（1.43±0.25）d、住院時間（9.25±2.28）d短于常規(guī)干預(yù)的對照組患者（2.98±0.36）、（13.18±2.43）d。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量（178.65±24.85）mL、離床活動時間（1.40±0.20）d、住院時間（7.25±2.03）d優(yōu)于對照組 的（225.65±25.45）mL、（2.88±0.30）d、（10.03±2.42）d（P＜0.001）?？梢?，ERAS模式能夠加快患者康復(fù)速度，保障髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與其他研究取得的結(jié)果有所差異，這可能與本研究樣本數(shù)量過少有關(guān)，關(guān)于ERAS對于髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的影響有待大樣本量的觀察。學者宋國瑞等[18]對100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分別應(yīng)用常規(guī)干預(yù)與ERAS干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后VAS評分（3.16±0.91）分低于常規(guī)干預(yù)組（3.76±1.15）分，Harris評分（74.58±3.34）高于常規(guī)干預(yù)組（70.10±2.95）分（P＜0.05）。本文結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組術(shù)后7 d VAS評分（2.32±0.55）分較對照組（3.03±0.47）分低（P＜0.001），術(shù)后1個月Harris評分（78.65±7.52）分高于對照組（70.45±4.85）分（P＜0.001）。結(jié)果說明，ERAS模式能夠有效改善髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后疼痛程度，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，究其原因可能與ERAS模式通過早期開展功能訓練，進一步改善了關(guān)節(jié)與四周組織的循環(huán)狀態(tài)，促進營養(yǎng)吸收，繼而緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感，提高關(guān)節(jié)活動范圍有關(guān)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換患者在圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式能夠加快康復(fù)進展，改善疼痛癥狀，確保髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果，適于臨床應(yīng)用。