解鋒

山東省蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)介入科，山東臨沂 277700

高血壓性腦出血早期雙側(cè)瞳孔有明顯縮小，伴隨血腫逐漸擴(kuò)大，患者腦水腫程度明顯加重，可逐漸形成顱內(nèi)高壓，使得血腫側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大等腦疝表現(xiàn)，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)呼吸障礙以及中樞性衰竭，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生不利影響[1-2]。因此，在疾病早期及時(shí)進(jìn)行有效診斷，并積極主動(dòng)治療，能提升疾病預(yù)后。當(dāng)前臨床對(duì)重癥高血壓腦出血患者通常采用手術(shù)方式治療，且伴隨臨床研究的不斷深入，手術(shù)治療方式也逐漸多樣化[3]。但在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，采取傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)降壓效果不明顯，且還會(huì)造成較多并發(fā)癥，從而降低治療效果。臨床有研究指出，對(duì)重癥高血壓腦出血患者實(shí)施早期分步控制性減壓手術(shù)治療，可提升治療效果[4]。但目前臨床對(duì)這一說(shuō)法尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，一定程度上限制重癥高血壓腦出血治療水平的提升。對(duì)此，本研究選取2017年2月—2020年2月山東省蘭陵縣人民醫(yī)院接收的40例重癥高血壓腦出血患者采用早期分步控制性減壓手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接收的80例重癥高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組與常規(guī)組，各40例。觀察組中男24例、女16例，平均年齡（55.69±5.84）歲。常規(guī)組中男23例、女17例，平均年齡（55.75±5.92）歲。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷均符合重型高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②腦出血位置在基底節(jié)區(qū)；③患者家屬在全面掌握研究相關(guān)內(nèi)容后自愿要求參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦外傷、血液疾病、血管瘤以及腦血管畸形等所導(dǎo)致的顱內(nèi)出血者[6]；②機(jī)體肝腎器官功能出現(xiàn)異常情況者；③機(jī)體凝血系統(tǒng)有明顯障礙者。

1.3 方法

常規(guī)組予以開(kāi)顱后清除血腫干預(yù)，手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，具體措施為：手術(shù)切口選擇于顴弓上靠近耳屏前方1 cm部位，一直延長(zhǎng)手術(shù)切口并到達(dá)頂骨正中線，隨后沿著正中線持續(xù)延長(zhǎng)至前額發(fā)際下；使用游離骨塊或是帶有顳肌的骨塊，頂部骨塊采集時(shí)需距離正中線矢狀竇保持2～3 cm距離；充分清除硬腦膜外血腫；硬腦膜切開(kāi)點(diǎn)選擇在顳前部，保障切口呈“T”形，并將硬腦膜切開(kāi)，在切開(kāi)硬腦膜后需充分暴露中顱窩、前顱窩、頂葉、顳葉以及額葉；充分清除硬腦膜下血腫以及顱腦血腫并有效止血；待血腫有效清除后，需將硬腦膜妥善縫合，對(duì)于因腦張力較大而無(wú)法實(shí)施硬腦膜縫合的患者，可通過(guò)使用腱膜或其他組織將硬腦膜進(jìn)行修復(fù)縫合。

觀察組予以早期分步控制性減壓措施干預(yù)，具體措施為：依據(jù)頭顱CT影像，在Photoblend軟件中將血腫面積最大層面輸入，并將其同實(shí)時(shí)頭顱側(cè)位X線片有效融合，對(duì)血腫部位實(shí)施快速定位，在體表標(biāo)記外側(cè)裂投影位置和血腫中心部位，決定血腫穿刺位置以及標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣手術(shù)切口。首先經(jīng)顳部將顳肌和部分頭皮切開(kāi)，充分顯露血腫穿刺位置，快速進(jìn)行鉆孔，在血腫中心位置放置引流管，可引流5～10 mL積血。對(duì)皮瓣以及顳肌實(shí)施常規(guī)處理后，再次開(kāi)放引流管并排出5～10 mL積血，必要時(shí)可對(duì)穿刺方向進(jìn)行調(diào)整。此時(shí)若壓力仍較高，在將硬腦膜懸吊止血后，可通過(guò)再次排出部分積血來(lái)降低顱內(nèi)壓，確保顱內(nèi)壓可分次下降至切開(kāi)硬腦膜時(shí)不發(fā)生腦膨出，隨后充分清除殘余血腫。若此時(shí)期顱內(nèi)壓仍處于較高水平，可將硬腦膜減張縫合，同時(shí)去除骨瓣，確保顱內(nèi)壓可得到充分降低。針對(duì)顱內(nèi)壓水平不高者可將硬腦膜常規(guī)縫合并保留骨瓣。兩組患者在手術(shù)后均有效隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)使用歐洲版神經(jīng)功能缺失評(píng)分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）[7]對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行判斷，最終得分同患者神經(jīng)功能損傷情況成反比，比較兩組患者各時(shí)期神經(jīng)功能得分。②于術(shù)后6個(gè)月時(shí)使用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]對(duì)兩組患者疾病預(yù)后實(shí)施評(píng)估，得分越高則預(yù)后越佳。③分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)使用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）[9]評(píng)估兩組患者日常生活能力，得分與生活功能成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ESS得分比較

干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，常規(guī)組患者ESS得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者ESS得分對(duì)比[(±s)，分]

表1 兩組患者ESS得分對(duì)比[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值干預(yù)前46.08±5.2646.15±5.310.0590.953干預(yù)后1個(gè)月60.28±6.8564.23±7.112.5300.013干預(yù)后6個(gè)月70.96±7.2385.25±7.398.7420.001

2.2 術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者GOS得分比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，常規(guī)組患者GOS得分為（2.28±0.52）分低于觀察組患者GOS得分（3.65±0.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.607，P＜0.05）。

2.3 兩組患者BI得分比較

干預(yù)前，兩組患者的BI得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月，常規(guī)組患者BI得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BI得分對(duì)比[(±s)，分]

表2 兩組患者BI得分對(duì)比[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值干預(yù)前55.82±8.5155.91±8.630.0470.963干預(yù)后1個(gè)月59.29±9.0564.02±9.172.3220.023干預(yù)后6個(gè)月73.65±9.8885.67±9.975.4160.001

3 討論

隨著臨床對(duì)高血壓腦出血研究的不斷深入，有大部分學(xué)者認(rèn)為腦動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間處于高壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致其形成纖維樣改變，其首先會(huì)引起血管內(nèi)膜下基質(zhì)出現(xiàn)腫脹，內(nèi)膜下存在脂質(zhì)沉淀，而無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)則會(huì)形成在內(nèi)膜和內(nèi)彈力層中間，使得血管彈力下降，增加其脆性[10-12]。一般針對(duì)少量出血且輕度病變的患者可選擇保守措施干預(yù)，但對(duì)于出血量大、有明顯占位效應(yīng)以及病情危重的患者，需將手術(shù)禁忌證去除后考慮實(shí)施外科手段干預(yù)。但目前臨床對(duì)采取何種手術(shù)治療方式尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，因此臨床將如何合理選擇手術(shù)治療方式作為研究重點(diǎn)。

去骨瓣減壓手術(shù)是臨床治療嚴(yán)重高血壓腦出血的重要手術(shù)方式之一，在減少顱內(nèi)壓水平方面效果突出，可改善患者的臨床表現(xiàn)。但其也極易引起腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腦積水、癲癇、低顱壓等并發(fā)癥，從而降低治療效果[13]。張開(kāi)鑫等[14]的研究中，其對(duì)重型高血壓腦出血患者采用早期分步控制性降壓手術(shù)治療，干預(yù)后患者GOS得分為（2.45±0.91）分，術(shù)后腦梗死發(fā)病率為9.50%。因此其認(rèn)為對(duì)重癥高血壓腦出血患者采取早期分步控制性減壓手術(shù)干預(yù)，對(duì)增強(qiáng)治療水平以及改善預(yù)后具有積極意義。本研究中，觀察組干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)ESS得分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。觀察組GOS得分為（3.65±0.63）分，高于常規(guī)組的（2.28±0.52）分（P＜0.05）。干預(yù)后1個(gè)月以及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)觀察組BI得分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。分析結(jié)果可知，在對(duì)患者實(shí)施早期分步控制性降壓手術(shù)治療時(shí)，通過(guò)使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在去除5～10 mL積血后，患者顱內(nèi)壓水平顯著下降，本次研究通過(guò)單次排出5～10 mL積血，達(dá)到早期控制性降壓目的，從而防止因快速降壓而導(dǎo)致腦部出現(xiàn)再灌注損傷和腦組織移位等情況。且在采取該種方式治療后，患者腦水腫體積得到明顯改善，表明該種治療方式可減少對(duì)腦組織的損傷，進(jìn)而降低術(shù)后腦水腫程度。通過(guò)在早期實(shí)施減壓治療，可逐漸將血腫清除，降低顱內(nèi)壓，從而避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；另外，還可促使位置移動(dòng)的腦組織逐漸回到原解剖位置，進(jìn)而防止腦血管發(fā)生急劇充血和機(jī)械性損傷，有利于保護(hù)血-腦屏障，從而提升治療效果和疾病預(yù)后，減少腦腫脹情況發(fā)生[15-16]。高血壓腦出血患者在術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，可能與手術(shù)過(guò)程中腦組織急性疝膨出骨窗或是在手術(shù)過(guò)程中對(duì)供血?jiǎng)用}造成損傷等，使得腦血管被壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)腦梗死。術(shù)后腦出血主要是因快速降顱壓所引起，若在短時(shí)間內(nèi)快速降低顱內(nèi)壓，極易導(dǎo)致腦組織顯著移位，使得腦血管出現(xiàn)機(jī)械性損傷以及腦組織再灌注損傷，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。因此，通過(guò)控制降壓速度，一方面可避免血管過(guò)度損傷，另一方面還可在開(kāi)放骨瓣前，早期合理降壓，從而減少術(shù)后腦出血以及腦梗死發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)重型高血壓腦出血患者實(shí)施早期分步控制性減壓手術(shù)干預(yù)，可改善神經(jīng)功能，提升疾病預(yù)后，進(jìn)而提高患者生活能力。